无锡人民医院内科病例分析题.doc

南京医科大学附属无锡市人民医院七年制内科学统考试题（病例分析）第一题病历摘要女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障，视网膜有新生血管.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L， WBC6.5109/L， N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则答案：一、诊断及其诊断依据（5分）(一)诊断1.2型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期(2级，中危组)(二)诊断依据1.2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L.糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I 期(2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断(1分)1.糖尿病1 型2.肾性高血压3.肾病综合征三、进一步检查(2.5分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B 超和超声心动图四、治疗原则(1.5分)1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食第二题男性，30岁， 患者近3年出现反复上腹痛，饥饿时明显，进食后缓解。平时未就诊，未服药。1天前出现恶心、呕吐，呕咖啡色液体100ml，解柏油样大便二次，量共约400-500g。既往体健。PE：T 375P128次/分R 24次/分Bp 90/50mmHg，神清，精神差，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。四肢肌力5级。实验室检查：血常规：WBC 9010 9/L，N 70% ，Hb 70g/L，PLT 25210 9/L。1、 初步诊断考虑什么？2、 诊断依据有哪些？3、 哪项检查有确诊意义？4、 主要与哪些疾病鉴别？答案：1、 初步诊断为：十二指肠球部溃疡并出血 （2分）2、 诊断依据：青年男性，既往体健，反复上腹痛3年，饥饿时明显，进食后好转，近1天出现呕血、解柏油样大便。PE：BP90/50mmhg，P128次/分，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，血常规：Hb 70g/l。 （3分）3、 胃镜检查可确诊 （2分）4、 鉴别：1、胃癌 2、促胃泌素瘤 3、食管胃底静脉曲张破裂出血 4、贲门粘膜撕裂 5、急性胃黏膜病变等 （3分，答对一项得一分）第三题 女性，28岁。患者于10h前晚餐进食过多脂肪食物，约1h后突感左上腹部疼痛不适，并逐步加剧，向左肩部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐出食物及胆汁胃液等。既往体健。查体：T 37.8C，P 102次/分，R 25次/分，BP 116/68mmhg，急性病容，痛苦表情，皮肤、巩膜无黄染，两肺呼吸音清晰，心界不大，心率102次/分，节律齐，未闻及杂音，腹平，软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音1-2次/分。实验室检查：血常规 ：WBC 12.010 9/L，N 85% ，Hb 105 g/L，PLT 28010 9/L。血清淀粉酶 1200 u/l。腹部CT：胰腺尾部稍肿大，少许渗出。1、 初步诊断是什么？2、 诊断依据是什么？3、 治疗是什么？答案1、 初步诊断：急性胰腺炎 （2分）2、 诊断依据：青年女性，急性起病，进食过多脂肪食物后出现上腹痛，伴恶心、呕吐，查体：上腹压痛，无反跳痛。血常规 ：WBC 12.010 9/L，N 85% 。血清淀粉酶 1200 u/l。腹部CT提示胰腺尾部有肿大、渗出。（3分）3、 治疗：1，监护 2，支持治疗 3，胰腺休息 4，止痛治疗 5，酌情应用抗生素。（5分） 第四题 病例：患者王，女性，66岁。因“多关节肿痛二年，加重三月”来诊。