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儿童营养性疾病 一 蛋白质 能量营养不良 Protein energymalnutrition 3 蛋白质 能量营养不良 是由于蛋白质和 或 能量缺乏所致的一种营养缺乏症 主要见于 3岁婴幼儿 定义 4 临床分型 消瘦型浮肿型消瘦 浮肿型 5 消瘦型能量供应不足为主体重明显减轻皮下脂肪减少 6 浮肿型蛋白质供应不足为主表现为浮肿 7 8 病因 长期摄入不足 食物供给不足 喂养不当 不良饮食习惯和其它一些精神因素 疾病因素 消化吸收障碍 感染 慢性消耗性疾病 先天因素 9 1 体重低下 体重不增 下降 为营养不良最初症状 2 消瘦或水肿 皮下脂肪减少 消失 消失顺序 腹部 躯干 臀部 四肢 面部 腹部皮下脂肪厚度是判断营养不良程度重要指标之一 肌张力降低 凹陷性水肿 3 生长迟缓 长期营养不良致身高低于正常值 4 器官功能低下 临床表现 10 腹部 躯干皮下脂肪消失 四肢消瘦 11 12 Kwashiorkor体形外观尚丰满 可有相当量的皮下脂肪存在 13 浮肿型 凹陷性水肿 14 生长迟缓 长期营养不良 左 致身高低于正常值 右为对照正常同龄儿童 15 诊断 分型体重低下 轻 生长迟缓 矮 消瘦 瘦 diagnosis 16 分型 分度标准 体重低下 生长迟缓 消瘦 评定标准中度重度反映 体重 年龄低于同年龄 同性别参照人群值的正常变异范围 X 2SD X 3SD X 3SD 反映儿童有慢性和 或 急性营养不良 身高 年龄低于同年龄 同性别参照人群值的正常变异范围 X 2SD X 3SD X 3SD 反映过去或长期慢性营养不良 体重 身高低于同年龄 同性别参照人群值的正常变异范围 X 2SD X 3SD X 3SD 反映儿童近期 急性营养不良 分型 分度 17 轻症容易被忽略 通过生长发育监测可及时发现偏离 18 并发症complication 1 营养性贫血2 微量营养素缺乏3 感染4 自发性低血糖 19 治疗therapy 1 消除病因 查明病因 积极治疗原发病 2 调整饮食 根据营养不良程度 消化能力逐渐调整饮食轻度 消化功能及对食物的耐受力接近正常 在维持原膳食基础上 添加含蛋白质和高热能食物 中 重度 消化能力差 热能和营养物质供给应由少到多 由稀到稠 逐渐增加 不能操之过急 在原有习惯饮食基础上逐渐增加易消化 富营养的食物 20 营养不良的饮食调整热卡轻症 热量从250 330kJ kg 天 60 80kcal kg 天 开始 中 重度营养不良 最初 165 230kJ kg 天 40 55kcal kg 天 缓慢添加 其后 缓慢添加 可加至500 727kJ kg 天 120 170kcal kg 天 待体重恢复后再恢复至生理需要量蛋白质最初 1 5 2 0g kg 天 逐步增加 3 0 4 5g kg 天同时应补充维生素以及微量元素 治疗therapy 21 3 促进消化 增进食欲 消化酶 苯丙酸诺龙 胰岛素等 中药理疗也有一定效果 4 支持疗法 高营养液静脉注射 少量多次输血或血浆 5 治疗并发症 纠正贫血 补充多种维生素 控制感染 治疗therapy 22 4岁病儿 1 治疗前体重8 2kg 2 显示臀肌萎缩 3 治疗1 月后 体重11 5kg 图1图2图3 23 营养不良性水肿男 9岁 1 显示水肿的面部 2 治疗半月后的面部 图1图2 24 预防prevention 1 孕期保健 2 合理喂养 整个婴儿期主食均应为乳制品 3 防治各种疾病及先天畸形 4 推广应用生长发育监测图 纵向生长监测及早发现 25 维生素D缺乏性佝偻病 RicketsofVitaminDDeficiency 