75岁及以上老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识ppt课件.ppt

高龄老年 75岁 急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识 2018年8月 1 高龄老人定义 早年世界卫生组织 WHO 对老年的年龄划分标准为 欧美 65岁 亚太 60岁 而国际指南对 老年患者 的定义则不尽相同 美国AHA ACC关于ACS的指南对老年定义为 75岁 亦即临床研究中除外的年龄标准 欧洲指南则没有明确定义 本共识参照美国AHA ACC指南定义 结合WHO和国内指南如 中国高血压防治指南 的年龄划分标准 65岁为老年 将高龄老年定义为 75岁的老年人 2 流行病学 临床表现和预后特点 中国高龄老年ACS的流行病学资料有限 2005 2015年资料表明AMI的平均发病年龄为62 67岁 随年龄增加 心肌梗死发生率大幅增加 STEMI 65岁老年占43 5 75岁高龄老年占18 3 NSTEMI患者中老年的比例较高 65岁占53 1 75岁24 7 主要危险因素 女性 合并糖尿病和高血压的比例较高 但合并超重 肥胖 吸烟 血脂异常 早发冠心病家族史的比例较低 同时天气 气温骤变 其他疾病或手术后发生心肌梗死的比例较高 高龄老年人发生心肌梗死受空气颗粒污染的影响较大 临床表现 高龄老年人ACS往往临床症状不典型 发生AMI易合并急性左心衰竭 预后特点 我国 75岁STEMI患者住院病死率为4 8 而 75岁高龄老年患者病死率为11 9 CAMI研究显示 75岁高龄老年STEMI和NSTEMI住院病死率分别为15 7 和11 5 远高于其他年龄组 合并急性心力衰竭的AMI患者预后更差 3 早期诊断 高龄老年患者ACS发病率高 病死率高 预后差 需要及时规范诊断和救治 高龄老年ACS患者临床表现可不典型 如表现为急性心力衰竭等 应了解其特点 及时记录18导联心电图 ECG 并观察ECG动态变化 以尽早发现心肌缺血及特殊改变 症状持续时应从速进行鉴别诊断 心肌损伤标记物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除AMI的价值 需要定时复查 也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病 对所有疑诊为ACS的高龄老年患者 均应密切观察病情变化 并给予规范抗心肌缺血治疗 4 病情评估和危险分层 对所有高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功能分级 以评价心功能和循环功能状态 进行风险评估并指导救治 对所有高龄老年NSTE ACS患者 均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评估 以帮助临床选择救治策略 5 GRACE评分表 6 急诊再灌注治疗 STEMI 高龄老年人特点 冠脉多支 弥漫 严重钙化等 且存在心功能差 心力衰竭发生率高 合并症多 急诊PCI可直接开通闭塞的梗死相关动脉 是目前STEMI再灌注治疗的首选方式 极高危和高危患者的风险防范 如使用主动脉内球囊反搏 IABP 循环支持等 就诊延误和急诊PCI时间延搁 导致PCI并发症风险大 以及抗栓治疗的出血风险高 这些均需要医患双方慎重考虑 也是临床错失急诊PCI良机的原因 根据CAMI注册研究 我国高龄老年STEMI患者 未接受任何再灌注治疗患者的住院病死率高达19 9 而接受急诊PCI患者的可显著降低至7 7 但急诊PCI比例仅32 4 这些证据支持我国高龄老年STEMI患者也应首选给予急诊PCI 7 急诊再灌注治疗 STEMI 中国急性STEMI诊断和治疗指南将 75岁列为溶栓的相对禁忌证 高龄老年冠心病诊治中国专家共识则不建议给予 80岁的患者溶栓治疗 在无急诊PCI条件下 对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者 