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我的治喉法则特约专稿我的治喉法则干祖望(江苏省中医院,南京210029)提要中医历来对喉咙这个器官认识模糊,有如“花似雾里看”,中医没有真正的喉科医生,也没有喉科书。而真正的中医喉科学,实际上隐迹潜形于特具优势的中医外科学中。总结数10年的临床工作,所得治喉法则是用中医外科学来治疗发生在喉部的外科病。当然,喉部的功能性疾病宜采用内科学手段处理。关键词中医喉科学中医治疗学历史中图分类号R27617文献标识码A文章编号1672-397X(2004)03-0001-03盂轲(公元前372前289年)在孟子尽心下中谓:“尽信书,则不如无书。”两千年后的今天,中医喉科医生都有“不读喉科书,则为了无书”的感叹。中医高校五版教材明言有包括疫喉在内的中医喉科专业书80种(见1985版2页)之多,今言无书,这危言耸听之说,有谁来相信。因之不能不细说端详。1中医“花似雾里看”地认识喉咙这个器官用杜甫(712770年)杜工部小寒食舟中作诗的“花似雾中看”来评中医对喉这个器官的认识再确切也没有了。且看上古、中古及近世三个时期的著作文献来核实即得。上古难经四十二难“喉咙重十二两,广二寸,长一尺二寸,九节”。九节,指两肺叶中间“人”字形支气管上端两合一处上面的气管,以其由一节一节环状软骨组成而得名。所以中医心目中的喉,是从声门起,下达气管与支气管接壤交界处以上的除了肺叶以外的全部呼吸系统。中古太平圣惠方第三十五卷咽喉论“咽门与喉咙并行”。视为咽与喉不是连接贯通而是骈列并行的两条管道。历来的糊涂认识及朦胧概念,在同时的苏沈良方论脏腑中反映得入木三分,谓:“皆谬说也,又言人有水喉食喉气喉,亦谬也。世传欧希范真五脏图亦画三喉,盖当时验之不审。水与食同嚼而吞,岂能口中遂分二喉哉。人但有咽有喉二者而已”。虽然确切也承认咽与喉两个器官,但还是把上下连接贯通的一体误作两条管道。直到近世19世纪末,还没有真正认识清楚。例如余听鸿(18471907年)在外证医案汇编咽喉疫疠喉沙中谓:“西医治喉肿秘塞不能通呼吸者,在颈傍喉管开一孔,插入银管,可通呼吸。余谓:呼吸不在喉而在乎肺,肺气通,喉难肿秘,有鼻可通,一二日不妨。若肺气秘塞,鼻中亦无呼吸,谁颈傍开十孔,插十银管,亦徒然耳。”2没有真正的喉科医生论语先进曰:“未知生,焉知死”,也就是“未知常,焉知变”,意即你不知道正常的状态或秩序,就不可能知道而能够认识或解决这个事变。所以机器修理工,首先要知道该机器的结构和运转,西医首先熟读生理解剖,中医在灵、素、难的基本功之外,还要熟读本科的专业书。现在没有喉科书,怎能培养出喉科医生来。中医未有真正的喉科医生,在许多文献中忠实地反射出来,所以高锦庭(17551829年)在谦益斋外科医案喉风中坦率地说:“卒起喉风,险重之症,无可服药”,事实上也的确如此。张介宾(15631640年)也亲身遇到了一个喉阻塞喉科病,谓:“一女子,无病而喉窍紧塞,息难出入,不半日而紧塞愈甚。及延余诊,视其脉,无火也;问其喉,无肿无痛也;观其貌,则面青目瞠,不能语也;听其声,则喉窍之细如针,抽息之窘如线。伸颈争命求救不堪之状,甚可怜也。余见而疑之,不得其解。终亦不敢下手。他医见之亦但束手而已。如此者一日夜而殁。至今莫识其所以病此,终身疑窦,殊自愧也”(见景岳全书咽喉论治锁喉风)。所以干校尤氏喉科辨证“喉闭,系危笃将殂,慎弗治1江苏中医药2004年第25卷第3期之,以取谤怨”。这非医生缺乏医德,实为没有治疗能力而不得不然的下场手法。