主动脉内球囊反搏应用于冠状动脉旁路移植术的监护.doc

主动脉内球囊反搏应用于冠状动脉旁路移植术的监护主动脉内球囊反搏应用于冠状动脉旁路移植术的监护2011-07-21 李燕华杨小慧杨满青 【摘要】目的探讨主动脉内球囊反搏(IABP)在冠状动脉旁路移植术(CABG)应用的意义。方法60例CABG病人通过股动脉穿刺或切开置IABP导管于降主动脉内，进行辅助循环，监测心电图、动脉压波形变化及血流动力学诸参数，以鉴定IABP之效果，其中2例于CABG术前放置。结果本组病人救治成功45例(75%)，并发症6例。结论只要正确掌握IABP的适应证及使用时机，应用IABP抢救CABG术中的危重病人是可以收到良好临床效果的。在施行IABP过程中要严密监测注意预防下肢血栓、出血、水肿、感染和气囊破裂等并发症，做好心理护理。 【关键词】主动脉内球囊反搏旁路移植术监护 IABP作为抢救术后低心排综合征(LCOS)及泵衰竭的一项治疗措施越来越广泛地应用于临床。其方法是通过股动脉穿刺留置IABP导管于降主动脉，气囊尖端在左锁骨下动脉开口下方，在心脏舒张期充气，增加主动脉内舒张压力，使冠脉及远端血管得到灌注，增加心肌供血；收缩期前(等容收缩期)气囊排气，主动脉内压力下降，心排血阻力降低，心肌壁张力及心肌耗氧量减少1，减少心脏做功，从而达到改善心功能的效果。本文就ICU于1995年5月至1999年12月内60例行IABP救治的CABG危重病人在复苏期间的监护进行讨论。 临床资料 60例IABP病人中：男54例，女6例，年龄4875岁，术前心肌缺血或急性心梗25例，术前左心室射血分数(EF)34%83%，搭桥数目为15条，主动脉阻断时间为100253 min，体外循环时间为171610 min，IABP时间为14210 h，采用股动脉切开或直接穿刺置管建立IABP，用90型、97型反搏仪。其中2例在CABG术前置放。并发症肺部感染3例，股动脉远端血栓1例，下肢深静脉血栓1例，左腓总外神经损伤1例，均治愈。结果：成功45例(75%)，死亡15例。死因：重度LCOS 10例，肾衰3例，急性消化道大出血1例，脑出血1例。 监护 1.心电图的监护：IABP多采用心电触发，应选 择R波高尖，T波低平的导联，以便触发反搏。密切观察心律变化，常规在病人返ICU后即记录12导联心电图，了解心肌供血情况；定时复查血气、电解质，及时纠正电解质酸碱失衡；注意是否出现异常Q波、ST段低平、心率过快等情况，以便及时处理。 2.血压的监测：观察动脉压波形的变化，并记录测得的压力数据。维持辅助后的主动脉舒张压较无辅助者约低1015 mmHg，辅助后的收缩压较无辅助者约低510 mmHg。反搏时，动脉波的重波切迹及舒张末波形表现为“V”字形。保持测压管通畅，可予恒速泵用1/1 000肝素盐水每小时2 mL推注。如动脉波形消失，考虑导管插入过深或测压管有血块阻塞；如导管及安全室气囊内出现血液，警惕气囊破裂，立即检查处理。本组病人未发现此类情况。 3.左房压(LAP)/肺毛压(PCWP)及中心静脉压(CVP)的监测：正常情况下LAP在615 mmHg/PCWP在812 mmHg，CVP在612 cm H2O。保持测压管畅顺的方法同上。当LAP/PCWP低，CVP也低时，提示血容量不足，心输出量下降；当LAP/PCWP高，CPV正常或偏低时，提示心输出量下降，左心功能不全和肺淤血；CABG术后病人如有CVP的异常升高，常提示有急性心包填塞和肺循环阻力升高(如肺水肿、肺不张等)。所以动态观察LAP/PCWP/CVP的变化，有助指导输液量以调节血容量维持心输出量2，监测术后心功能恢复情况。 4.末梢循环的观察护理：定时检查肢体的温度、颜色和足背动脉搏动情况；尽量避免插管肢体局部切口受压，预防远端缺血；注意观察摘取静脉侧的下肢血运情况，每4 h按摩一次，并抬高患肢15，以利静脉回流；对周围循环不良的病人注意肢体的保暖，高热者注意降温。 5.每日拍X线片，了解气囊位置及肺部情况。气囊位置过低则压迫肾动脉，引起肾功能不全3，出现尿少或无尿；而IABP病人常为辅助呼吸状态，IABP导管的插入限制了病人的活动，易发生肺部感染、肺不张等。所以，我们还要注意肺、肾等主要脏器功能监护。 6.预防血栓形成：IABP期间宜用肝素抗凝。剂量为0.5 mg/kg，每68 h静注1次或予速避凝7 50010 000U皮下注射，每日1次；遵嘱测量激活凝血时间(ACT)以调整肝素用量，ACT值在170200 s为宜。要注意观察伤口、引流量、胃液等有无出血倾向。 7.预防感染：注意观察穿刺部位有无渗血及血肿，每日在无菌操作下更换敷料，了解伤口局部情况，常规使用抗生素。 8.病情稳定可撤离IABP时，经皮穿刺者拔取气囊导管后，局部压迫30 min，并予弹性绷带加以包扎68 h；切开置管者则将人造血管残段用5/0 Proleve线缝合，以消毒敷料覆盖伤口。同时注意观察病人同侧足背动脉搏动情况，如搏动消失或减弱，应考虑是否血栓栓塞可能，应及时处理。本组1例远端血栓者在撤离IABP时用Forgirty气囊导管做血栓取出术成功。 9.注重心理护理：CABG病人，年龄一般较大，术前心理负担重，术后苏醒后，更因为周围环境的改变及肢体活动受限而感到恐惧、猜疑、烦躁，我们应主动关心病人，介绍新环境并给予解释，适当抬高床头(应小于30)，以免气囊导管插入主动脉过深造成危险；保持环境安静整洁，令病人有信心接受及配合治疗。适当给予镇静止痛剂，有利于平稳度过心肺复苏期。 讨论 CABG术病人是否需行IABP救治在性别、年龄、术前心肌缺血或心梗史和术中搭桥数目等方面无显著差异，而术前EF值低及术中主动脉阻断时间长，术后需要予IABP支持的可能性大4。本组60例CABG病人在围术期出现急性心梗、LCOS、心源性休克及严重的室性心律失常等，马上行IABP进行辅助循环，取得较好的临床效果。60例IABP病人救治成功45例，其中2例因术前左心功能极差，在IABP维持下行CABG术获成功，显示出IABP在危重病人中的作用。经过对该组病人的监护，我们体会到在施行IABP过程中严密监测心电图、动脉压波形变化及血流动力学参数，注意预防下肢血栓、出血、水肿、感染、气囊破裂等并发症，做好心理护理，可提高IABP的抢救效果。 作者单位：李燕华（广州市广东