溶栓建议首选半量rt PA的TUCC方案或TNK tPA方案 也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案 8 急诊再灌注治疗 STEMI 阿替普酶 全量90min加速给药法 首先静脉推注15mg 随后0 75mg kg在30min内持续静脉滴注 最大剂量不超过50mg 继之0 5mg kg于60min持续静脉滴注 最大剂量不超过35mg 半量rt PA的TUCC方案 50mg溶于50ml专用溶剂 首先静脉推注8mg 其余42mg于90min内滴完 TNK tPA方案 替奈普酶 30 50mg溶于10ml生理盐水中 静脉推注 如体质量 60kg 剂量为30mg 体质量每增加10kg 剂量增加5mg 最大剂量为50mg 尿激酶 150万u溶于100ml生理盐水 30min内静脉滴人 溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素 共3 5d 重组人尿激酶原 20mg溶于10ml生理盐水 3min内静脉推注 继以30mg溶于90ml生理盐水 30min内静脉滴完 来自2016版中国 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 9 急诊再灌注治疗 STEMI 来自2016版中国 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 10 急诊再灌注治疗 NSTE ACS 11 急诊再灌注治疗 NSTE ACS 对于 75岁高龄老年NSTE ACS患者 2014年ACC AHA指南建议应在指南推荐的最佳药物治疗基础上接受早期 72h 或出院前择期冠状动脉造影及血运重建 这种延迟策略也能显著降低高龄老年NSTE ACS患者住院死亡率 且理论上可能更安全 住院期间一旦心肌缺血复发 可随时行急诊PCI 包括转诊 12 抗血小板药物 对于高龄老年ACS患者 在急诊PCI首选时代 只要无禁忌证 阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷或替格瑞洛DAPT 是临床标准治疗 对于急诊PCI患者 均需给予负荷剂量 后者长期使用应注意警惕出血风险 普拉格雷因高出血风险应禁用 注意 氯吡格雷 受 快 中 慢 代谢通路和基因型的影响有氯吡格雷抵抗现象 而影响抗血小板的效果 替格瑞洛 在心动过缓事件风险较高的患者中 如患有病态窦房结综合征 2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器者 及有哮喘 慢性阻塞性肺疾病者使用替格瑞洛时需谨慎 ACS患者接受PCI DAPT至少12个月 如出血风险较高推荐应用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛 来自2017年 75岁以上老年抗栓治疗专家共识 75岁患者中 接受溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷 13 抗血小板药物 高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后 在双联抗血小板和肝素化的基础上 对于血栓病变负荷重有强指征加用GPI时 应评估出血风险并调整不同方案或剂量 避免严重出血并发症发生 对于双联抗血小板治疗无禁忌者 可以置入新一代DES 出血高危者可只行PTCA恢复血流 而不置入支架 或必需时只置入BMS 有近期活动性出血病史而必需行PCI时 如STEMI 则可行血栓抽吸导管抽吸或单纯PTCA恢复血流即可 也可考虑选择外科择期CABG 为预防支架内血栓 对急诊PCI成功置入DES的高龄老年ACS者 术后DAPT持续至少 但不限于 1年 置入BMS者至少4 5周 期间可给予质子泵抑制剂防范消化道出血 此后长期使用阿司匹林单抗血小板治疗也应防范消化道出血的可能 