2014最新中医骨伤科学基础重点.doc

唐：葛洪肘后救卒方创刘娟子刘娟鬼遗方现存最早蔺道人仙授理伤续断秘方第一课本（全身麻醉整复骨折）巢元方诸病源候论第一病理外因 外力作用 直接暴力：直接暴力所致的损伤发生在外力直接作用的部位，骨折常为粉碎、横断；造成创伤多成开放挤压伤冲撞伤击杀伤间接暴力：所致的损伤发生在远离外力作用的部位，如果一但造成骨折则多为斜行、螺旋形、压缩性或撕脱性传达暴力扭转暴力杠杆作用外感六淫六气太过而成为致病因素成为六淫,六气是指风寒暑湿燥火。邪毒感染内因损伤的发生无论是急性损伤与慢性劳损，还是内伤外伤，主要是由于外力伤害；同时，外在因素致病，也有各种不同的内在因素和一定的发病规律。七情内伤瘀血生理因素病理因素气血与津液的关系：气血津液是构成机体的基本物质，亦是脏腑功能活动的产物。气血则是人体生命活动的动力源泉。因此，人体的生理功能、病理变化均与气血津液有着极为密切的关系。气病病机气郁：指气机运行不畅而停滞。多因伤后忧思郁闷，情志不舒所致，但亦与脏气内虚有关气滞：指伤后气机运行障碍，程度较气郁为重。其运行于全身，应该流通舒畅，如人体的某一部分、某一脏腑发生病变或受外伤，都可使气的流通发生障碍，出现“气滞”气闭：常为严重损伤而骤然导致胸受震荡，气为震激，心窍壅闭，气机错乱，以致气闭不宜，是气病中最严重的表现。气闭的病理与心、胸等关系最为密切气逆：指气机升降失常，影响五脏六腑、表里内外而发生的种种病理变化。升降是气的基本运动形式之一，气机的升降动态平衡，是维持机体正常生理功能的必要条件气虚：全身或一脏腑、器官、组织出现功能衰退的病理现象气脱：气机失调而引起的阳气虚衰的病理改变血病病机血瘀血虚气血同病：气滞血瘀指气滞不行以致血运障碍，或瘀血凝聚以致运行不畅的病理变化。骨按形状可分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨。骨的结构基本上是由骨外膜、骨皮质、骨松质、骨髓和骨内膜所组成。骨的血液供应有两套血管系统：骨膜动脉和骨髓动脉（滋养动脉）人体中滑膜连结的关节最多，滑膜关节的基本结构为关节囊、关节腔（滑液腔）、关节软骨、韧带（腔内或腔外）、关节液。上肢动脉都起于锁骨下动脉，肱动脉分支为肱深动脉、尺侧副动脉和尺侧下副动脉。下肢动脉起自髂外动脉，分支旋股内侧动脉旋股外侧动脉股深动脉骨组织的超微结构骨的细胞骨原细胞成骨细胞破骨细胞骨细胞软骨的超微结构软骨细胞成软骨细胞软骨细胞钙磷代谢钙磷分布：离子化与活性代谢作用池/非活性离子（线粒体与骨）钙的代谢：钙的摄入钙的沉积钙的排出维生素D的代谢直接影响到钙的代谢和骨的代谢骨、软骨的修复与再塑：再生：细胞及组织坏死后，由健在的细胞分裂出新生的细胞来补充修复/骨折愈合三大阶段：愈合早期（原发性骨痂生成阶段）愈合中期（继发性骨架形成）愈合后期（外骨痂与内骨痂相连）外伤 皮肉伤创伤挫伤 伤骨关节脱位 