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神经外科水钠代谢 人体内的水 人体内的水是以体液的形式存在的 中医称为 津液 保一份津液 有一份生机 水的功能 溶剂 渗透和运输 参与一切代谢活动 调节体温 排泄废物 体液要有一定的量 一定的分布 一定的浓度 各器官相互调节 相互作用以保持体液的动态平衡 一旦平衡失调 影响机体物质代谢和细胞活动 中医称为 伤津 水电平衡在外科的重要性 外科急重症都可导致严重的内环境紊乱任何一种平衡失调都可导致死亡内环境稳定是手术成功的基本保证忽视内环境的稳定会导致治疗失败识别和纠正平衡失调是首要任务之一 病历一case1 患者女性42岁急性肠梗阻一天 大量呕吐 感口渴 乏力 烦躁不安 四肢厥冷 血压60 40mmHg 8 5 5 3kPa 血球比积52 二氧化碳结合力23mmol L 血钠140mmol L Diagnosis AisotonicdehydrationBhypotonicdehydrationChypertonicdehydrationDalkalosisEacidosis 诊断 等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水酸中毒碱中毒 首先要采取的治疗措施 A静脉升压药B给氧C快速给高渗糖水D纠正酸碱平衡E快速输入胶 晶体液 估计体液丧失量达体重的 A2 B2 5 C3 D4 E6 或 6 Relationshipofacuteweightlosstodegreeofdehydration Weightlossexpressedas DegreeofdehydrationdehydrationofnormalforbodyweightLossof2 4 bodyweightmildLossof4 6 bodyweightmoderateLossof6 8 bodyweightsevere 休息一会儿 体液的含量与分布 1正常成人的总含水量totalbodywater60 2体液有两大分布区twomaincompartments细胞内液intracellularfluid35 40 细胞外液extracellularfluid20 血浆plasma5 功能性间质液组织间液interstitialfluid细胞外液15 结缔组织液脑脊液关节液消化液占1 2 3第三间隙thirdspace 体液的分布 体液的组成 溶剂水溶质非电解质 葡萄糖尿素氨基酸电解质 酸 碱 盐阳离子阴离子细胞外液 阳离子以Na 为主占90 阴离子以CL HCO 3共占80 细胞内液 阳离子以K 为主阴离子以有机磷酸根与蛋白质为主 正常血清的电解质浓度 体液分布的特点 体液中阴离子和阳离子的浓度相等 各为154mmol L 经常变化 保持平衡组织间液和血浆内的电解质组成是基本相同的 最大差别在于血浆含有较高的蛋白质 60 70克 L 而间质液在10克以下Na 浓度变化对阳离子总量影响很大Cl 浓度可以发生很大变化HCO3 容易变化 对酸碱平衡有显著影响 成人每日水的出入量ml 不显性失水 呼吸道蒸发水分每天约350ml 不含电解质 气管切开时丢失水分是正常的2 3倍皮肤蒸发水分每天约500ml 含少量电解质 大量出汗时 可丧失较多的电解质体温升高1度 从皮肤蒸发水分一天约增加100ml汗湿一身衬衣裤时 失水约1000ml 肾脏调节 机体每天产生固体废物约35 50克每克至少需要15ml的水分溶解每日最低尿量应有500 600ml此时尿比重为1 030维持理想的尿比重为1 012 1 015时 需要尿量1500ml 水的交流 细胞内外的交流是由细胞内外渗透压的差异所决定血管内外的交流取决于血压和有效的胶体渗透压相对抗的结果毛细血管动脉端的压力45mmHg 静脉端压力15 胶体渗透压25 组织充实压5钠 钾泵等的作用 体液平衡与渗透压的调节 正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统维持和恢复血容量的恢复和维持需通过肾素醛固酮系统血容量比渗透压对机体更为重要 当血容量锐减又兼渗透压降低时 前者对抗利尿激素的促进分泌作用远强于后者对其的抑制作用 尿ni o su 其成分 水占96 97 其他为尿素 尿酸 肌酐 氨等非蛋白氮化合物 硫酸盐等 尿呈淡黄色 比重1 015 1 025 尿的酸碱度受食物性质的影响 变动很大 PH5 0 7 0 最大变动范围可达PH4 5 8 0 尿的渗透尝于360 1450mOsm 升 随尿量而异 每日尿量约1500毫升 其中500毫升为基本排水量 伴随代谢产物排出 每日尿量少于500毫升 即为少尿 余为机动排水量 随进水量的增减而变动 输液输液需解决三个问题补什么补多少怎样补 缺什么补什么 缺多少补多少 尿液生成机制 一 肾组织基本结构 二 尿液生成三个步骤 三 尿液检验的目的 一 肾组织基本结构 肾单位 由肾小体和肾小管组成 肾组织是由肾单位和集合管构成 二 尿液生成三个步骤 一 滤过 1 肾小球滤过膜 肾小球的毛细血管内皮细胞 基底膜 肾小囊脏层上皮细胞 2 肾小球滤过膜的屏障作用 孔径屏障 7万几乎不能通过 电荷屏障 可阻止带负电荷的物质滤过 二 重吸收 近曲小管是重吸收的主要场所远曲小管和集合管是肾脏浓缩和稀释功能的主要场所 