市级护理临床重点专科评审标准.doc

武汉市护理临床重点专科评审标准序号考核内容标准分考核方法评分标准一、基础条件（30分）1护理管理组织体系（9分）医院发展规划中有护理专科发展计划，医院领导定期研究有关护理工作，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 3查看医院有关文件无相关文件该项不得分；措施落实不到位，每项扣1分医院护理工作实行副院长领导下的护理部主任、科护士长、护士长三级垂直管理体系。3查看人事处及相关部门资料未建立三级垂直管理体系不得分护理部独立设置，职责明确，责权统一，具有护理人员选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等权利。3查看人事处及相关部门资料未独立设置护理部该项不得分；职能每缺1项扣0.5分2实施护理目标管理（6分）医院对护理工作实施目标管理，有年度护理专项经费（如护理培训、科研、购置护理用具等护理预算经费）。 3查看医院文件 查看医院预算和决算表 无管理目标或无专项经费每项扣2分；专项经费不到位扣1分护理部有本部门的五年发展长远规划，有近期护理工作目标、月工作安排。 3查看护理部相关资料缺一项扣1分3护理人力配置合理 （10分）病房（病区）实际床位数与护士数比例应当1:0.4。重症医学科床位数与护士数比例达到1:2.53 ，CCU达到11.5 。6随机抽查3个病区和重症医学科、CCU实际床位数与护士比不达标不得分临床一线护士占全院护士比例95% 。4查看护理部及人事处的护士名册临床一线护士比例每下降1%扣1分4规范护理职业行为（5分）未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士指导下工作；护工不得从事临床护士工作。5抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况无资质护士独立上岗不得分；未及时办理变更及延续注册扣1分/人；护工从事临床护士工作扣1分/人二、优质护理服务（60分）5责任明确计划周密（6分）医院开展优质护理服务的病房数量达到病房总数的60%以上。医院将推进优质护理服务作为“一把手工程”列入重要议事日程，制订本医院推广优质护理服务的工作计划，结合医院实际，明确具体的组织分工、推进安排和保障措施等。6查看医院及护理部相关资料试点病房总数未达标不得分；未制定工作计划不得分；无明确组织分工、推进安排、保障措施各扣2分6公示分级护理标准（6分）根据综合医院分级护理指导原则（试行）等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。患者的护理级别应当与患者病情和自理能力相符。6查看相关资料随机查看2个病区随机查看3位患者未落实公示扣3分；公示内容不全扣1分，未与病房实际相结合扣1分；护理级别与病情和自理能力不相符扣1分/人7改革护理工作模式 （8分）病房（病区）实施责任制分工方式，每名责任护士平均负责患者数量不超过8人。患者对责任护士知晓率达100%， 8随机抽查2个病区询问5位患者病房未实施责任制分工方式不得分；责任护士分管患者数8人的，扣1分/人；患者不知晓责任护士扣1分/人8全面落实护理职责（14分）责任护士要全面履行护理职责，为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，临床护理服务充分体现专科特色。8随机抽查5名责任护士责任护士“十知道”内容不熟悉，每人每项扣1分认真履行基础护理职责。根据患者病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，如晨晚间护理、协助进食、床上擦浴等。6随机查看5位患者基础护理未落实扣1分/项；依赖患者家属或患者自聘护工做生活护理扣2分/人9建立绩效考核机制（6分）建立与完善护士绩效考核激励机制，实施护士岗位管理，按照护理岗位的劳动强度、技术要求、工作风险等要素确定分配原则，向工作量大、技术性强的岗位倾斜，实现按劳分配、优劳优得。 6查看护理部及病区相关资料未建立绩效考核激励机制不得分；未实施岗位管理扣3分，未能体现能级对应的扣3分10维护护士合法权益（6分）落实护士条例中规定的护士合法权益，提高一线护士福利待遇，实行同工同酬。6查看医院人事部门相关资料随机询问2名合同制护士了解待遇落实情况护士福利待遇（含5险1金）、职称评定、护士岗位及特殊岗位津贴等一项未落实扣1分。未实现同工同酬扣3分11完善支持信息系统（4分）完善医院后勤支持系统，建立支助中心，静脉药物配置中心，后勤、药剂配送中心等，满足临床工作需求。 4现场查看建立支助中心、静脉药物配置中心、后勤和药剂配送中心，1项未落实扣1分由非护士编制人员从事病房住院费用的结帐、记账，临床所需物品、药品的领取等工作。2查看病房记账结账和物品领取登记本等记录。编制护士从事该项工作不得分推进医院护理网络信息化管理建设，在临床护理、护理管理、护理教育等领域发挥效能。2查看相关资料现场查看未开展信息化管理不得分12患者满意度调查（10分）对护理工作的满意率95% 。10开展满意度调查30份/人满意度每下降1%扣1分三、护理质量管理（30分）13建立质量管理体系（4分）建立三级护理质量管理体系，有持续护理质量改进的实施计划和管理目标。对护理质量效果定期进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施。4查看护理部及2个病区相关资料无持续护理质量改进的实施计划和管理目标扣2分；无定期考核和改进措施扣2分14建立健全护理制度（6分）根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理工作制度、岗位职责、护理常规。