内伤指脏腑损伤及损伤引起的气血、脏腑、经络功能错乱，而出现的各种损伤内伤，古称“内损”时间长短：新伤与旧伤按损伤性质：急性损伤与慢性损伤闭合性开放性：闭合性损伤指钝性暴力损伤而外部无创口者，开放性损伤指受锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤或黏膜破损，甚则伤及深部组织/开放性指体表伤口必须与体腔想通者；如体腔仍保持完整者，不论其体表有无创口痹症主要临床特点：筋骨、肌肉、关节的酸痛、麻木、重着、伸屈不利、关节肿胀等动诊：运动检查，系指检查关节、肌肉在主动运动时的功能状况非正常步态：抗痛性步态短肢性步态（差别超过3cm就会出现跛行）强直性步态剪刀式步态摇摆步态臀大肌麻痹步态股四头肌瘫痪步态（伸肌）偏袒步态酩酊步态前冲步态关节功能的检查：关节活动范围过大，见于先天性疾患或关节囊、支持韧带受损者。关节囊破坏或过松时，各方向的被动活动均增大。关节各方面活动受限且伴有疼痛，见于关节内粘连或关节内病损者；仅在某一方向某一范围内活动受限且伴有疼痛，而其他方向、范围的活动良好且无痛，见于肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤或粘连的患者。物理性压迫以麻为主酸胀痛：多活动灼烧感，点击痛为炎症：少活动中立位0度法：角度测量常用记录法 邻肢夹角法：先确定每个关节的中立位活动度颈部：前屈35-45，后伸35-45，左右各45，前后旋转各60-80髋关节：屈曲145，后伸40，外展30-45，内收20-30，内旋40-50膝关节：屈曲145，超伸10，外旋20踝关节：背伸20-30，跖屈40-50；中(足付)关节：内翻30，外翻30-35；跖趾关节：背伸45，跖屈30-40皮尺测量：测量时应将两侧肢体置于对称位置，常以健侧肢体仿效患肢的姿势测量时先定出测量标志，做好标记，然后用皮尺测量表之间距离上肢长度： 肩峰桡骨茎突 上臂：肩峰肱骨外上髁 前臂：肱骨外上髁桡骨茎突 或尺骨鹰嘴尺骨茎突下肢长度：髂前上棘内踝下缘 或脐内踝下缘 下肢真正长度：股骨大粗隆顶点外踝下缘 大腿：髂前上棘膝关节内缘（间接长度） 股骨大粗隆膝关节外缘（直接长度） 小腿：膝关节内缘内踝（间接） 腓骨头顶点外踝下缘周径测量：测量时两侧肢体取相应的同一水平测量测量肿胀时取肿胀最严重处测量肌萎缩时取肌腹部位 测量大腿周径时取髌上1015cm或髌上一横掌处 测量小腿周径时取小腿最粗处颈椎病的检查挤压试验：检查时病人取坐位，头向换侧倾斜，并向后伸，检查者将双手放在前额部，并向下用力按压头部（颈部和上肢疼痛加重阳性）分离试验：病人取端坐位，医生一手托住病人下颌部，一手托住枕骨部，向上牵拉（颈部和上肢疼痛减轻阳性）臂丛神经牵拉试验：病人坐位头微屈，医生立于患侧，一手置患者头部，一手握住患者腕部，做反向牵引（患肢窜痛麻木阳性）胸廓挤压试验：诊断肋骨骨折（前后挤压） 胸肋关节脱位（侧方挤压）拾物试验：检查小儿脊柱前屈功能（屈髋屈膝腰板挺直，一手扶膝部下蹲一手拾物为阳性，正常为直立弯腰）直腿抬高试验：病人仰卧，双腿伸直并拢，分别作之腿抬高动作，然后再被动抬高（当一侧或双侧太高80度有疼痛不能继续抬高，阳性，根性坐骨神经；过了一角度，可继续抬高，阳性，干性坐骨神经）骨盆挤压试验和骨盆分离试验：骨盆骨折和骶髂关节病变搭肩试验：检查肩关节脱位疼痛弧实验：嘱咐患者肩外展或被动外展，当展到60度120度范围时，冈上肌在肩峰处摩擦肩部出现疼痛（冈上肌腱炎或冈上肌腱损伤）肘外翻：正常男性外翻角510度，女性1015度，当其角度大于15度时为肘外翻手部肌肉萎缩：大鱼际肌萎缩：临床多因为正中神经损伤的肌肉麻痹形成，或腕管综合征，正中神经长期受压。