住院患者心脏猝死的急救护理进展义.doc

住院患者心脏性猝死急救护理进展讲义内干科 朱小玲欢迎各位评委、各位同仁：下午好！我是内干科的朱小玲我科参赛的课件是住院患者心脏性猝死急救护理进展。l 授课目的和意义：心脏性猝死是心血管病区常见的死亡形式，患者往往在病程中，甚至在恢复期无明显诱因突然意识丧失、抽搐，继而心脏骤停。由于猝死前病情稳定又缺少预兆，患者突然死亡，处理不好，家属不易接受，极易引发医疗纠纷。正确认识猝死，熟练掌握猝死的判断、急救及护理，是护理工作中“安全文化”的集中体现，也是挽救患者生命，减少医疗纠纷最根本的途径内容概要今天的教学内容主要分三个板块：第一板块：心脏性猝死的相关知识；第二板块：2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南中有关心肺复苏急救进展的部分；第三板块：住院患者心脏性猝死护理进展等。发病率 据统计，全世界每年有数百万人因心脏性猝死丧生，占死亡人数的1520。在我国，心脏性猝死也居死亡原因首位，每年大约有50万人死于心脏性猝死。在欧洲，心脏性猝死占猝死的4566。心脏性猝死可谓是直接危及人类生命的第一大杀手。概念与辨析什么叫心脏病猝死呢？第七版内科学上是这样定义的，心脏病猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。与此紧密相关的一个概念是心脏骤停，心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止。一些人容易将这两个概念混为一谈，其实它们是既有区别又密切联系的，心脏性猝死是一种不可逆的生物学死亡，而心脏骤停则属于临床死亡状态，如果抢救及时，部分患者是可以活过来的。心脏性猝死发生在心脏骤停的基础上，心脏骤停则常是心脏性猝死的直接原因，同时也是心脏性猝死临床经过中的一个时期，这个内容我们后面将会详细谈到。典型案例 有许多名人如我国著名数学家、中科院院士华罗庚，著名影视剧作家、闲人马大姐的作者梁左，体坛健将、“世界第一女飞人”乔依娜，都是死于心脏性猝死。还有我们都知道的高秀敏，侯耀文等等。而且，名人猝死有年轻化趋势。什么原因名人为什么英年早逝呢？名人的猝死之所以备受关注，因为他们是公众人物。名人猝死的原因和普通病人没什么大不同，作为医护人员，我们更加关注的是：究竟是什么原因导致病情稳定的住院患者突然死亡呢？病因 在西方国家，心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起。我国某三甲医院对其心内科5年内发生的30例心脏病猝死老年患者进行病因分析。结果如图所示,表明：对于AMI（急性心肌梗死）、UAP（不稳定型心绞痛）等老年患者应警惕其SCD的高度危险性,需要有所预见并加强监护。诱因除了以上主要致病因素外，还有许多因素可诱发心脏性猝死的发生，如自觉症状好转，自行停药；吃得太饱，酒喝得太多；用力排便，过于劳累；兴奋紧张恐惧愤怒等等；还有，寒冷刺激，致敏物质和环境，高原缺氧也可以诱发心脏性猝死，另外，年龄的增长，体重的增加，也会使心脏性猝死的风险加大。高危因素年龄在61岁以上，男性，冬春季节，厕所和床上，这些都是心脏性猝死的高危因素。我们都要警惕。思考题讲了这么多，我们来个互动吧，请大家想一想，看看下面这个题目的正确答案是什么?请大家听题心脏性猝死最主要的病因是：A二尖瓣脱垂B心肌病C主动脉瓣狭窄D冠心病及其并发症E急性心肌炎（对，正确答案是D.冠心病及其并发症是导致心脏性猝死的最大黑手。）先兆 有些心脏性猝死会有一些特异性与非特异性的先兆，如胸闷、胸痛、心悸、大汗等，还有的表现为上腹不适，很容易被忽视或者误诊。从前我家一位老邻居，总说胃疼，后来诊断是心肌梗塞，最后也是因为这个原因猝死的。其实，出现了以上征兆，就已经处在心脏性猝死的前驱期了心脏性猝死临床经过 心脏性猝死的临床经过可分为4个时期，除上面讲过的前驱期之外，还有终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。不同患者各期表现有明显差异。 