定义 维生素D缺乏性佝偻病 是由于儿童体内维生素D不足致使钙 磷代谢失常的一种慢性营养性疾病 以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化 造成骨骼病变为特征 27 一 维生素D来源 转化 生理功能 1 来源 内源性 皮肤7 脱氢胆固醇紫外线VitD3这是人类VitD的主要来源 外源性 动物性食物 肝 蛋 乳 VitD3从植物性食物 植物油 VitD2 28 VitD3 VitD2均无活性 须在肝肾中羟化后才具有生物活性 VitD3 VitD225 羟化酶系统25 OH VitD31 羟化酶1 25 OH 2VitD3肝肾 2 转化 一 维生素D来源 转化 生理功能 29 1 日照不足 由于户外活动少 或空气污染 雨雾过多 日照不足 使机体自身合成的VitD3减少 2 摄入不足 天然食物如人奶 牛奶含VitD均少 若不常晒太阳 又不补充VitD 则易患此病 二 病因 30 3 生长过快 婴儿生长发育过快 VitD及钙需要量较多 4 疾病影响 胃肠及肝胆慢性疾病 慢性腹泻 先天性胆道闭锁等 影响VitD及钙磷吸收 肝肾疾病妨碍VitD羟化 5 药物影响6 钙入量不足 二 病因 31 三 临床表现 1 神经精神症状 夜间啼哭 睡眠不安 多汗 枕秃等 儿童枕秃 32 33 三 临床表现 2 骨骼表现 往往在生长快的部位最明显 故不同年龄有不同表现 头部 颅骨软化 乒乓头 多见于3 6月小婴儿 方颅 多见于8 9月以后小儿 囟门迟闭 1岁半时 囟门仍未闭合 有的到2 3岁才闭合 出牙延迟 1岁出牙 3岁才出齐 34 儿童方颅 三 临床表现 35 36 臀形颅 三 临床表现 37 胸部 肋骨串珠 多见于6个月后小儿 郝氏沟 肋膈沟 鸡胸 漏斗胸 三 临床表现 38 肋骨串珠 三 临床表现 39 40 肋膈沟 又叫郝氏 Harrison 沟 因肋骨软化不能耐受膈肌牵拉致膈肌附着部分的胸廓发生内陷 三 临床表现 41 鸡胸 胸骨及相邻软骨向前突出 42 漏斗胸 胸骨剑突部向内凹陷形成 三 临床表现 43 脊柱 后凸 侧弯 前凸 骨盆 重者形成扁平骨盆 女孩子成年后易发生难产 四肢 手 脚镯 多见于6个月以上小儿 O型腿 多见于1岁以上小儿 两膝关节距离小于3cm为轻度 大于3cm为重度 X型腿 1岁以上小儿 两踝关节距离小于3cm为轻度 大于3cm为重度 三 临床表现 44 脊柱侧弯 三 临床表现 45 脊柱后凸 三 临床表现 46 手镯 47 O 型腿 48 X 型腿 三 临床表现 49 3 肌肉韧带松弛 肌张力低 韧带松弛 表现为运动机能发育落后 肝脾肿大 蛙腹 脐疝 4 其它 神情呆滞 反应迟钝 免疫功能也低下 三 临床表现 50 蛙腹 三 临床表现 51 5 骨X线改变 长骨端临时钙化带消失 呈毛刷状 杯口样改变 骺软骨带明显增宽 2mm 骨干骨质稀疏 骨皮质变薄 可有弯曲 三 临床表现 52 3月龄小儿治疗前 治疗28天后 治疗41天后 53 6 生化改变 血钙 磷下降 钙磷乘积下降 碱性磷酸酶升高 1 25 OH D 早期即明显降低 是可靠的诊断指标 正常值 10 80 g ml 8 g ml可诊断 54 二 诊断 根据病史 症状 体征 X线骨骼改变和血生化检查结果可诊断 分四期 55 1 增加户外活动 多晒太阳 2 补充VitD 足月儿生后2周开始补充生理需要量VitD 400U d 早产儿生后1周开始补充VitD 800U d 母乳喂养儿因母乳中VitD含量少 应注意补充 3 多吃富含VD和钙的食物 如蛋黄 肝类 鱼类 奶类 豆类 虾皮等 4 防治各种疾病 四 预防 56 三 治疗 1 