三中点法锁骨下静脉穿刺在危重病患者中的应用.doc

三中点法锁骨下静脉穿刺在危重病患者中的应用在危重病急救中迅速建立有效的静脉通路，是抢救危重病患者的关键环节，是提高抢救成功率的重要基础，锁骨下静脉穿刺是建立静脉通路的一种有效手段。1952年首先由Aubania提出，经过50多年的临床应用得到了大力发展，并在临床上得到广泛推广和使用。解放军总医院第一附属医院急救部何忠杰于1999年经过大量临床经验，总结提出三中点法锁骨下静脉穿刺技术，经过1000多例临床穿刺实践，证明成功率明显高于常规的锁骨下穿刺方法。一、锁骨下静脉穿刺与其他静脉穿刺比较的优点1、解剖变异小2、易显露3、易护理4、病人受限少5、长短期、立卧位均可携带。附：器械选择目前国产器械有天地和协、舒贝康、益心达等，进口器械有美国ARROW公司，德国贝朗公司的单、双腔导管，器械应根据医院的情况来选择。二、三中点法 三中点法与其他方法比较，三中点法一针见血率高，易掌握，疼痛轻，恐惧感少，关键是体位要求不高，尤其适合于危重病患者急救。（一）三中点法在危重病患者中的适应症1、心肺复苏患者2、肿瘤晚期患者3、失血性休克的患者4、晚期肾衰的患者5、颅脑手术的患者6、呼吸衰竭的患者7、其他内外科危重病患者。（二）三中点法禁忌症1、凝血机制障碍2、穿刺部位感染3、锁骨及肩胛带部外伤4、明显肺气肿5、胸廓畸形。（三）常规穿刺方法锁骨下穿刺方法是锁骨中点下23cm进针，与皮肤成1530度角，朝胸骨上凹与甲状软骨的中点方向进针45cm处入血管。锁骨中点或外1/3与内2/3交点处，朝胸骨上凹方向进针45cm处入血管。（四）常规穿刺方法的缺点:1、体位要求高，一般要求平卧肩部垫高体位2、经锁骨下穿刺，可刺激骨膜引起疼痛3、锁骨与第1肋骨的间隙常挤压导管造成管路不畅，甚至不通4、操作易导致导丝打折无法完成操作5、增加血管损伤的危险性。三、三中点法锁骨下静脉穿刺具体方法（一）解剖：锁骨下静脉位于第一肋骨外缘，于第一肋骨锁骨斜角肌的三角内成弓形然后向内向下轻度向前斜跨过斜角肌，在锁骨关节后方与颈内静脉合成头臂静脉后，汇入上腔静脉。锁骨下静脉前面为皮肤及皮下疏松结缔组织，上面为锁骨内侧缘，下面为第一肋骨上面，后面为锁骨下动脉，由厚约0.51cm的前斜角肌分开。锁骨下动脉后，上为闭孔神经和断层肌膜，静脉周围被疏松结缔组织包绕，与第一肋锁骨下及前斜角肌肌膜相粘连，常处于张开状态而不易塌陷。静脉最高点在锁骨中点略靠内，此处静脉可高出锁骨上缘，左侧由胸导管注入静脉角，且左头壁静脉较长。（二）操作方法：1、标准体位：患者去枕平卧位，头偏向对侧，双上肢自然放于身体两侧，肩背部垫一个长方形的小枕，两肩后展。如果患者情况允许，标准体位可以增加穿刺的成功率，如果心衰无法平卧或一些特殊体位，例如心肺复苏体位，利用三中点法则比常规穿刺具有非常大的优越性。2、消毒：颈、胸、肩常规皮肤消毒，消毒面积上至肩胛骨、下至乳头平行线，内到前正中线、外到腋前线。3、选择穿刺点：三中点法选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点C点，为三个中点故称三中点法。如腋窝皱褶处因皮下脂肪多难以确定时，可以用该处胸大肌肌腱定位，进针方向为锁骨中点方向进针，与胸壁呈3040度角，一般在25cm处即可找到血管。4、局麻：利多卡因于穿刺点及锁骨下静脉附近局部浸润麻醉，并试穿，一般等麻药起效后再试穿。5、穿刺针刺入皮肤后，保持负压紧贴锁骨下进针，约25cm见回血后置入导丝，退出穿刺针。6、置管：用扩张器扩张皮肤及皮下组织，置入中心静脉导管1014cm,退出导丝，试抽回血确定在静脉内，然后接液体或盖住盖封帽，一般先做一个皮肤的小切口，然后再进行扩张器扩张，这样更有利于穿刺成功。7、如果穿刺到一定深度仍不见回血，可缓慢退针，保持注射器内负压，往往在退针过程中可见回血。切勿进针以后未穿到血管粗暴回针，易导致血管损伤形成血肿，增加穿刺困难，甚至导致穿刺失败。穿刺入血管后抽动活塞，血液进出针管顺利，确保针头在血管内，将针头斜面转向下，即可放置导丝,左侧和右侧穿刺方法基本一样。8、置管后的处理：一般每天输液结束后用肝素钠溶液封管，换药一般隔日换一次并更换敷贴。图1为近年来按照三中点法进行锁骨下穿刺的情况穿刺成功率和完成时间显示右侧明显多于左侧，因为左侧有胸导管，且左侧头臂静脉较长，导致选择右侧的机会多一些。图2为锁骨下静脉穿刺局部反应及并发症穿刺局部反应包括发红、红肿、感染疼痛，并发症有皮下血肿、皮下液肿、气胸、血培养阳性等。可以看到穿刺以后皮肤发红比例较高，约30.8。（三）锁骨下静脉穿刺的并发症1、气胸2、穿刺点皮下血肿3、穿刺点皮下液肿4、空气栓塞5、血栓6、误入动脉7、呼吸心脏停博8、恶性心律失常9、心包填塞10、严重并发症。（四）锁骨下静脉穿刺并发症的处理气胸是最常见的并发症，一般在穿刺后510分钟观察患者的呼吸状况，如果患者出现呼吸困难或胸痛则应拍片，X片若提示肺压缩30%以内，可密切观察，大多数可自行吸收；如果肺压缩在30%以上尤其50%以上时，应根据情况及时采取胸腔闭式引流，一般的气胸经过上述处理后不会遗留重大的后遗症。穿刺后过敏，对导管轻微过敏，局部一般热敷23天后缓解，若出现红肿热痛，一般为静脉炎，可用扶他林外涂，口服抗炎镇痛药，或用抗过敏药地塞米松。误穿锁骨下动脉，一般年轻医生多见，发生率约120，穿刺到动脉后一般极少引起严重出血，仅压迫510分钟即可，一般不需要特殊处理。其他并发症视情况进行处理，例如心脏停搏进行心肺复苏。恶性心律失常进行心律失常纠正等。（五）三中点法锁骨下静脉穿刺的注意事项：1、伤口的处理：密切观察伤口情况，注意局部皮肤的血液循环，定期局部伤口消毒，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。2、导管的护理：导管外的透明保护膜是保持导管无菌状态的保护措施，观察局部有无肿胀，有无感染体征，穿刺处每天换药时用碘酒酒精或碘伏消毒。保持管道通畅，如果发生栓塞要立即拔管，要注意