医源性胆管损伤的诊治体会.doc

医源性胆管损伤的诊治体会 （附7例报道）四川省大邑县中医医院普外科 毛天巍 邓家强 李学超摘要： 目的 探讨医源性胆道损伤的诊断、手术时机和手术方式的选择。方法 对7例医源性胆道损伤进行分析总结。 行了胆管修补、T 管引流术 3 例，Roux-en-Y 胆肠吻合术4 例。结果1例因梗阻性胆管炎并发肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。余术后恢复良好。结论 早发现及正确处理对提高疗效和预防术后胆管狭窄起着决定性的作用。术中发现胆管损伤立即行端端吻合加T管引流；术后数天发现或多次胆道修补术失败者，则宜行规范的Roux-en-Y 胆肠吻合术。 关键词：胆道损伤；医源性；胆囊切除术；胆肠吻合术随着胆囊切除术的普遍开展，医源性肝外胆管损伤的发生率有明显的上升趋势。我院 2007 年 12 月至2009 年 12 月经治胆囊切除术中发生医源性胆管损伤 7例，现将临床诊治体会报告如下： 1 资料和方法 1.1 一般资料 ：本组 7 例，男5 例，女2例。年龄20-70 岁。急性胆囊炎合并胆囊结石4 例，慢性萎缩囊炎3 例。 1.2 胆管损伤类型：右肝管损伤 2 例，肝总管损伤2 例，胆总管3 例，其中胆总管部分损伤1例，胆总管横断1 例。 1.3 胆管损伤后发现时间：术中发现 5 例，术后3天 发现2 例。 1.4 处理方法：术中发现均立刻手术处理，行对端吻合成功，另1例一个月后行Roux-en-Y 胆肠吻合术，1例3 周后行Roux-en-Y 胆肠吻合术。2 结果 术后随诊1年，1例1年后胆管狭窄，再次行胆肠 Roux-en-Y 吻合治愈；1 例因梗阻性胆管炎并发肝功能衰竭多器官功能衰竭死亡。 等待期内处理：1）维生素 K 肌注；保肝治疗；2）如有胆道感染可给予抗生素治疗，若控制不佳，应行外引流术。本组2例在证实肝外胆管扩张后，分别于20天探查，均顺利完成手术。反复发作胆管炎 胆囊切除后或胆管损伤处理后，反复发生的胆道感染，常表现为右上腹或上腹部疼痛不适，寒战.发热，甚至出现黄疸。用抗生素等治疗可使症状缓解或完全消失，但上述症状可反复发生。这种情况多为胆管狭窄造成，本组病例大部分为这种类型。我们多在病情稳定 情况下，采用胆肠Roux-en-Y 吻合术，把肝门部胆管尽量扩成形，在屈式韧带下 15cm 切断空肠，行端侧吻合，失去功能肠管约 5060cm，保证无张力与胆管行端侧吻合。这种手术比较定型，手术操作较易掌握，疗效较好。 3 讨论 3.1 医源性胆管损伤通常是指开腹手术时发生的肝外胆管损伤。国内报道，传统胆囊切除术医源性胆道损伤的发生率为 0.7%。本文讨论开腹胆囊切除术所致的医源性胆道损伤。在上腹部手术中，粗心大意是造成胆道损伤的第一环节。 Landibous1认为 2/3 的胆道损伤的另一个重要原因。胆囊管变异，有胆囊管与肝总管并行开口于胆总管的下端、胆囊管汇入右肝管的位置较低及胆囊管过短等。 3. 2 胆管损伤的诊断方法：胆囊切除术后，冲洗手术野，用 干净的纱布按压并放置在肝门部 35min，注意纱布上有无胆汁污染；将切除的胆囊剖开，检查 Hartmann 袋囊里有无第二个管口，如有两个管口意味着胆总管被横断；术中确无把握是否损伤胆管，可行胆管造影，以及时发现胆管损伤；术后腹腔引流管如有过量胆汁流出，说明有胆管的损伤，如无腹腔引流管，患者出现腹痛、腹胀，腹穿抽出胆汁，亦可确诊；术后患者黄疸，经B 超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断，有诊断意义。同时如发现腹腔内有积液，应在超声引导下进行穿刺，如抽查胆汁，胆漏的诊断成立。磁共振胆道成像（MRCP）检查和ERCP(逆行胰胆管造影)可以清楚的显示胆管损伤的部位和范围，有较高的准确性。 3.3 胆管损伤的处理 3.3.1 术中损伤 术中及时发现的胆管损伤，应一次性修复。手术方法有胆管整形修复术和胆肠吻合术。胆管小的裂口，可用56 个“0”无损伤滑线修补，同时做胆总管T 管引流。胆管横断损伤时如胆管直径大于 5mm，周围无明显粘连，可用 6 个“0”可吸收线行对端吻合，要求吻合口无张力，术后 T 管支架引流 69 个月。若能满足这些条件，术后恢复较为满意。若不能行对端吻合，应选择胆管空肠 Roux-en-Y 吻合，但在吻合时必须把胆管向上纵行切开以扩 大胆管口径，要求吻合口直径在 2cm 以上，术后支撑引流9 个月，确保在支架上纤维化形成，以防止术后吻合口狭窄。我们的经验如损伤后手术时间长或病人情况不好，可在近端胆管放置引流管，以后再作处理。 3.3 2 术后发现损伤 胆囊切除术后胆瘘 胆囊切除术后引流 口大量漏胆汁、胆汁性腹膜炎或胆汁湖，多为胆管被切断。术后一旦确诊胆汁性腹膜炎，要及早剖腹检查，如局部炎症水肿 明显，勉强修补或吻合则多再次发生胆汁渗漏或造成更为严重 的损伤，应保持肝下、胆管周围及腹腔引流通畅，维持水、电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症，3个月后局部炎症水肿消退，再行胆管修补术。 总之要减少胆管损伤的发生，关键在于预防。熟悉解剖变异，对胆囊切除术的危险性要有充分的认识，严格规范操作。早发现损伤并采取正确的手术方式，以取得良好的治疗效果。参考文献：1 刘会春. 医源性胆管损伤的诊疗进展 J . 蚌埠医学院学报 , 2003, J . 肝胆外科杂志, 2008, 16 ( 1) : 54 - 55. 2 胡雪峰. LC 胆管损伤 8 例报告 J . 肝胆胰外科杂志, 2009, 21 ( 1) : 75 - 76. 3 陆立,谭振刚,栾晓丹,等. 胆道再次手术 100 例原因分析 J . 临床军医杂志, 2009, 37 ( 1) : 44 - 46. 4 唐毕锋,聂明明,马立业 ,等