2014年ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南.doc

ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA非心脏手术围手术期受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南一、重视CVD并发症ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。低危（1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危（1% 至 5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠 - 胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。对于存在潜在或已知 CVD 风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的 CVD 风险。二、非心脏手术术前评估ESC/ESA指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指南推荐要点：对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期CVD风险率，优化治疗。（b，C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。（a，C）1.手术引起的CVD风险手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期CVD并发症。2.手术方式CVD风险率差异若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险率。（，C）若腹主动脉瘤（AAA）患者病变55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（，A）若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行EAVR。（b，B）若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（a，B）3.评估患者功能能力ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。若患者MET4，FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高。仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。4.风险指标ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层。（，B）在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用NSQIP模型或Lee风险指标。（，B）对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48至72小时内进行肌钙蛋白检测。（b，B）对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（b，B）不推荐使用普适性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防。（，C）5.无创性检测心电图（ECG）若患者存在风险因素（见4.风险指标）且接受中高危手术，推荐术前ECG。（，C）若患者存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECG。（b，C）若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前ECG。（b，C）若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG作为术前常规检查。（，B）6.无创性检测心脏超声若患者无症状且无心脏病指征或心电图异常，指南如下：若患者接受高危手术，可考虑静息超声心动图。（b，C）若患者接受低中危手术，不推荐将超声心动图最为术前常规检查。（，B）7.影像学应激试验若患者存在两个以上风险因素，FC4，且近期接受高危手术，推荐影像学应激试验。（，C）若患者存在1或2个风险因素，FC4，且近期接受中高危手术，可考虑影像学应激试验。（b，C）无论患者是否存在临床风险，不推荐在低危手术前行影像学应激试。（，C）8.有创性冠状动脉造影围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同。（，C）若患者存在急性ST抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影。（，A）若NSTE-ACS患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。（，B）若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。（，C）若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影。（b，B）若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影。（，C）三、降CVD风险率的措施1.受体阻滞剂若患者近期正在服用受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（，B）若患者存在两个以上风险因素或ASA评分3，可考虑术前受体阻滞剂治疗。（b，B）若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前受体阻滞剂治疗。（b，B）可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（b，B）不推荐术前使用不加滴定的大剂量受体阻滞剂治疗。（，C）不推荐接受低危手术的患者术前使用受体阻滞剂治疗。（，C）2.他汀若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用。（，C）若患者接受血管手术，可考虑至少在术前2周开始他汀治疗。（a，B）3. ACEIs及ARBs药物若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEIs及ARBs药物治疗。（a，C）若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前1周开始ACEIs及ARBs药物治疗。（a，C）若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEIs及ARBs药物。（a，C）注：新指南讨论了烟酸类药物、钙离子通道拮抗剂、2激动剂及利尿剂的现阶段研究进展，但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容。4.抗血小板治疗除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3至12个月。（，C）若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用。（a，B）若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。（a，B）除非造成严重出血事件，否则P2Y12阻滞剂应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3至12个月。（a，C）若患者服用P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术，或停用普拉格雷7天后再手术。（a，C）5.根据介入史择期手术若患者已往6年间曾接受CABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（，B）若患者接受过BMS治疗，则至少4周后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术。（a，B）若患者接受过DES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，此数值为6个月。（a，B）若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2周。（a，B）6.血运重建（预防型）若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（，B）若患者为稳定型冠心病，且适应症符合ESC指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术。（，C）根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（b，B）不推荐为确诊IHD的患者行低中危术前预防型血运重建。（，B）7.血运重建（常规）若NSTE-ACS患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照NSTE-ACS指南诊治。（，A）极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACS血运重建术与非心脏手术的先后顺序。（a，C）对于非心脏手术后患者，推荐根据NSTE-ACS指南给予积极的血运重建治疗。（，B）若半紧急术前患者存在PCI指征，推荐二代DES治疗、BMS治疗或球囊扩张治疗。（，B）四、疾病个论1心衰若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。（，A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，在使用受体阻滞剂、ACEIs或ARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（，A）若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（，C）推荐心衰患者术前继续服用受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIs或ARBs药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（，C）除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量受体阻滞剂。（，B）2.高血压若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（，C）避免高血压患者术前血压过大波动。（a，B）若患者收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（b，B）3.瓣膜心脏病（VHD）若VHD换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（，C）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（，B）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（a，C）若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（a，C）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。（a，C）若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。（a，C）若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。（a，C）4.室性心律失常推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（，C）不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（，C）5.室上性心律失常推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（，C）若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（，C）6.缓慢型心律失常及起搏器术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（，C）推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（，C）若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测患者心功能，并准备体外除颤装置。（，C）若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术前临时起搏作为常规治疗。（，C）7.肾功能不全若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。（a，C）（1）以下适用于中度或中高度慢性肾病（CKD）患者。在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤。（，A）推荐低渗或等渗对比剂。（，A）尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（，A）在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降低损伤。（a，A）可考虑短期大剂量他汀治疗。（a，B）（2）严重CKD患者若患者为4或5期CKD，推荐在中高危手术前行透析治疗。（b，B）若患者为3期以下CKD，不推荐行术前透析。（，B）8.颈动脉疾病若患者在术前6个月内有短暂性脑缺血（TIA）或卒中发作，推荐术前脑部及颈动脉影像学检查。（，C）若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动脉影像学检查。（b，C）颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治疗。（a，C）接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相同。（a，C）不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前检查。（，C）9.外周动脉疾病（PAD）若PAD患者存在超过2个CVD风险因素，应该评估其IHD风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。（a，C）10.肺部疾病推荐肺动脉高压（PAH）患者在专业机构择期手术。（，C）高危PAH患者的介入治疗应征询多个学科专家意见。（，C）术前尽可能优化PAH治疗方案。（，C）保证PAH治疗在术前、术中及术后顺利实施。（，C）PAH患者术后检测时间不少于24小时。（，C）若PAH患者术后出现右心衰，推荐使用利尿药，并在需要的情况下给予血管活性药物。（，C）推荐COPD患者术前至少戒烟2月。（，C）若PAH患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