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糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用 1 糖皮质激素概念 糖皮质激素 glucocorticoid 是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素 主要为皮质醇 cortisol 具有调节糖 脂肪 和蛋白质的生物合成和代谢的作用 还具有抑制免疫应答 抗炎 抗毒 抗休克作用 称其为 糖皮质激素 是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识 2 糖皮质激素药理作用 抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克 3 糖皮质激素的分类 短效 氢化可的松 可的松 中效 强的松 强的松龙 甲基强的松龙 长效 地塞米松 倍他米松等药 4 糖皮质激素剂量换算 可的松25 氢化可的松20 强的松5 强的松龙5 甲强龙4 倍他米松0 8 地塞米松0 75 氯地米松0 5 5 呼吸疾病激素的用药方法 吸入法 局部浓度高 起效快 全身副作用少 口服法 应选用短效 对水盐代谢影响小的药物 便于调节炎症与免疫过程 静脉滴注法 能获得快速 确切的疗效 多用于重症病人的短期治疗 6 吸入激素 ICS 的剂型 气雾剂 pMDI 丙酸倍氯米松气雾剂 布地奈德气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂 DPI 布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 环索奈德 Ciclesonide 吸入剂 New 溶液 布地奈德雾化混悬液 呼吸疾病雾化吸入激素方法 药物被直接送到呼吸道 局部药物浓度高 起效快 可同时吸入多种药物 常用激素与 2激动剂合用 无需患者主动吸气配合 特别适用于婴幼儿 年老体弱或急性加重的患者 普米克 令舒 布地奈德雾化混悬液Pulmicort Respules 成人 1mg 次 2次 日儿童 0 5mg 次 2次 日 不良反应 可导致咳嗽 声嘶及咽部刺激感 可能口腔咽喉部霉菌感染 有报道长期高剂量吸入有可能抑制4 10岁患儿生长发育 注意事项 要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量 教育患者如何正确使用吸入装置 呼吸疾病吸入激素注意事项 呼吸疾病激素治疗的临床应用 支气管哮喘特发性间质性肺炎 IIP 肉芽肿性疾病 结节病等 理化因素所致肺疾病 外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 COPD 肺嗜酸细胞增多症 ABPA等 肺血管炎 Wegener肉芽肿等 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎 PCP 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 10 糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病 干扰花生四烯酸代谢 减少白三烯和前列腺素的合成 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 抑制细胞因子的合成 减少微血管渗漏 增加细胞膜上 2受体的合成 正常人 哮喘 11 哮喘的激素治疗 吸入给药 适应症 吸入激素 ICS 是预防哮喘发作的首选推荐用药 常用剂型 布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 常用剂量 根据哮喘病情控制分级调整剂量 一般布地奈德50 1000 g d 丙酸氟替卡松250 500 g d能较好的控制哮喘 妊娠期哮喘 首选吸入布地奈德 FDA 级 12 哮喘的激素治疗 口服给药 适应症 中 重度哮喘急性发作 重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效 常用激素 泼尼松 泼尼松龙 甲强龙 推荐剂量 泼尼松0 5 1mg kg d或泼尼松龙40 50mg 天 用药5 10天 症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量 改吸入激素 起效时间 至少4小时起效 口服激素与静脉给药疗效相当 安全性更高 价格便宜 有学者推荐口服激素代替静脉给药 维持剂量 泼尼松 10mg d 13 哮喘的激素治疗 静脉给药 适应症 严重急性哮喘发作 危重哮喘 治疗原则 尽早静脉给予激素 并给予氧疗 速效 2受体激动剂 氨茶碱 必要时机械通气等 常用激素剂量及方法 甲强龙 40mg 次 静滴 开始48小时内每8小时1次 80 160mg d 2天 有效后激素减量50 3天 改口服甲强龙8mgbid 5天 总疗程约7 14天 过渡到吸入激素剂型 氢化可的松琥珀酸钠 100 200mg 次 静滴 开始24小时内每8小时1次 400 600mg d 有效后减量 总疗程7 14天 逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型 地塞米松磷酸钠注射液 抑制HAP轴 尽量避免使用或短期使用 14 病例分享 患者 男 38岁 因反复咳嗽 喘息 气短3年 加重2小时收入院 于2005年在本院诊断为 支气管哮喘 对尘螨及花粉等过敏 入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难 自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转 逐急诊科就诊 给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解 由急诊科转入我科 入院查体 精神烦燥 多汗 呼吸频率28次 分 脉搏120次 分 三凹征 两肺弥漫哮鸣音 肺功能检查 FEV1 56 PEF52 血气分析 pH7 43 PaO260mmHg PaCO244mmHg SaO291 胸片及心电图正常 15 问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作 根据目前情况 应首选以下哪种药物 1 氢化可的松注射液静脉注射2 中剂量ICS 长效 2受体激动剂 孟鲁斯特钠3 甲强龙 氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4 醋酸地塞米松注射液静脉注射 16 问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作 根据目前情况 应首选以下哪种药物 1 氢化可的松注射液静脉注射 含50 乙醇易发生溶血 酒精过敏及中毒 用前需稀释 2 中剂量吸入激素 长效 2受体激动剂 孟鲁斯特钠 慢性持续期哮喘 3 甲强龙 氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4 醋酸地塞米松注射液静脉注射 抑制HAP轴 尽量避免使用或短期使用 17 特发性间质性肺炎激素治疗 适应症 NSIP DIP及COP