14 抗凝药物 合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者在抗凝时应首选普通肝素 使用低分子量肝素时 应根据年龄及肾功能调整剂量 年龄 75岁 则直接给予0 75mg kg皮下注射q12h 无论年龄 eGFR 30 直接给予1mg kg皮下注射qd 磺达肝癸钠只用于不行直接PCI的患者 禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者 eGFR 20 因严重出血风险很高 高龄老年合并房颤的ACS患者不宜长期使用三联抗栓治疗 如果必须三联抗栓治疗时 需减少华法林用量 调低国际标准化比值 INR 目标值 1 5 2 0 或缩短三联抗栓治疗时间 尽早改为华法林联用一种抗血小板药物治疗 但前提是避免冠状动脉支架内血栓发生 对高龄老年ACS患者 如合并血栓高危房颤或肺栓塞而需要抗凝治疗但同时又为出血高危者 如无禁忌 可选择NOAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗方案 15 抗凝药物 ACUITY研究表明 在 75岁的老年患者中 与肝素 GPI相比 比伐卢定有效性相似 但出血风险更低 REPLACE 2研究显示 在 75岁老年患者中 比伐卢定较普通肝素 GPI可更有效且减少出血发生率 HORIZON研究也显示 比伐卢定组30天的临床不良事件发生率及出血发生率均显著降低 3年随访期有显著的生存获益 但比伐卢定组24小时内急性支架内血栓风险显著增加 EUROMAX及HEAT PCI研究也显示比伐卢定增加临床不良事件 尤其是支架内血栓风险 3 4 vs0 9 P 0 001 同时出血风险并未降低 我国BRIGHT研究首次将足量的比伐卢定使用时间平均延长至PCI术后180min 结果发现 与肝素及肝素 GPI相比 比伐卢定显著降低30天净临床不良事件 同时显著降低出血风险 且不增加支架内血栓形成风险 1年的随访结果不变 虽然该研究并未针对 75岁的患者进行分析 但研究对象均为中国STEMI患者 有明确指导价值 另外 该团队同期研究表明 高龄患者 75岁 非急诊PCI术中应用比伐卢定可降低出血风险 且不增加缺血风险 16 抗凝药物 根据国际和我国临床研究结果 对高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中 因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症 HIT 等 应首选比伐卢定 只是需按我国方案实施 并确保静脉输注给药的不间断性 对于肾功能损伤患者 比伐卢定需减量使用 并根据eGFR调整剂量 应用方法 CrCl 30mL min者 给予0 75mg kg负荷 之后以1 75mg kg h 的维持剂量滴注 术后继续给予1 75mg kg h 维持滴注3 4h CrCl 30mL min者 首先给予0 75mg kg的负荷剂量 而后以1mg kg h 的维持剂量滴注 75岁NSTE ACS患者接受PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗 来自2017年 75岁以上老年抗栓治疗专家共识 17 其他药物 对所有高龄老年ACS患者 只要没有禁忌证均应选择硝酸酯类和 受体阻滞剂抗心肌缺血药物治疗 对 受体阻滞剂禁忌或不耐受或有冠状动脉痉挛患者可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂 以控制缺血症状和预防缺血复发 但需监测血压和心率变化 代谢调节剂曲美他嗪和线粒体膜转换孔钾通道促进剂尼可地尔均有抗心肌缺血作用 临床上可用于治疗有心肌缺血症状的稳定性冠心病或缺血性心力衰竭患者 前者不影响血流动力学 后者有降血压副作用 对所有高龄老年ACS伴有心功能降低 LVEF 40 心力衰竭 特别是前壁心肌梗死患者 只要没有禁忌证 