患者最早出现双侧手指关节肿胀、疼痛，伴有双手握拳受限和晨僵，多需要持续2小时晨僵方可缓解。现已有左侧颞颌关节、双侧手指近指关节、双侧掌指关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节等多处关节肿胀、压痛、活动受限。辅助检查：ESR 100mm/H、CRP 2.74mg/L、RF 129U/ml（+）、ACCP 721.6U/ml（+）。双手X片：诸骨骨质密度减低，部分指间关节及双腕关节间隙狭窄，见虫蚀状骨质缺损改变。问题1、该患者的诊断？ 2、诊断依据是什么？3、治疗的步骤（例举1-2种代表药物）标准答案：1、诊断：类风湿关节炎 （1分）2、诊断依据： （共6分，项未写“至少6周”或“6周”者扣0.5分）持续性晨僵（至少6周） （1分）多关节炎（至少6周） （1分）手关节炎（至少6周） （1分）对称性关节炎（至少6周） （1分）RF阳性 （1分）X线改变 （1分）3、治疗药物：（共3分，第条未答出不扣分，答出加1分）非甾体类消炎药（NSAID）：代表药物：布洛芬、美洛昔康、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔、洛索洛芬钠等。（1分）糖皮质激素：泼尼松 / 强的松、甲泼尼龙 / 甲强龙、地塞米松等。（1分）改善病程药（DMARD）：甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺胺吡啶（SASP）、雷公藤等。（1分）生物制剂：抗TNF-制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗）、抗IL-6R制剂（托珠单抗）、抗CD-20制剂（利妥昔单抗）等。（1分）第五题病例分析：一病史特点，1. 患者女，45岁。已婚，纺织女工。既往体健。2. 因“反复瘀点瘀斑半月余”入院。患者三周前受凉后咽痛不适，伴流涕，无发热，无咳嗽无咳痰，无腹痛，无腹泻，无尿频尿急尿痛不适，休息后上症好转。近半月来反复瘀点瘀斑，偶刷牙后牙龈出血，无鼻衄。无反复口腔溃疡，无关节肿痛，无皮疹，无骨痛不适。3. 体检：T37.2，P72次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清，呼吸平，营养良好，发育正常，体检合作。全身皮肤散在出血瘀点，瘀斑，尤其以两下肢皮肤为甚，见密集针尖状出血点。浅表未及肿大淋巴结，无黄疸，球结膜无出血，齿龈见少量渗血，颈软，无抵抗。胸骨无压痛，肺部呼吸音请清，未及干湿罗音，HR72次/分，节律齐，无杂音。腹部软，肝脾未及肿大，无压痛，无反跳痛。生理反射正常，病理反射未引出。4. 辅助检查：血常规：WBC:4.5*109/l,PLT5*109/L,HGB108 g/l；RBC4.0*1012/L； 尿常规：正常； 大便常规+隐血：阴性； 肝肾功能：正常； 凝血组合：正常；出血时间延长，血块退缩不良；束臂试验：阳性。 骨髓细胞检查：骨髓巨核细胞数目增多或正常；体积增大，呈单核，胞浆量少，缺少颗粒，呈成熟障碍。红系及粒系正常。问题一.结合上述病史特点，请问该患者考虑诊断是什么，并列出英文缩写？ （1.5分） 二.请列出该疾病的诊断依据。(2.5分)三.补充进一步需要进行的实验室检查。（1分） 四.描述该疾病的发病机制及分型。（3分） 五.请简述该疾病的治疗原则。（2.5分）答案：一.结合上述病史特点，该患者考虑诊断：特发性血小板减少性紫癜。（1分）ITP（0.5分）二.诊断依据：1.病史：受凉后急性起病表现为皮肤瘀点瘀斑伴刷牙后牙龈出血；（0.5分）2.体检：全身皮肤散在出血瘀点，瘀斑，尤其以两下肢皮肤为甚，见密集针尖状出血点。齿龈见少量渗血，脾未及肿大，（1分）3.辅助检查：血常规：血小板低（0.5分）骨髓：骨髓巨核细胞呈成熟障碍。（0.5分）三. 补充进一步需要进行的必要实验室检查。（1分）1.血小板抗体（0.5分）2.免疫性疾病筛查：抗核抗体、ENA多肽谱、抗心磷脂抗体、肝炎指标、HIV等（答对其一即0.5）四.发病机制及分型（2.5分）：是临床上常见的一种血小板减少性疾病。主要由于抗自身血小板抗体与血小板结合（1分），引起血小板破坏增加（1分）。分为急性型和慢性型（0.5分）。五.治疗原则（2.5分）1.根据患者的年龄、