前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但也可以没有前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末事件期：是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，这一时期的典型表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。心脏骤停；心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐,叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。生物学死亡：心脏骤停发生后，大部分患者将在46分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停的处理 心脏性猝死的抢救、治疗主要是对心脏骤停的处理，心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%60%之间。抢救成功、避免生物学死亡的关键是立即实施心肺复苏( cardiopulmonary resuscitation，CPR)和尽早进行复律治疗 。国内外不断探索猝死的复苏技术, 2010年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南（下面简称为10指南）体现了复苏技术的最新进展。指南心肺复苏新进展 10指南心肺复苏新进展主要体现在5个方面，下面我们将逐一介绍。 第一、强调高质量的心肺复苏10指南规定胸外按压速率至少为100次/分，成人胸骨按下至少5厘米；同时对婴儿和儿童的按压幅度也做了更明确的规定，至少是胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。并且要求保证每次按压后胸部回弹，强调尽可能减少胸外按压的中断，避免过度通气。胸外按压手法关于胸外按压的手法，以前大约有如图所示的两种，看了图示，大家可以知道哪种是正确的了。两手手指 扣在一起， 跷起来，离开胸壁，以掌根按压。胸外按压方法胸外按压方法没有什么变化，我们再来复习一下：按压时上半身前倾；腕、肘、肩关节伸直；以髋关节为轴垂直向下用力；借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。第二，将A-B-C改为C-A-B 10指南最大的亮点就是心肺复苏程序的变化，即：用C-A-B替代以往的A-B-C;，先行胸外按压，再开放气道、人工呼吸。第三、简化成人BLS流程取消“看、听和感觉呼吸” 取消了呼吸评估，即大家所熟悉的“一听二看三感觉”； 从而简化了成人基础生命支持流程，医务人员只要注意患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常，如果在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，可立即开始心肺复苏并使用自动体外除颤器（AED），按照30:2比例即先按压30次，再人工呼吸2次如此循环，实施心肺复苏,第四、生存链增加了第5个新环节加强的心脏骤停后治疗 综合的心脏骤停后治疗，即心脏骤停后处理。心脏骤停后处理的目标有5个方面，大家课后可以自己看看，需要强调的是心脏复苏成功后死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤，采用低温治疗有益于改善心脏骤停的预后。第五、新增“培训、实施和团队”10指南还进一步强调了以团队形式给予心肺复苏，团队成员可同时执行各个基础生命支持操作,如胸外按压、自动体外除颤、呼救、人工通气等。调整吸氧浓度另外，10指南还提供了有关取消吸氧的具体信息，建议：恢复循环后，监测血氧饱和度（动脉氧合血红蛋白饱和度）。逐步调整给氧以保证血氧饱和度94%，当饱和度为100%时，通常可以取消给氧，但前提是饱和度可以保持为 94%，也就是尽可能将血氧饱和度保持在94%至99%之间。新的用药方案 在用药方面，10指南也作了调整。不再建议在治疗无脉性心电活动（PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。