均应给予RAAS拮抗剂ACEI或ARB以及醛固酮拮抗剂 以防治心室重构 降低病死率 用药过程中应监测血压 血钾和肾功能变化 对所有高龄老年ACS患者 只要无禁忌证均应给予中 小剂量他汀治疗 对所有高龄老年ACS患者 可试用中药治疗 18 出血风险评估及规避策略 对高龄老年ACS患者 推荐常规使用CRUSADE评估出血风险 19 出血风险评估及规避策略 高龄老年ACS患者PCI出血规避策略包括抗栓药物优化和PCI技术规避 前者主要是抗凝药的减量 选择安全制剂和优化使用方案 后者主要是经桡动脉入路PCI和应用股动脉入路的封堵 对于高龄老年ACS患者出血急救时 应给予紧急止血和输血治疗 以止血为首要 同时输血或配血备用为急救原则 并暂停双抗血小板治疗 最好不超过72h 再先恢复P2Y12拮抗剂单抗血小板治疗 以防支架内急性血栓形成 20 并发症救治 心力衰竭 临床Killip心功能分级 床旁X线胸片确诊 还需行床旁超声和心力衰竭标记物评估心功能状态并对机械并发症作出鉴别 对并发急性左心衰竭肺水肿的患者应给予 灭火式 的规范急救 措施包括 充足给氧 静脉内给予吗啡 抗心肌缺血 利尿 扩血管 正性肌力药等 以及控制稳定后换用口服硝酸酯 ACEI ARB 螺内酯 受体阻滞剂和中药芪苈强心胶囊 以及必要时使用沙库巴曲缬沙坦钠片等药长期用 并需注意密切观察血压 心率 血K 和肾服功能变化 并发呼吸衰竭时 应及时给予气管插管和机械通气 血压低于90mmHg时 需给升压药 并按心源性休克救治 尽早给予冠状动脉血运重建术 因急诊PCI风险较高 需事先插入IABP给予循环支持 维持术中和术后血流动力学稳定 以利于心功能改善 病情需要也有条件时可给予ECMO或Impella导管泵支持保驾 对利尿剂效果差 无尿 肾功能衰竭 严重高钾者 应及时给予肾脏替代治疗 CRRT 对机械并发症患者 需紧急给予IABP循环支持 立即组织心脏外科和介入团队会诊 择机行手术修补或介入封堵治疗 给予挽救患者生命的机会 21 并发症救治 心源性休克 高龄老年ACS并发心源性休克即循环衰竭患者 病情极重 死亡率极高 需要及时诊断和迅速有效规范救治才有可能存活 急救原则包括 提升血压 IABP或左心室辅助装置循环支持 血运重建治疗和抗心肌缺血 增加或恢复心输出量 恢复组织灌注 并需保护生命器官功能 维持内环境稳定 高龄老年ACS因并发机械并发症心源性休克患者 应及时行手术修补和CABG或介入封堵治疗 以争取挽救患者生命的机会 22 并发症救治 恶性心律失常和电交感风暴 高龄老年ACS并发恶性心律失常患者 除血流动力学暂时稳定者可给予抗心律失常药物外 均应立即给予电除颤治疗 并在抗心律失常药物有效控制基础上 尽快行急诊PCI缓解控制心肌缺血 并纠正低钾和低镁血症 必要时评估植入ICD防猝死 一旦发生电交感风暴 还应给予静脉 受体阻滞剂和强镇静剂治疗控制之 并密切观察血压 心率和心功能变化 23 并发症救治 心房扑动和颤动 控制心室率 静脉和口服胺碘酮 受体阻滞剂和洋地黄制剂 必要时 在药物预防复发基础上行直流同步电复律 高龄老年ACS 75岁 合并房颤已行PCI需要在DAPT至少1年 对CHA2DS2 VASc评分 3分和 或 有缺血性卒中史 有长期抗凝即 三联抗栓 治疗指征 若口服华法林抗凝 INR目标值宜下调至1 5 2 0 以减少出血风险 此类患者急诊PCI时还应使用新一代DES或BMS 以可能缩短DAPT时间至3个月甚或1个月 以后改为P2Y12受体拮抗剂加抗凝剂 或可能情况下行单纯PTCA不置入支架 CHA2DS2 VASc评分 2分的高龄老年ACS患者 可仅接受DAPT或双联抗栓治疗 高龄老年ACS合并房颤患者行PCI3 6个月后的长期抗凝治疗可以在单抗血小板治疗基础上抗凝 高龄老年ACS急诊PCI又合并房颤需抗凝 CHA2DS2 VASc评分 3分 但出血风险也很高 HAS BLED评分 3分 者 还可考虑给予射频消融治疗房颤或给予左心耳封堵新技术预防脑卒中 24 合并症处理 高血压 高血糖和高血脂 高龄老年ACS的降压治疗 