三 分泌 排K 保Na 排H 排NH3 第五章 尿液标本采集和处理 第一节尿液标本的采集第二节尿液标本的采集和处理的质量控制 一 尿液标本采集一般要求 患者告知明确标记 二 容器及器材准备 留尿容器 离心管 信息标记 计数板 离心机 显微镜 尿液分析仪 成像系统 三 尿液标本采集的种类 一 晨尿 晨尿 清晨起床后未进早餐和作运动之前排出的尿液 各种成分浓度较高 有形成分形态完整 第二次晨尿 收集首次晨尿后2 4小时内的尿液标本 只饮水200ml 二 随机尿 随机尿 随时留取的尿液标本 标本新鲜易得 门急诊筛查试验 易受影响 易漏检 三 计时尿 3h尿 上午6 9时段内的尿液 用于有形成分排泄率检查 即每小时排泄率 餐后尿 午餐后2 4小时内的尿液 糖 蛋白质 尿胆原 三 计时尿 12h尿 晚上八点至次晨八点时终止12h内的尿液 用于爱迪氏计数 24h尿 用于检查肌酐 17 羟皮质类固醇 17 酮类固醇 总蛋白 结核杆菌 三 计时尿 尿三杯试验 初段血尿见于尿道疾病终末段血尿见于膀胱颈 三角区 后尿道 精囊或前列腺全程血尿提示肾脏 输尿管或膀胱出血 三 计时尿 6 尿红细胞形态检查 应用相差显微镜 扫描显微镜 透射电镜或油镜观察红细胞形态 以及用自动分析仪检测尿红细胞容积分布曲线 可初筛肾源性及非肾源性血尿 三 计时尿 浓缩稀释试验 参考范围 全天尿量 1000 2000ml夜间尿量 不超过750ml夜间尿 白昼尿 1 3 4最高比密 不应小于1 018最高与最低比密之差 不得小于0 009 三 计时尿 酚红排泄试验 中段尿 10 导管尿 耻骨上穿刺尿 四 尿液标本保存和处理 尿液排出后可发生物理和化学变化 有形成分溶解 有机成分分解 标本采集后2h内及时送检 最好30min内完成检验 否则以下处理 1 冷藏 抑制微生物生长 维持偏酸性 保持有形成分形态 一般可保存6h 2 防腐 甲醛 管型 细胞固定作用甲苯 尿糖 蛋白麝香草酚 保存有形成分 化学成分浓盐酸 17 羟 17 酮 激素 钙氟化钠 防止尿糖酵界冰乙酸 5 羟色胺 醛固酮等检测 3 标本检验后的处理 检验后尿液标本容器一次性容器 问题思考 1 试述尿液生成机制 2 试述尿液标本采集的种类 3 尿液标本如何保存 第六章尿液一般检验 尿液分析的组成 第一节 理学检查 1 尿量2 外观颜色及透明度3 气味4 尿比密测定5 尿渗量测定 一 尿量 指24h内排出体外的尿液总量 参考值 1000 2000ml 24h 成人 昼夜尿量之比 2 4 1尿量 kg 儿童 3 4倍 双击添加标题文字 生理性多尿 饮水过多 精神紧张 内分泌疾病 尿崩症 代谢性疾病 糖尿病 肾脏性疾病 慢性肾炎 1 多尿 成人 2 5L 24h or 250ml h 儿童 3L 24h 2 少尿 指尿量成人 0 4L 24h或17ml h 学龄前 0 3L 24h 婴幼儿 0 2L 24h肾前性少尿 血液浓缩肾后性少尿 尿路梗阻肾性少尿 GFR减低3 无尿 指成人尿量 0 1L 24h或12h无尿儿童尿量 30 50ml 24h 二 尿液颜色和透明度 参考值 淡黄色 清晰透明 一 生理性变化1 代谢产物 2 饮水及尿量 3 药物影响 4 盐类结晶及酸碱度等 二 病理性变化 气味 老鼠屎 腐臭味 大蒜臭味 烂苹果味 氨臭味 三 尿液气味 四 尿液比密测定 它表示肾小管的浓缩稀释能力 指尿液在4 时与同体积纯水重量之比 问题思考 1 何为多尿 少尿 无尿 2 如何鉴别血尿 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 3 尿比重 渗量的定义 第五章尿液一般检验 尿液分析的组成 第二节 化学检查 1 酸碱度2 蛋白质 3 葡萄糖 4 酮体5 胆红素 6 尿胆元和尿胆素7 血红蛋白 8 亚硝酸盐9 白细胞酯酶10 维生素C11 其他化学检查 一 尿液酸碱度测定 参考值 晨尿 pH5 5 6 5 平均pH6 0随机尿 pH4 5 8 0 可滴定酸度 20 40mmol 24h 检测原理1 指示剂法 2 试带法 3 滴定法 4 pH计法 电极法 临床意义1 生理性变化2 病理性变化酸性尿 碱性尿 3 用药监测 二 尿液蛋白质检查 一 尿蛋白组成 1 正常人尿蛋白来源 2 蛋白尿 尿中蛋白质 150mg 24h或 100mg L蛋白定性阳性 二 蛋白尿生成原因及机制 组织性 混合性 溢出性 肾小管 肾小球 选择性 非选择性 三 尿蛋白定性试验 试带法 加热乙酸法 磺基水杨酸法 肾钠丢失 利尿药的过度使用 盐皮质激素缺乏 脑性盐耗 一 钠平衡紊乱低钠 135mmol L 低钠血症 临床表现 125mmol L临床表现较轻 125mmol L食欲不振 恶心 呕吐 乏力 120mmol L凝视 共济失调 惊厥 木僵等中枢神经症状 110mmol L出现昏睡 抽搐和昏迷 100mmol L出现严重心律失常 低钠血症 补钠治疗 130mmol L 1 调整饮食 2 口服或鼻饲10 NaCl 130mmol L特别是严重低钠血症 110mmol L 立即急诊处理 1 给予静脉补钠 3 5 高渗氯化钠 2 同时调整饮食 口服或鼻饲10 NaCl 低钠脱水的补钠估算公式如下 需补钠 mmol 142 患者血钠 mmol L 体重 kg 0 6 17gNaCl