有脉搏心动过速，建议使用腺苷，但必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致室颤。l 用药与用药途径护士是药物治疗的直接执行者，通常需要准确、及时地遵医嘱把药物输送到病人体内，尤其是在抢时间就是抢生命的危急时刻，护士更应该事先充分了解用药方案，熟练掌握用药技能以及每一种可能的用药途径，以便使药物以最佳途径在最短时间内以最快速度抵达作用部位，帮助濒死病人起死回生。 （给药途径有中心静脉给药、外周静脉给药、气管内给药，骨髓腔内给药、心内给药等。）给药途径之中心静脉给药通过中心静脉给药，药物可很快达到作用部位，但需要有经验的人员、设备，有一定风险。使用颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最近，但并发症多，需停止心肺复苏。使用股静脉，穿刺容易，并发症少，但离中心循环较远，需插入一根长导管给药途径之外周静脉给药通过外周静脉给药，技术简单，并发症少，不中断心肺复苏，但药物达到中心循环的时间长。操作时，应选择头静脉、肘正中静脉、股静脉、颈外静脉等大血管，优选深静脉置管及静脉留置针，注意每次静脉注药后，以10ml生理盐水冲管，并抬高肢体加快药物进入循环。给药途径之气管内给药气管内给药能促使药物快速有效吸收，使用剂量是外周静脉用药的2倍，将药液用10ml生理盐水稀释后，由气管插管口迅速喷入，给药时停止胸外按压，并小量快速通气数次，使药液雾化，加快吸收。紧急时可行环夹膜穿刺气管内给药。 其他给药途径其他还有，骨髓腔内给药,一般选择：胫骨和髂骨给药途径之心内给药（心内给药）并发症多.(只)在无其他途径时考虑使用护士的思考心脏性猝死是常见急症，尤其是在社会日趋老龄化的今天，尤其是在病人集中的医院里。每一位护士都应该有这样的急救意识和心理准备：遇到心脏性猝死病人，我们应该做什么？怎么做？护士应知应会应做首先，护士对高危患者，如有不稳定型心绞痛及心梗史、脑血管意外史、严重心律紊乱、大手术后、入厕及夜间烦躁等患者都要提高警惕，加强巡视，严密观察病情，严格交接班，做到心中有数。夜间查房应注意患者呼吸，随时准备配合急救。其次，我们应该灵活运用所学过的概念、标准来判断是否发生心脏骤停，当患者意外发生意识丧失时，首先需要判断患者的反应，观察有无呼吸运动，可以拍打或摇动患者，并大声问“你还好吗？”。如判断患者无反应时，应以最短时间判断有无脉搏（10秒钟内完成）。确立心脏骤停的诊断。一旦确定心脏骤停，我们的护理重点是：徒手复苏、给氧、输液、准确推药、做好记录。在职护士应熟练掌握急救技术及单人徒手复苏。熟练掌握急救药品及器材的使用。危重患者及时进行心电监护。如有纠纷的可能，及时保护现场，通知相关人员及上级领导，及时处理。另外，要严密观察生命体征，注意体温、心律、呼吸、血压、瞳孔及尿量的变化；保持两条静脉的通畅，观察输液泵、微量泵运行情况，保证药物及时有效使用；急救时尽量使用一次性导管，严格执行无菌操作，以减少医源性导管感染的发生。做好家属的临终关怀。心脏性猝死护理进展1、 从单纯救助到心理支持心脏性猝死的最主要原因是室性心律失常，在复苏成功后，患者很快恢复意识，由于发病极为突然，复苏过程中胸部按压等，患者一时难以接受，心理压力大，往往表现为紧张与恐惧。要针对患者的心理状态加以疏导。2、 从救助病人到关怀家属我们不仅要关心病人，对家属也要耐心细致地做好解释工作，强调情绪与疾病的因果关系，使家属帮助患者保持比较平和的心态接受治疗，提高治愈率3、 从使患者活到使患者有尊严、舒适地活给患者创造一个空气清新、安静、整洁的病室环境，消除患者对病室的陌生感和恐惧感。做好基础护理，协助生活护理，保持口腔、皮肤清洁，注意保护患者隐私；建立良好的护患关系，取得患者信任，主动与患者交谈，进行心理上的安抚及解释，以亲切的语言给患者以说服、劝告、鼓励和支持，解除患者心理上的负担，耐心听取、解答患者提出的问题，使患者保持乐观，积极主动配合治疗。4、 预防和控制意识的增强 心脏性猝死的预防，很关键的一步是识别出高危人群。护士是和病人距离最近、接触最多的人，护士应敏锐识别高危人群的猝死先兆，指导患者避免饱食或暴饮暴食，保持大便通畅，限制活动量，活动强度要遵循个体化和由轻到重、循序渐进