经常有人这样说“中医喉科近两百年来,名医辈出,文献丰富,是中医界中一支有力的劲旅。”这是错误地把咽科病当喉科病,咽科医生作为喉科医生,咽科专业书误作喉科专业书的错误所伸引出来的。民间的以咽作喉,开始于明代唐顺之(15071560年)的一句“开口见喉咙”(见与洪方州书)错误之言。至今经过450年而仍然悬挂在不少老百姓嘴唇上。3没有喉科书教育家陶行知(18911946年)曾言:“播下科学种,结成智慧果”(见行知诗歌集纪念牛顿与加列略),所以你要当好医生想治那一种病,你必须读熟这种病的专业文献。但扼腕长叹的是喉科缺少专门的喉科书。虽然清初乾隆22年(1757年)张宗良喉科指掌面世之后到清末宣统三年(1911年)袁仁贤喉科金钥止的150多年中梓版发行的有120本(字数太少,似难称部),其中虽然有些书涉及了喉病,但也沧海一粟,而且没有的占多数。今以3部具有代表性的书,核实一下:喉科指掌6卷,作者张宗良,清乾隆丁丑(1757年)梓版问世。所订六味汤,组织严密,取药规范,疗效稳定,不愧为咽喉科自己的方剂,除还有养阴清肺汤的这两首专科方,找不到像样的咽喉专用方了。全书共有74种疾病。还值得一提的是,此书创立的框架、结构、文法、论调、插图,都是以后同类书的样版,可称为“指掌面孔”。重楼玉钥2卷,作者郑梅涧,道光己亥(1839年)梓版面世。此书优点有:(1)打破“指掌面孔”而自创一格;(2)有自己的心得体会与言语;(3)行文通畅洁练;(4)具有实用价值;(5)靠近中医传统性正宗性。列出36种疾病,自称“喉风三十六症”。紫珍集全称经验喉科紫珍集2卷,旧题黄梅溪秘藏,朱翔宇增补,咸丰寅申(1860年)初版。原序用低级庸俗口气曰:“予师乃三山上之禅师,得受方士,了然在目,依方用药,无有不愈者也。”上卷摘录窦汉卿、窦梦麟、孙思邈、朱丹溪、皇甫云州、陈实功六人的片言只语,下卷介绍内外用药。列出疾病72种,自称七十二种。此书为喉科书中中下之品,框架凌乱,理论不清,文词俗俚,更无一点对读者有益的好处。但令人大愕大惑的是,这样一本低级书竟然传流极广,所有喉科医生莫不人手一册。终于不能不列入代表之中。三书中,喉科指掌74种病,没有喉科病;重楼玉钥36种病,仅有喉梗阻1病;紫珍集72种病,也仅有1种喉梗阻。三书合计182例,其中仅有2例,所以“没有喉科书”一言,决不是危言耸听了。4移花接木的真正喉科学,得来全不费功夫中医真正喉科学,隐迹潜形于整个中医学中何处?那末用施耐庵的话:“踏破铁鞋无觅处,得来毫不费功夫”(见水浒第36回)来提醒你。清代文学家慵讷居士进一步指点你“移花接木亦天然”(见咫闻录两世缘)。方法就是把其他各科的移植过来即得。喉科病中常见主症就是不同程度的嘶哑及失音。除了少数的严寒直中、临经孕妇、癔性失音等功能性疾病之外,基本上检查时都有肉眼可以发现的病态症状,所以就是外科病发生在喉部的喉部外科病。既是外科病,那么特具优势的中医外科学,就是你移植需要的唯一对象。考中医外科,自第一篇专论灵枢痈疽及第一部专著刘涓子鬼遗方之后到20世纪代有佳作,更其是明朝,外科名医最多,文献也前无古人后无来者地涌出,如薛立斋的外科发挥、外科心法、外科枢要、陈实功的外科正宗、臧应詹的外科大成、王肯堂的疡医准绳、陈六治的疡科选粹、汪石山的外科理例、万密斋的秘传外科心法、刘作栋的青藜外科、申斗垣的外科启玄10多部大作之外,自郐以下的更不知有多少。这10多部外科专著的身价,早已超越出外科一域而公认为整个中医文献群中的名著。逮至清代,高锦庭以理论家临床家两重身份置身于外科,把外科学溶入灵、素之中。