IPF急性加重期 UIP IPF激素疗效较差 NSIP DIP COP UIP IPF 泼尼松0 5mg kg d 或等效剂量泼尼松龙 甲强龙 口服4周 泼尼松0 25mg kg d 8周 减量至泼尼松0 125mg kg d 疗程6 12月 维持剂量 泼尼松10 15mg d UIP IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂 IPF急性加重期 可试用甲强龙500 1000mg d冲击治疗 3天后逐渐减量 4 8周减至维持量 亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂 治疗时机 在炎性渗出早期疗效佳 已达纤维化晚期则激素治疗效果差 18 肉芽肿疾病 结节病激素治疗 适应症 危及视力的眼部病变 心脏受累或中枢神经系统受累 进行性器官功能障碍 肺功能等 恶性高钙血症 症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病 方法 初始泼尼松30 40mg d 或等效剂量泼尼松龙 甲强龙 重者 泼尼松40 60mg d或lmg kg d 治疗1 3个月后评估 如有效则缓慢减量至泼尼松5 10mg d 疗程 一般应维持至少1年 19 放射性肺炎激素治疗 治疗首选激素 急性期 泼尼松40 60mg d口服或1mg kg d 症状改善后逐渐减量泼尼松l0 15mg d 总疗程3 6周 重症 甲强龙40 80mg d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲强龙或泼尼松 激素对放射性肺纤维化 慢性放射性肺损伤 效果差 20 外源性过敏性肺泡炎激素治疗 适应症 对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者 治疗首先脱离或避免抗原接触 急性型 泼尼松30 60mg d或甲强龙24 48mg d 1 2周后或病情改善后逐渐减量 总疗程4 6周 亚急性型 泼尼松30 60mg d 2周后逐步减量 3个月后泼尼松减为15 30mg d 缓慢减量至最低剂量 隔日1次 疗程6个月 慢性型 治疗同亚急性型 但疗效较差 21 慢性阻塞性肺疾病 COPD 激素治疗 适应症 1 FEV1 50 并有临床症状及反复加重的重度 极重度COPD 2 COPD急性加重期 AECOPD 病情严重需住院者 激素治疗方法 1 FEV1 50 的重度 极重度COPD TORCH试验提示 沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率 减少急性发作 但应注意有增加肺炎可能性 尚需进一步研究 2 AECOPD病情严重需住院患者 泼尼松0 5mg kg d 口服 逐渐减量停药 疗程7 10天 甲强龙40mg d 静滴 1次 日 3 5天后改为口服 疗程7 10天 布地奈德雾化混悬液 短效 2 激动剂雾化吸入治疗 变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗 急性期 泼尼松0 5mg kg 或等效剂量甲强龙 1次 日 连服2周或监测肺部阴影改善后减量 泼尼松0 5mg kg 1次 隔日 逐渐减量 疗程因人而异 一般疗程约6周 8周 慢性期 同急性期 但使用激素最小维持量时间长 同时抗曲霉菌药物 伊曲康唑 23 肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗 首选环磷酰胺 2mg kg d 缓解后逐渐减量 病情重者3 5mg kg d 3d后减至2mg kg d 激素辅助治疗 1 诱导期 泼尼松lmg kg d 4 6周 病情缓解后减量并以小剂量维持治疗 需要6 12月 病情重者甲强龙1g 3d 改泼尼松lmg kg d 根据病情逐渐减量至维持剂量 2 维持期 泼尼松5 10mg d 疗程1 2年 24 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 原则 1 需在抗结核治疗前提下使用激素 2 在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用 3 胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液 4 大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松 适应症 1 粟粒型肺结核 中毒症状 呼吸困难 重症急性及亚急性 2 多发性结核性浆膜炎 胸膜炎合并心包炎等 患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液 3 结核性脑膜炎 剂量 根据临床情况决定 存在个体差异 一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程 总疗程约6 8周 25 肺孢子菌肺炎 PCP 激素治疗 适应症 HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗 中重度PCP患者血氧分压 7OmmHg或BALF中性粒细胞 10 首选治疗 甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 TMP SMZ 剂量 TMP160mg SMZ800mg 2片 1次 8h 疗程 2 3周 辅助治疗 泼尼松 40mg 1次 12h 5天 泼尼松40mg 1次 d 5天 泼尼松2Omg 1次 d 11天 或甲强龙静滴 剂量为口服量的75 棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效 26 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 激素治疗 适应症 感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS 过敏原因导致的ARDS 指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS B级 ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS 患病7 24d 的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性 缩短患者的休克持续时间和机械通气时间 但ARDS发病 14天应用激素会增加病死率 早期使用激素无明显疗效 大剂量激素可能增加ARDS感染机率 27 呼吸疾病激素使用原则 紧急治疗 3Ls原则 不要太晚 Late 不要太低 Low 不要太长 Long 多静脉用药 短期治疗 选择起效快 抗炎性强 排泄较快的激素 如氢化可的松琥珀酸钠 甲强龙 治疗时间一般 10天 无激素依赖者可很快停药 长期治疗 选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素 泼尼松 泼尼松龙 甲强龙等 采用1次 早或隔天疗法 最佳 最小维持剂量 药物选择 选择肺泡上皮衬液中的分布容积大 浓度高及滞留时间长 如甲强龙 肺沉积率高的激素 如布地奈德吸入剂 选择抗炎性强 水钠潴留小的激素 注意药物配