目标和用药与抗心肌缺血和心力衰竭防治一致 但降压不可太快 降幅不可太大 血压不可太低 所有高龄老年ACS患者都应给予他汀降脂治疗 高龄老年ACS患者合并糖尿病 血糖升高者应控制好血糖 可以酌情放宽血糖控制目标 避免低血糖 出院前应作出个体化治疗方案 对于糖尿病病史不明确的患者 应该在ACS治疗后常规进行糖尿病筛查 并在12个月时复查OGTT 评估糖代谢状况 25 合并症处理 肾功能不全 高龄老年ACS患者合并慢性肾功能损伤很常见 需要有效保护 防止进一步损伤 应常规评估eGFR 并行CKD分期 以利采取保护措施 RAAS拮抗剂和他汀类降脂药均可保护肾功能 高龄老年ACS患者 无论是急诊PCI或择期PCI 术前应给予他汀类保护 术中应减少造影剂用量 只要心功能允许 在术前开始 术中和术后充分水化以及时排出造影剂 可有效防范造影剂所致急性肾损伤 26 冠状动脉多支血管病变的处理策略 高龄老年ACS伴冠状动脉多支病变患者 急诊PCI虽能获益然风险很高 应依据ACS类型 风险评估结果 并本着安全第一的原则 选择优化治疗策略或方案 对于高龄老年STEMI伴多支冠状动脉病变患者 急诊PCI原则上只开通IRA 两支血管同为IRA 非IRA血流 TIMIIII级又非CTO 或并发心源性休克时 方考虑冠状动脉多支病变一次急诊PCI策略 对于高龄老年NSTE ACS极高危和高危患者 方考虑急诊PCI 伴冠状动脉多支病变其策略因风险高与STEMI伴多支病变相同 即急诊PCI只处理IRA 特殊病变和病情时方考虑一次治疗策略 其他非IRA待评估后 决定行择期PCI或CABG 对高龄老年NSTE ACS中低危患者 应根据临床实际情况再选择低风险血运重建策略 PCI或CABG 27 外科治疗策略 高龄老年STEMI患者 原则上因手术风险太大而多无机会行急诊CABG 而NSTE ACS急诊PCI很高危或有禁忌证者 需行急诊CABG 高龄老年ACS伴多支病变患者 已成功完成了IRA急诊PCI后 若择期PCI风险大 或有禁忌证 或费用过高者 均应建议择期CABG 如果CABG高风险甚或有禁忌证时 则也可在安全保驾措施下采取只对严重狭窄病变行PCI的部分血运重建策略 高龄老年STEMI并发了机械并发症的患者 均应建议行外科手术修补和CABG 若血流动力学恶化 则应随时行急诊外科修补 CABG 以获得生存的机会 28 康复治疗 ABCDEA 阿司匹林 抗心绞痛药物及ACEI B 受体阻断剂与血压 C 胆固醇与吸烟 D 饮食与糖尿病 E 培训与锻炼高龄老年ACS患者 有条件应在心脏康复团队的指导下 进行心肺功能和风险防范为主要内容的康复评估和治疗 以恢复正常生活 与心功能和冠状动脉病变相匹配的适量运动和心理状态 减少心脏病再发风险 29 75岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国家共识 2017年6月 30 高龄冠心病运动康复的内容及实施原则 主动运动康复运动方式 有氧运动训练 肌力训练 平衡协调训练运动强度 推荐以个体化的心肺运动负荷试验 CPET 获得的患者峰值耗氧量 VO2max 无氧阈等为参数为基础 负荷量最大重复次数 RM 值表示 例如5RM代表采用一个重量在完成5次动作之后就再也无法完成第6次这个重量 运动时间 有氧运动时间在起始阶段稍短 逐渐延长至20 60min 次 不宜超过90min 次 运动频率 一般隔天1次较为适宜 被动运动康复 主要针对于危险分层较高 极高龄 80岁以上 基础病 长期卧床 失能 虚弱 无主观运动意愿等患者人群 包括 物理因子治疗 治疗师手法康复 传统中医康复 31 运动耐量的评估 评分标准为优秀 10 良好7 10 中等4 6 差 4 注 MET是一个群体平均值 1例40岁 体重70kg的男性在休息状态下基础性氧耗量是3 5mI kg 1 min 即为1MET 32 高龄稳定型冠心病患者综合评估 33 运动处方的制定 低危患者 运动形式 平板 踏车 划船机 游泳等体育项目 老年医疗体操 有氧舞