VitD治疗 口服法 初期1000 2000IU 日 激期3000 6000IU 日 恢复期同初期 突击疗法 口服或肌注VitD10 30万IU 只用1次 治疗1月后复查血生化及腕骨X线片 如痊愈 改预防量 如进入恢复期 按恢复期治疗1月后复查 2 补充钙 治疗期间同时服用钙剂 每日至少元素钙200mg 肌注VitD前宜先服钙剂3日 3 整形治疗 严重骨骼畸形者 在后遗症期进行手术矫形 57 术前 术后 58 59 维生素D缺乏性手足搐搦症 一 临床表现 症状 显性征 无热惊厥 多见于婴儿 无发热 手足搐搦 多见于幼儿 儿童 发作时 神志清楚 腕部屈曲 手指伸直 拇指内收 足部踝关节伸直 足趾强直 跖部略弯 呈弓状 喉痉挛 多见于2岁以下的婴幼儿 发作时呼吸困难 吸气延长 伴吸气性喉鸣 严重时可窒息死亡 三种症状中以无热惊厥最常见 喉痉挛最危险 61 在不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征 面神经征 Chvostek 叩击颧弓与口角之间的面部 引起口角和眼睑抽动为阳性 正常新生儿可出现此征 无临床意义 腓反射 Lust 叩击腓骨小头处的腓神经 引起足向外则收缩为阳性 人工手痉挛征 Trousseau 测血压后使血压表的压力维持收缩压与舒张压之间 5分钟内出现手痉挛为阳性 一 临床表现 体征 隐性征 62 二 诊断 1 突发的无热惊厥 屡发屡停 发作后神志清楚 神经系统无异常体征 仅有神经兴奋性增高征 2 多有维生素D缺乏的病史 症状 体征 3 尿钙阴性 血钙低 2 1mmol L为低钙血症 1 88mmol L可致惊厥或手足搐搦 4 注射钙剂做诊断性治疗 63 三 治疗原则 先止痉 后给钙 然后再给维生素D 1 急救处理 迅速镇静止痉 予以安定 鲁米那等止痉 喉痉挛者 将舌拉出 给氧 人工呼吸 必要时行气管插管 2 钙剂治疗 10 葡萄糖酸钙5 10ml稀释后静脉缓注 3 VitD治疗 用钙剂后即可补充VitD3 64 营养性缺铁性贫血 先天储铁不足铁摄入量不足生长发育快铁吸收障碍铁丢失过多 病因 66 临床表现 一般表现皮肤 粘膜 精神状态 生长发育造血器官表现髓外造血 肝脾肿大其他系统表现消化系统 食欲减退 异食癖 口腔炎等神经系统 烦躁 注意力不集中 记忆减退循环系统 心率快 心脏扩大 心衰其他 免疫低下 感染等 67 贫血的定义和介定新生儿 145g L 1 4个月 90g L 4 6个月 100g L 6个月 6岁 110g L 6岁 14岁 120g L 贫血的分度轻度 90g L 中度 60g L 重度 30g L 极重度 30g L 新生儿 轻度 120g L 中度 90g L 重度 60g L 极重度 60g L 68 实验室检查 血象 小细胞低色素 缺铁性贫血红细胞形态与正常红细胞比较 69 鉴别诊断 巨幼红细胞性贫血 VitB12或叶酸缺乏红细胞形态 大细胞正色素 70 治疗 铁剂治疗口服铁剂 选二价铁盐 4 6mg kg d 分3次口服两餐之间服 加维生素C利于吸收不可与牛奶 茶 咖啡同服Hb正常后续服2月以补足铁的贮存 注射铁剂 副反应多病因治疗输血治疗 71 预防 母乳喂养 强化铁剂的配方奶粉和辅助食品 膳食的合理搭配 富含铁的食物如动物肝脏 瘦肉 鱼等 早产儿 低体重儿应及早 生后3月 予铁剂预防 72 维生素A缺乏病 病因 摄入不足吸收不良消耗过多蛋白质和锌缺乏维生素A原转换障碍 74 临床表现 眼部表现眼部症状出现较早而显著 畏光 对暗适应能力降低 继之结膜 角膜干燥 最后角膜软化 甚至穿孔 毕脱氏斑 75 76 角膜干燥症 77 临床表现 皮肤表现全身上皮组织显现角质变性 