结直肠与肛管疾病PPT课件.ppt

结直肠与肛管疾病 1 结肠 colon 2 3 直肠 rectum 4 5 6 7 齿状线 齿线上被覆粘膜 下被覆皮肤 齿线上由直肠上 下动脉供血 下由肛管动脉供血 齿线上静脉由直肠上静脉注入门静脉 下经直肠下静脉由肛管静脉入下腔静脉 齿线上淋巴引流至腹主动脉周围及髂内淋巴结 下入腹股沟及髂外淋巴结 8 肛管 上自齿线 下至肛缘长度1 5cm 解剖学家 3 4cm 外科 由内外括约肌环绕 9 10 直肠肛管周围间隙 肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙 直肠后间隙肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙 11 12 结肠的血供 13 14 结肠癌 Coloncancer 15 16 概况 大肠癌为欧美发达国家多发的恶性肿瘤 占恶性肿瘤发病率的第二位 我国大肠癌的发病率呈上升趋势 发病率列恶性肿瘤第三位 最新统计上海市大肠癌发病率列恶性肿瘤第二位 上海大肠癌每年以4 2 的增长率增加 17 病因 高脂 高蛋白 低纤维饮食 食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物 结 直肠的慢性炎症 遗传因素 家族集聚倾向 癌前病变 结 直肠腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤 缺乏适度的体育活动 18 结肠癌的基因学研究 腺瘤 癌序列变化 大约经历10 15年 癌的发生是一个多步骤 多阶段及多基因参与的遗传疾病 包括癌基因的激活 抑癌基因失活 错配修复基因突变 APC基因失活等 19 病理 溃疡型 占50 以上 分化低 转移早 肿块型 向腔内生长 浸润少 预后好 好发于右半结肠 浸润狭窄型 分化低 转移早 预后差 好发于左半结肠 20 组织学分类 腺癌粘液癌未分化癌 21 Staging Dukes分期中国分期TNM分期 22 中国分期 A期 癌肿局限于肠壁内 B期 癌肿侵犯浆膜层 亦可侵犯浆膜层外或周围组织 无淋巴转移 C期 C1期癌肿伴有癌灶附近结肠壁及肠旁淋巴结转移 C2期癌肿伴有系膜和系膜根部淋巴结转移 D期 癌肿伴远处转移或腹腔转移 或广泛侵及临近器官而无法切除 23 TNM分期 T Tx为无法估计原发肿瘤 T0为无原发肿瘤证据 Tis为原位癌 T1肿瘤侵及粘膜下层 T2侵及固有肌层 T3穿透肌层至浆膜下 T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器 24 N 淋巴结 N Nx无法估计淋巴结 N0无淋巴结转移 N1转移区域淋巴结1 3个 N24个或以上淋巴结转移 25 M 远处转移 M Mx为无法估计远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移 扩散和转移 26 27 临床表现 Clinicalpresentation 28 29 排便习惯与粪便性状的改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状 30 右半结肠癌 腹痛 70 80 的病人有腹痛 多为隐痛贫血 50 60 的病人有贫血腹部肿块 腹块也是结肠癌的常见症状 31 左半结肠癌 便血 粘液血便 70 以上出现便血和粘液血便腹痛 60 的病人出现腹部阴痛或阵发性绞痛腹部肿块 约40 的病人可触及左下腹块 诊断 diagnosis 32 33 高危人群筛选指标 I级亲属有结直肠癌史 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具备二项以上者 粘液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神创伤史 34 实验室检查 大便隐血试验 结 直肠癌的筛选血常规检查 贫血肿瘤标记物 癌胚抗原 carcinoembryonicantigen CEA 监测复发 35 内窥镜检查 电子结肠镜超声肠镜 36 影像学检查 钡剂灌肠CTMRI 外科治疗 以手术为主的综合治疗 37 38 结肠癌的治疗 内镜治疗右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术姑息性手术 39 内镜治疗 电切 适用于直径 5 的粘膜内癌套圈切除 适用于有蒂 亚蒂或无蒂的早期结肠癌粘膜切除 适用于表面型病变 40 右半结肠切除术 41 姑息性手术 回肠 横结肠侧侧吻合术 解除梗阻 42 横结肠切除术 43 左半结肠切除术 44 乙状结肠切除术 45 结肠癌并发急性肠梗阻的手术 右半结肠癌做右半结肠切除术 左半结肠癌先做结肠造口 二期行根治手术 病人情况差或多或少无法切除时行造口术 46 化学药物治疗 适用于DukesB及C期病人 以5 FU为基础药物 常用方案为 5 FU CF 奥铂 直肠癌 Carcinomaofrectum 47 48 Introduction 直肠癌发病率比结肠癌高1 5 1 低位直肠癌所占比例高65 75 青年人直肠癌比例高 约10 15 49 病因 高脂 高蛋白 低纤维饮食 食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物 结 直肠的慢性炎症 遗传因素 家族集聚倾向 癌前病变 结 直肠腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤 缺乏适度的体育活动 50 病理 溃疡型 占50 以上 分化低 转移早 肿块型 腔内生长 浸润少 预后较好 浸润型 沿肠腔浸润生长 分化低 转移早 预后差 2020 1 27 51 52 组织学分类 腺癌 主要是柱状细胞 粘液分泌细胞和未分化细胞 构成管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 由腺癌细胞和鳞癌细胞构成 分化中度至低度 较少见 53 扩散与转移 直接浸润 约1 2年浸润肠壁一圈 可浸润直肠周围器官 淋巴结转移 上段直肠癌向肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移 下段直肠癌向上方和侧方转移 齿线周围癌肿可向上 侧 下方转移 血行转移 种植转移 54 Presentation 直肠刺激症状肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状晚期及浸润周围脏器症状 55 Diagnosis 直肠指检大便潜血检查内镜检查影像学检查肿瘤标记物检查其他 56 治疗 手术切除 放射治疗 化疗 57 直肠癌内镜手术 电切 适用于直径 5 的粘膜内癌 58 直肠癌的局部切除术 适用范围 1 肿瘤位于直肠中下段2 肿瘤直径小于2 占肠腔周径 30 3 大体形态为隆起型 无或仅有浅表溃疡4 肿瘤位于粘膜下层 未侵入肌层5 组织学类型为高 中分化腺癌 59 切除范围 完整切除肿瘤及其周围1 的全层肠壁 60 直肠低位前切除术 lowanteriorresection 适用范围 1 腹膜返折以上的直肠癌2 癌距齿线5 以上 远切缘距癌下缘3 切除范围 包括癌肿在内的足够肠段 系膜 周围淋巴结及受浸润的组织 61 腹会阴联合直肠癌切除术 abdominoperinealresection 适用范围 腹膜返折以下的直肠癌切除范围 乙状结肠远端 全部直肠 肠系膜下动脉及其区域淋巴结 全直肠系膜 肛提肌 坐骨直肠窝内脂肪 肛管及肛门周围5 直径的皮肤 皮下组织及全部肛管括约肌 左下腹永久性结肠造口 62 经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭术 Hartmann术 适用于全身情况很差 不能耐受根治手术的直肠癌病人 63 化疗 新辅助化疗 术前化疗 较少使用术中化疗 1 肠腔化疗 灌注5 FU2 门静脉化疗 经肠系膜上静脉分支或胃网膜右静脉插管化疗3 术中温热灌注化疗 64 术后化疗 适用范围 DukesB期和C期的根治切除术后病人化疗方案 5 FU CF 65 放疗 根治性手术的辅助治疗有手术禁忌或拒绝手术的直肠癌病人姑息性放疗减轻症状 66 其它辅助治疗 免疫治疗导向治疗基因治疗 肛裂 Analfissure 67 68 病因 机械性损伤 肛尾韧带伸缩性差 较坚硬 血供差 肛管与直肠成角 排便时肛管后部受压最大 69 70 Presentation 疼痛 呈周期性 排便时疼痛 便后数分钟缓解 称间歇期 随后肛管括约肌痉挛 引起疼痛 便秘 便血 71 Diagnosis 典型病史 肛裂三联征 注意与Crohn病 溃结 肛周肿瘤等引起的肛周溃疡鉴别 72 治疗 非手术治疗 手术治疗 73 非手术治疗 1 5000高锰酸钾温水坐浴 保持大便通畅 润滑通便 局麻后扩肛 74 手术治疗 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术 肛瘘 Analfistula 75 76 Introduction 肛门周围肉芽肿性管道 由内口 瘘管 外口三部分组成 内口多为一个 外口可以一个或多个 多见于青壮年男性 77 病因及病理 多由直肠肛管周围脓肿引起 内口多在齿线上肛窦处 外口位于肛周 外口生长快 脓肿常假性愈合 脓肿反复发作 形成多个瘘管和外口 78 分类 按瘘管位置高低分 低位单纯性肛瘘 低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘 高位复杂性肛瘘按瘘管与括约肌的关系分 肛管括约肌间型 经肛管括约肌型肛管括约肌上型 肛管括约肌外型 79 Presentation 瘘外口流少量脓性 血性 粘液性分泌物 较大的高位瘘外口常有粪便及气体排出肛门潮湿 瘙痒 湿疹形成 脓肿形成时可伴有疼痛 发热 乏力等不适 80 Diagnosis 典型症状 体格检查 81 治疗 瘘管切开术 挂线疗法 肛瘘切除术 82 83 痔 hemorrhoid 84 85 Introduction 肛垫的支持结构 静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位称内痔 齿线远侧皮下静脉的病理性扩张或血栓形成 称外痔 内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔 86 病因 肛垫下移学说静脉曲张学说其他 87 临床表现 内痔 出血和脱出 无痛性间歇性便后出血 可伴排便困难 好发部位为截石位3 7 11点 外痔 肛门不适 潮湿不洁 瘙痒 发生血栓时疼痛剧烈 混合痔 内 外痔症状可同时存在 痔脱出呈环状 水肿 嵌顿甚至坏死 88 89 内痔分度过 度 便时带血 滴血或喷射状出血 无痔核脱出 度 常有便血 排便时有痔脱出 便后直行回纳 度 偶有便血 排便或久站 咳嗽 劳累负重时脱出 需用手换纳 度 偶便血 痔脱出不能回纳 回纳后又脱出 90 91 Diagnosis 肛门检查 临床症状鉴别诊断 直肠癌 直肠息