在疡科心得集、谦益斋外科医案两书中发挥得淋漓尽致,将中医外科学送上了顶峰,达到“观止”境界。你看如此超越绝品的中医外科学术作母本亲代来移接喉科,再理想也没有了。而且这样移植工作,轻松方便得不费吹灰。证实于笔者在业外科时总结的治疡16字诀:先锋解表,把守四关,攻顽破结,虚虑脾衰。以上16字诀意为:(1)疮疡发轫之初,首前想到解表一法。因为邪从外入,把它驱逐出境。且看外科两首名方:阳痈的七星剑汤,阴疽的阳和汤,都以麻黄作主要的君药;(2)气滞、血瘀、痰凝、热毒4个关键性的“证”,都在中期出现,所以理气、活血、消痰、清热为必用之法;(3)拖延难痊、戏药(见医门补要看外症内陷法)的顽症,切弗委屈求全地守而必须自动地攻。顽而进一步的结,结是到了肌僵肉死气血不通的“死”境,你毫不手软地取用猛剂剧药来作博浪的一推;(4)溃疡首重脾胃,所以许多滋补法中,首先考虑补脾。笔者转业喉科后,也把它使用于喉病,用来也得心应手,更其2江苏中医药2004年第25卷第3期博士论坛乳腺非典型增生疾病的中医辨治思路李琳(南京中医药大学,南京210029)提要乳腺非典型增生疾病是乳腺癌的癌前病变,积极治疗本病对预防乳腺癌有重要的意义。从临床实践可以看出,中医辨证治燎乳腺非典型增生疾病,既体现了乳腺增生症治疗的一般原则,又与乳腺肿瘤的治疗相一致和延续,故而形成了自己独特的治疗体系和角度。本文就这一思路和方法进行总结归纳,以期更好地指导临床。关键词乳腺非典型增生疾病中医辨证中医治疗肝郁血瘀冲任失调中图分类号R26958文献标识码A文章编号1672-397X(2004)03-0003-03近些年来,乳腺癌的发病率逐年上升,流行病学资料表明乳腺癌的发生与乳腺增生性疾病密切相关,特别是乳腺非典型增生,是介于乳腺良性病变与恶性病变之间的乳腺癌癌前病变。随着无创和微创诊断水平的提高,乳腺非典型增生疾病的临床检出率逐渐增多。如何阻断和逆转非典型增生进一步向乳腺癌发展,成为乳腺癌预防中非常重要的课题。除了严密随访外,以三苯氧胺为主的药物也显示了确切的疗效,但存在着副作用大,只能短期服用的缺点。以辨证论治为前提的中医药治疗在乳腺非典型增生的这一特殊阶段也会有广阔的应用空间。乳腺非典型增生是乳腺增生症中最严重的一种,又是乳腺癌的癌前病变,它的辨证治疗既要能体现乳腺增生症治疗的一般原则,又和乳腺肿瘤的治疗相一致和延续,故而形成了自己独特的治疗体系和角度。以下是笔者在临床中收集到的55例乳腺非典型增生患者病例,均经病灶切除活检证实为乳腺导管上皮非典型增生,排除同时伴有原位癌和浸润癌的病例。其中轻度非典型增生者20例,中度非典型增生者20例,重度非典型增生者15例。对照组采用单纯性增生病例30例,乳癌病例30例,均经开放性活检证实。笔者对所有的病例进行中医证型的归纳分析,详见表1。是补脾一法,比用于外科的更显神通。培土生金成了神来之笔。经过数10年的临床,到今天总结出我的治喉法则,是用中医外科学来治疗发生在喉部的外科病。简言之,乃是“用外科手段来作治喉法则”。5殿后言:答或问或问:从业喉科的是否需要先学外科?答:讲一个我的故事。解放初,为了废物利用,把长袍改作人民装。现在买了棉布或丝毛织品的衣料,是不是还要先做成长袍,然后再改成人民装?或问:为什么不需要这样做?答:因为在未有喉科学之前,不能不这样做,现在喉科学一门专业,已初具规模了。或问:器质性病变的喉病,用外科学来处理,功能性的如何?答:用内科学。作者简介干祖望,男,1912年生,上海市金山县人,中医耳鼻喉学科创始人之一。现任南京中医药大学教授、江苏省中医院主任医师,兼任中华中医