皮肤干燥 角化增生 脱屑 此外 尚有指甲多纹 失去光泽 易折裂 毛发干脆易脱落等 其它表现免疫功能下降 易发生感染性疾病 有的患儿可有呕吐 婴幼儿时期可见体格发育迟缓 贫血等 78 皮肤角化过度 79 治疗 1 去除发病因素 给予丰富的饮食 保持饮食多样性 2 维生素A制剂治疗 并酌情补充其它维生素 VitA补充法 轻症每日口服VitA3000 g 10000IU 重症有角膜软化者每日予VitA15000 25000 g 50000 83000IU 吸收障碍者可肌注VitA油剂或水剂 3 眼局部治疗 可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝油交替滴眼 80 预防 维生素A补充 1500 2000IU d或每次100000 200000IU 每年2次 间隔6月 注 防过量及中毒 膳食补充 婴儿时期应尽量选择维生素A强化的乳方 较大的儿童要注意膳食的营养平衡 经常食用含维生素A的动物性食物和深色蔬菜 81 锌缺乏病 病因 主要是由于饮食结构不合理 营养不均衡 锌的摄入不足所致 临床表现 厌食 消化功能减退 异食癖 生长发育落后 智能发育延迟 如果在青春期锌缺乏 还可能导致性成熟发生障碍 免疫功能降低 治疗 针对病因 治疗原发病 饮食治疗 鼓励多进食富含锌的动物性食物如瘦肉 猪肝 鱼类 蛋等 补充锌剂 如葡萄糖酸锌 硫酸锌 甘草锌等 82 83 坏血病 病因 缺乏VitC临床表现 出血 牙龈肿胀与出血 皮肤出现瘀点与瘀斑 长骨骨膜下出血 尤其是股骨下端 关节出血可形成血肿 鼻衄 便血 月经过多 其它 低热 影响骨骼正常钙化 出现伤口愈合不良 抵抗力低下 肿瘤扩散等 预防 新生儿生后2 4周应补充VitC饮食 84 85 脚气病 病因 缺乏维生素B1临床表现 以消化系统 神经系统和心血管系统的症状为主 食欲不振 烦躁 全身无力 下肢沉重 四肢末端感觉麻木 甚至嗜睡 昏迷 抽筋 严重者出现心功能不全的症状 下肢浮肿 心悸气短 预防 VitB1广泛存在于谷类 肉类 豆类 牛奶中含量很少 86 87 核黄素缺乏病 病因 VitB2缺乏临床表现 1 唇舌表现 口角炎 唇炎 舌炎2 结膜炎 眼痛 怕光3 脂溢性皮炎预防 每日应有摄入 富含核黄素食物有肝 蛋 猪肉及牛乳等 88 89 上述营养缺乏症的治疗原则 1 一般治疗注意营养 及时添加辅食 加强护理 2 病因对引起维生素缺乏的原发病给予治疗 3 相应维生素的补充 90 小结 91 1双胞胎生后易发生贫血的最主要原因是 A先天储铁不足B产时失血过多C补铁不足D铁吸收障碍2佝偻病是由于缺乏以下哪种营养素所致 A铁B钙CVitDDVitA3小儿每日VitD生理需要量为A200国际单位B400国际单位C600国际单位D800国际单位4新生儿儿宜从生后何时开始补充VitDA3天B1周C2周D1月5坏血病是由于哪种原因所致A细菌感染B病毒感染C缺乏VitCD缺乏元素锌6脚气病是由于哪种原因所致A细菌感染B霉菌感染C缺乏VitB1D缺乏VitB2 92 7以蛋白质摄入不足的营养不良主要表现为 A消瘦B水肿C皮下脂肪减少D体重下降8中度体重低下是指患儿体重 年龄A X SDB X 2SDC X 3SDD X 2SD 3SD9重度营养不良治疗中最初给予热卡为A40 55kcal kg 天B60 80kcal kg 天C100 120kcal kg 天D120 170kcal kg10巨幼红细胞性贫血应补充的营养素以下哪组为最佳A铁和锌B锌和钙CVitB12和铁DVitB12和叶酸11中度贫血诊断中血色素应为多少A3060g lB6090g lC70100g lD90110g l12结膜毕脱氏斑出现于哪