2查看护理部资料 随机查看2个病区资料无相关护理工作制度、岗位职责、护理常规各扣1分护士能认真履行岗位职责，严格执行分级护理制度、查对制度、交接班等核心制度，掌握护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。4随机查看2个病区。每病区随机考核2名护士制度知晓及执行情况制度不熟悉，每名护士扣1分；操作不规范，每名护士扣1分15护理安全质量管理（12分） 落实“患者安全目标”。准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。8查看相关资料随机抽查10份相关病历无措施或相关制度不得分制度措施未落实每份病历扣1分制定护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。4查看相关资料随机抽查10份相关病历无措施或相关制度不得分；制度措施未落实每份病历扣1分16护理不良事件管理（8分）有护理安全管理制度及措施。4随机查看2个病区。无制度或措施不得分；措施未落实每项扣1分有主动报告医疗安全（不良）事件与安全隐患的管理制度与可执行的工作流程。2查看近三年护理不良事件上报资料。无管理制度不得分；无工作流程扣1分，制度未落实扣1分针对护理不良事件，从管理体系、工作程序与规章制度上进行有针对性的持续改进。2查看资料无相关资料不得分；无持续改进措施扣1分四、疑难重症专科护理（30分）17专科护理质量管理（4分）加强专科护理质量管理，制定专科护理质量评价标准，定期进行质量考评，提高专科护理质量。4查看资料及记录无专科护理质量评价标准不得分；未进行定期质量考评扣2分；改进措施不具体扣1分18建立会诊讨论制度（4分）建立疑难、危重症患者的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施。4随机抽查2个病区，查看病区近三年来相关记录无资料不得分；1项制度未落实扣2分19危重患者安全管理（12分） 制定危重患者的护理常规及抢救流程。 4现场查看4个病区未制定危重患者的护理常规及抢救流程扣1分/病区有危重患者安全管理措施：包括对特殊患者有安全防护措施；患者使用的抢救用具、器械运作良好；危重患者、大手术患者有转运交接程序和记录。8抽查10份危重病人病历现场查看重症监护病房无安全管理措施不得分；管理措施未落实每份病历扣1分20专科护理特色服务（5分）发挥专科护士作用，专科（或具有一定专长）护士定期开展门诊坐诊、专题讲座、专科会诊等业务，为患者进行护理方面的专科咨询。 5查看相关资料查看有关现场未开展相关工作不得分。无专科护理业务开展情况登记扣3分，医院未设立专门的专科护理服务场所扣2分21规范侵入操作管理（5分）建立规范PICC维护、置管室，制定侵入性护理操作管理制度，减少患者并发症，提高患者的治疗效果。5查看相关资料现场查看无维护门诊或无置管室不得分，无侵入性护理操作管理制度扣3分，置管室设置不规范扣2分五、学科建设与示范作用（30分）22研究开发创新能力（12分）以护理疑难危重病为重点，建立具有一定规模，管理现代化的护理专科。3查看相关资料未建立特色护理专科不得分具备对本学科关键技术、方法融会贯通和创新能力。4查看医院提供的近三年护理创新项目2项资料结合创新项目其先进性和临床应用情况进行综合评价具有研究开发护理适宜技术能力，并能加以优化和推广应用。3查看医院提供的近三年护理适宜技术2项资料结合创新项目的临床转化能力综合评价，无技术推广项目不得分具有开展国内外技术合作研究和学术交流的能力。2查看近三年相关资料未开展国内外技术合作或交流项目不得分23建立专科培训制度（8分） 建立临床专科护士培养和管理制度，ICU、手术室、急诊、肿瘤专业的护士参加国家、省级专科护士培训率5，获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇。8查看护理部相关资料询问2名专科护士无制度不得分；4个专业的护士参加国家、省级专科护士培训率5%扣5分；1名护士不在相应岗位工作扣1分；1名护士未落实待遇扣1分24学科梯队建设情况（5分）护理职称结构合理，全院高级职称所占比例5。3查看人事处相关资料比例不达标不得分全院护理人员大专以上学历所占比例80%。2查看人事处相关资料比例每下降2%扣1分25专项活动成绩突出（3分）近三年在卫生部、卫生厅开展的各专项活动中获得卫生部、卫生厅表彰。3查看资料卫生部表彰得3分；卫生厅表彰得2分，多次表彰可累积计分，总分不超过标准分26发挥区域示范作用（2分）护理工作发挥区域示范作用，积极帮扶县级医院2查看资料无年度帮扶计划扣2分，年度帮扶县级医院数量不少于2家，每少1家扣1分六、科研与教学（20分）27学会任职 学术影响 （7分）学科带头人学会任职情况。2查看护理部主任任职聘书全国常委以上2分，委员0.5分；省主委2分，副主委1分；市主委1分，副主委0.5分。同时担任数职的，以最高学术职称登记1次学科带头人学术期刊任职情况。2查看护理部主任任职聘书。统计源及以上杂志主编2分、副主编1分、编委0.5分；一人担任数职，以最高学术职称登记一次举办学术会议情况。3查看近一年相关资料（会议通知、签到表等）国际性学术会议得3分，全国性学术会议得2分，省级学术会议得1分；市级学术会议得0.5分；可累积计分，总分不超过标准分28科研项目科研成果（8分）承担护理科研项目情况。3查看近三年科研项目批件、相关专利证书国家级3分，部级2分，省级1分、市级0.5分；护理专利每项1分。可累积计分，总分不超过标准分荣获科技奖励情况。2查看近三年内获奖证书、相关文件获省级以上科技进步奖得2分；获市科技进步奖得1分。可累积计分，总分不超过标准分论文发表情况。3查看近三年发表护理专业相关论文年发表论文（统计源及以上期刊论文数，以第一作者单位为准）比例占护士总人数10%得3分，每下降1%扣0.5分。出版护理专著1部可折算成5篇统计源期