大鱼际损伤或颈椎病后期可造成小鱼肌萎缩：由尺神经损伤、腕管综合征或尺神经炎偶见局部外伤握拳试验：嘱患者屈肘90度，前臂中立位拇指在掌心握拳，另一手握住患者腕部，医生一手握住前臂下端，同时使腕关节向尺侧屈腕（诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，桡骨茎突部剧烈疼痛阳性）托马斯征：又称髋关节屈曲挛缩试验，用于检查髋关节屈曲挛缩畸形。患者取仰卧，要不平放，先将健侧腿伸直，再将患腿伸直，注意观察，达到一定角度时，要不是否离开床面，向上挺起，如腰部向上挺起则为阳性。当患肢完全伸直后，再将健肢屈髋屈膝，是大腿贴近腹部，腰部也下降贴近床面，此时患腿自动离开床面，向上抬起也为阳性（髋关节结核、髋关节炎、内风湿性关节炎、髂腰肌炎）艾利斯征：肢短缩试验，用于检查肢体有无短缩。检查时，患者取仰卧位，双腿并拢、屈膝、两足并起，观察两腿高度，退低落为阳性蛙式试验：多用于幼儿，检查先天性髋关节脱位。患儿仰卧，使双膝双髋屈曲90度，医者使患儿双髋作外展外旋至蛙式位，双侧肢体平落在床面为正常，若一侧或双侧肢体不能平落在床面为阳性浮髌试验：用于检查膝关节腔内积液。患腿伸直，医者一手压住髌上囊部，向下挤压，使积液流入关节腔内，然后用另一手拇、中指固定髌骨内外缘，食指按压髌骨，这时感到髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，为阳性即关节积液大于50ml半月板重力试验：用于检查半月板损伤，盘状半月板。检查外侧半月板，患者取患侧卧位，将患侧大腿垫高，是小腿离开床面，嘱患者作膝关节的屈伸运动，使外侧半月板受到挤压和研磨。如果外侧疼痛或出现弹响为阳性。内侧检查方法同上麦氏征：又称回旋挤压试验，检查半月板损伤（弾响和疼痛为阳性）侧副韧带损伤试验：检查侧副韧带损伤抽屉试验：检查十字韧带是否断裂。研磨提拉试验：鉴别半月板损伤与侧副韧带损伤踝关节背伸：正常时可达35度，主要是胫前肌，趾长伸肌作用。患者取坐位，两侧下肢伸直并拢，然后嘱咐患者两足同时作背伸运动，对比观察患足运动受限情况膝关节畸形：510度正常胜利外翻角。K型腿、O型腿、X型腿、膝反张肌力测定标准 0级：肌肉无萎缩（完全瘫痪）1级：肌肉有微弱收缩，但不能移动关节（接近完全瘫痪）2级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）3级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）4级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）5级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）深反射：消失（-），减退（+），正常（+），增强（+），亢进甚至出现阵挛（+）浅反射：消失（-），迟钝（+），活跃（+），亢进（+）病理反射（中枢损害阳性）：弹手指征霍夫曼征：快速弹压被夹住的患者中指指甲，引起诸手指的掌屈反应画跖试验巴彬斯基征：轻划跖外侧，引起拇趾背屈，余趾呈扇形分开压擦胫试验欧本海姆征：以拇指用力沿胫骨前脊内侧面从上而下压擦捏腓肠肌试验高登征：用力捏压腓肠肌踝阵挛：一手托腘窝，一手握足，用力使其踝关节忽然背屈，然后放松，可产生踝关节连续的交替的伸屈运动髌阵挛：一手的拇食二指抵住髌骨上极，用力向下急促抵住髌骨，然后放松，引起髌骨连续交替的上下移动常规X线摄片：通常采用正、侧位，必要时加摄斜位、切线位或轴位。四肢骨拍片，至少要包括一端关节，必要时还要包括两端关节，以确定投照位置是否符合要求，利于判断病变部位、范围，同时应注意避免漏诊和误诊。骨的基本X线表现：骨的外形异常骨的大小异常骨膜异常骨质异常红细胞沉降率：男10毫米/小时，女15毫米/小时 意义：一般血沉增快有意义，但无特异性。风湿、结核病，在病变的活动期血沉增快；病情逐渐转好及趋于静止时，血沉多减慢或回复正常。某些恶性骨肿瘤时可有不同程度的血沉增快。血钙：乙二胺四乙酸二钠（EOTA）滴定法，成人：2.25-2.75mmol/L, 婴儿：2.5-3mmol/L邻甲酚酞络合酮（OCPC）直接比色法，成人：2.03-2.54mmol/L, 儿童：2.25-2.70mmol/L血钙意义：增高：见于甲状旁腺功能亢进，多发性骨髓瘤，恶性肿瘤骨转移，急性骨萎缩，维生素D用量过多症，自发性高钙血症，肢端肥大症，肾炎并发尿毒症。减低：甲状旁腺功能减低，维生素D缺乏症，骨质软化症，佝偻病，婴儿手足抽搐症、尿毒症、肾病、急性出血性胰腺炎。尿钙：低钙饮食：1.25-3.75mmol/24小时，一般饮食：6.25mmol/24小时，高钙饮食：10mmol/24小时 意义：增高：见于甲状旁腺机能亢进，维生素D过量等 减低：见于骨软化症，纤维性股囊炎，维生素D缺乏等关节穿刺术的适应症：诊断穿刺 穿刺抽出了关节内液体，进行化验检查，细菌培养或动物接种试验等治疗穿刺 穿刺抽出关节内液体或同时注入治疗药物特殊检查穿刺 穿刺注入造影剂或空气后拍摄X线片禁忌症：有出血性素质的患者，不能进行关节穿刺穿刺途径：肩关节前方途径 喙突下一横指垂直刺入侧方途径 肩峰下凹陷处 肘关节屈曲位 肘后侧鹰嘴与肱骨外髁之间刺入肘关节轻度屈曲 在桡骨小头与肱骨小头间刺入 膝关节自髌骨的外上角或内上角向下方刺入手法适应症：骨折脱位筋伤损伤后遗症劳损性疾病内伤手法效能：理伤整复，接骨续筋，行气活血，消肿止痛。宣通散结，剥离粘连，舒筋活络，解除痉挛手法分类：正骨手法，理筋手法手法禁忌症：急性传染病、高热、恶肿瘤、骨关节结核、脓肿、骨髓炎、血友病等诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓压迫症状，不稳定型脊柱骨折或有脊柱重度滑脱肌腱、韧带完全断裂或大部分断裂施行手法后疼痛加重或出现异常妊娠3个月左右妇女急、慢性腰痛手法区域有皮肤病或化脓性感染神经病，不能配合者其他，严重内科疾病等正骨基本手法：拔伸（牵引）：愈合先离，离而复合旋转回旋（回绕）折顶（反折）分骨提按、端挤屈伸、收展摇摆叩挤（合拢）关节复位机理：解除软组织的紧张痉挛，使处于异常位置的骨端关节头摆脱其阻挡利用杠杆原理，以施术者的手足或器具为支点，通过屈伸回旋、按提等手法使关节复位理筋手法的功效：活血散瘀，消肿止痛解除痉挛，放松肌肉理顺筋络，整复错位松解粘连，通利关节调和气血，散寒除痹夹板固定的适应症：四肢闭合性骨折（包括关节内和近关节骨折经手法整复成功者），股骨干骨折，胫骨干不稳定骨折须配合皮肤牵引或骨牵引四肢开放性骨折，创面小或经处理创口闭合者 禁忌症：较严重的开放性骨折难以整复的关节内骨折固定不牢靠部位的骨折，如髌骨、锁骨、股骨颈等骨折的临床愈合标准：局部无压痛局部无纵向叩击痛局部无异常活动（自动或被动）X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线外固定解除后，肢体能承受以下要求者。上肢：向前平伸持重1千克达1分钟。下肢：不扶拐在平地上连续行走3分钟，并不少于30步连续观察2周骨折不变形。从观察第一天计算到开始治疗的日期为临床愈合期。石膏固定后注意事项：石膏固定完成后，要维持其体位直至完全干固，以防折裂，为加速石膏的干固，可用电风吹或红外线灯泡烘干抬高患肢，以利消肿，下肢可用用软枕垫高，上肢可用输液悬挂；肢体肿胀消退后，如石膏固定过松，失去作用，应及时更换石膏患者应卧木板床，并不用软垫垫好石膏。注意保持石膏清洁，勿使污染，变动体位时，应保护石膏，避免折裂或骨折错位寒冷季节应注意患肢外露部分保暖。炙热季节，对包扎大型石膏的病人，要注意通风，防止中暑防止局部皮肤尤其是骨突部受压，并注意患肢血液循环有无障碍，如有肢体受压现象，应及时将石膏纵行全层松解，进行检查，并作相应处理石膏固定期间，应指导患者及时进行未固定关节的功能锻炼，及石膏肌肉收缩活动，并定期进X线摄片检查。皮肤牵引的适应症：骨折：需采用持续牵引治疗，但又不需要强力牵引或不适于骨牵引的病例脱位：多用于下肢脱位整复后的固定骨病：多用于下肢关节炎的制动皮肤牵引的禁忌症：皮肤有损伤或炎症者肢体有血循环障碍者骨折严重错位（特点是肌肉丰厚的患肢）需要强力牵引方能矫正畸形者。此外，对胶布有过敏史者，忌用胶布牵引，可采用乳胶海绵条皮牵引。牵引重量：不宜超过5千克股骨髁上：适应症：股骨干中1/3与下1/3骨折股骨颈或粗隆间骨折骨盆骨折半侧骨盆上移者髋关节手术前需要松解挛缩者。进针点及方向：内收肌结节上2cm或髌骨上缘横线与腓骨小头前缘纵线之交点由内向外进针。重量及时间：复位重量为体重的1/61/8维持量30005000克时间56周。股骨髁间：适应症：屈曲型股骨髁上骨折。进针点及方向：以股骨内、外髁中心为进针点。重量及时间：复位重量为体重的1/61/8维持量30005000克时间56周。胫骨结节：适应症：股骨颈或粗隆间骨折伸直型股骨髁上骨折股骨干上1/3骨折。进针点及方向：胫骨结节最高点向后1.5cm再向下1cm处进针，由外向内进针。重量及时间：复位重量为体重的1/61/8维持量30005000克时间56周。跟骨：适应症：胫腓骨骨干骨折踝部骨折脱位部分跟骨骨折。进针点及方向：内踝尖上与足跟后下缘联线的中点或内踝最高（顶）点向后向下各3cm处，由内向外进针。重量及时间：复位重量50006000克，维持30004000克，时间46周。内固定适应症：手法复位或牵引未能达到骨折功能恢复关节附近撕脱外固定难以对其定位移位的关节内骨折或骨折合并脱位，无法满意复位，影响功能外固定不能维持位置，影响骨折愈合合并血管、神经损伤或肌腱、韧带完全断裂的复杂骨折骨折断端内嵌夹软组织手法难以开放性骨折，6-8小时清创顺便内固定多发骨折和多段骨折陈旧性骨折畸形愈合功能障碍骨折不愈合，植骨术和内固定内固定禁忌症：全身状况：不能耐受麻醉和手术创