产科诊疗常规.doc

第一章 产 科第一节 孕产期管理产科门诊常规一、产前检查（一）产科初诊在妊娠1620用进行，填写产科专用表格，体查，产科情况及规定的化验。（二）产科复诊在正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次；妊娠2836周每两周检查一次；妊娠2836周每两周检查一次；妊娠36周后每周检查次，并教导孕妇自数胎动。（三）产后检查在产后42天进行。（四）产科初诊时发现骨盆异常或属高危妊娠应转高危妊娠门诊。（五）在产检时发现有异常，估计有难产的可能性时要对孕妇分娩力式提出意见，以便作好思想准备并与家属商量。（六）建立围产卡并详细填写每次检查情况。 二、产前初诊及复诊 (一)产科初诊应在1620周开始。 (二)按产科初诊表询问病史，进行全面体检及产科情况的检查。 (三)查血、尿、白带常规，血清转胺酶，乙肝三对及丙肝，血型、出凝血时间及血小板，血AFP，-HCG，孕妇查G6PD及血红蛋白全套分析。 (四)产检过程最好作两次B超检查，第一次在1618周，第二次在3032周。 (五)发现有妊娠期并发症或有内外科合并症者，应转高危妊娠门诊。 (六)如发现血型不和可开中药退黄汤药服。 (七)每两周检查尿常规一次，如有高血压及水肿则每次(每周)验尿常规。 (八)如发现胎动减少或胎动频繁或听胎心音有异常，应立即进行胎心监护NST，如有必要收住院治疗。 产科接诊(急诊) 一、凡在本院作产前检查者，均应持有准生证，围产保健卡、产前检查表，接诊时注意产前检查表内特注并发症及合并症。二、测血压、磅体重、量腹围及宫高，检查胎位、胎心，胎先露及先露高低，初产妇者测量骨盆。 三、如为先兆临产或临产除外前置胎盘部应进行肛查了解宫口开大情况有无胎膜破裂。 四、疑有胎膜早破，应用PH试纸检本，确定胎膜已破应收住院处理。 五、如阴通有多于月经量的血液出，应收住院观察及进一步处理并作B超检查除外前置胎盘。 六、无异常情况的先兆临产孕妇可暂观察至正式临产时收入院。产科入院常规一、详阅产前检查登记表，填写产科住院记录(住院病历)，记录首次病程记录。二、根据情况开医嘱，有异常情况及合并症，应进行有关化验及辅助检查。三、有特殊病情要向家属交代并做好交班工作。四、住院医师每日查房四次，做好病情记录，必要时交给值班医师。临 产一、同上节产科接诊之(1)及(2)二、胎膜早破者应收住院卧床休息。三、注意听胎心及脐带脱垂。四、对家属交代病情。临近分娩一、孕妇临产后由医师或护士陪同孕妇送入产房。二、做好交班工作。足月新生儿入室工作常规 妊娠3742周，体重在2500克以上者为足月新生儿，足月新生儿应保暖，预防感染，喂母乳为重点。 一、新生儿入爱婴区后要仔细查阅病历、了解新生儿出生时间、性别、分娩过程中有无异常，阿氏评分情况、羊水情况，有无用氟嗪酸滴眼防感染。 二、入室后应进行全身检查，首先核对姓名、性别、床号。检查拥抱反射、新生儿皮肤是否红润，有无色素痣、有无唇、腭裂。头部有无产瘤、血肿，前后囱门情况，四肢有无畸形。 三、呼吸道是否通畅、必要时再吸净羊水，以免发生新生儿吸入性肺炎，呼吸每分钟40-60次，呼吸浅表，有无节律不均，双肺有无罗音心率每分120140次，有无杂音，啼哭时有无紫绀，检查脐带有无渗血，肝、脾情况，外生殖器、肛门情况。 四、检查完毕后注意保暖46小时，喂糖水，6小时喂母乳，24小时内接种卡介苗、乙肝疫苗。第二节 分娩及产褥分娩处理 一、第一产程 (一)待产，凡正式临产应送入产房。 (二)临产前准备，备皮，灌肠，如产前有出血(如月经量)，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大2cm以上，以及心功能级的心脏病患者免肥皂水灌肠。 (三)活动及休息，临产后无异常，宫缩不强，胎膜未破，可在室内适量活动及进食营养丰富食物。宫口开大4cm以上，有胎膜早破，严重心脏病，妊高征等，应卧床休息。 (四)止痛与给氧、初产妇宫口开大25cm，精神紧张或疲劳可静推安定10mg或肌注度冷丁100mg。胎心音异常160次分，臀位，妊高征，过期妊娠，羊水浊，胎膜早破应给氧气吸入。 (五)产程观察，初产妇每小时听胎心音1次有合并症者可进行胎心监护，每24小时进行肛门检查，或视宫缩情况而定，每小时应全面记录包括宫缩、胎心。根据宫缩情况对经产妇作随时检查。每46小时测量产妇体温、脉博、血压1次。血压增高者应勤测数次。各种检查结果随时记录，画产程图，进行阴道检查时应用红笔标出。 (六)胎膜破裂，无论是自然或人工破膜，均应立即听胎心，进行肛门检查、了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水性质，作全面记录1次。 (七)鼓励产妇进食、临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够，产程偏长或呕吐者可适当输液。 (八)产妇要按时排尿。如膀肮充盈不能自解小便，必要时可进行导尿。 (九)注意产程异常情况，产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。1. 产妇血压、脉博、体温异常；2产程34小时无进展；3胎儿窘迫征兆、羊水黄绿、眙心160次分或120次分，胎心监护有异常图形；4怀疑胎位异常；5阴道有异常出血；6宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇烦躁不安；7宫口开全1时30分无进展，即上台阴道检查；总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查站果均应报告上级医师。以便得到及时处理。二、第二产程 (一)指导产妇 宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响胎头下降。进产房后应继续给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。 (二)加强产程度观察 要求每15分钟听取眙心音一次，观察宫缩并作记录。有胎儿窘迫征象时报告上级医师。协助处理。 (三)异常处理 第一、二产程中宫缩过强、过频，如间隔2分，持续60秒，必要时肌注琉酸镁2.55g或iV4g。 (四)宫口开全 1时30分产程无进展即行阴道检查。 (五)接生准备 初产妇胎头拔露23cm，经产妇宫口开口 24cm，常规冲洗外阴，准备接生。 (六)新生儿即刻处理 胎儿娩出后进行阿氏评分，置于抢救台上保暖。 (七)加强宫缩 给产妇肌注催产素10U，有利胎盘娩出，预防产后出血。 三、第三产程 ()协助娩出胎盘 胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，有胎盘剥离征象时，协助娩出胎盘，不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。 (二)胎盘脐带检查 检查胎盘胎膜是否完整，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、以及仔细观察胎盘与脐带有否异常，必要时记录并画图表示。 (三)产后出血 注意收集、测撮出血量并作记录。产后出血超过400ml，伴宫缩欠佳，可静点催产素或肌注麦角新碱，同时按摩子宫，促进宫缩，必要时输血。如仍出血不止应仔细检查出血原因。 (四)产后产房内观察 2小时观察宫缩，出血量、血压及脉搏变化，一切正常后方可送回休养室。 (五)填写记录，接生者详细填写分娩记录、分娩登记表。 (六)新生儿查体、填写新生儿记录。产褥期观察及处理一、产后宫缩观察，每天在同时间测量宫底高度，阴道流血情况。二、产后饮食及排尿，产后24小时注意进食鼓励饮水、注意血压，脉搏及排尿情况，如有尿潴留应及时以各种方法诱尿排尿，必要时导尿。三、每日检查产妇恢复情况、包括乳房，乳头，宫底高度、恶露、会阴、腹部伤口，测血压，每日作产后记录。四、产后常见问题的处理，具体方法如下。(一)乳胀、中西医治疗，指导正确喂奶吸奶器协助排空。(二)奶头皲裂，常用10鱼肝油软膏涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。(三)须退奶者，常用中西医回奶，如麦芽陈皮汤，乙芪酚等。(四)外阴水肿，灯照会阴或50硫酸镁溶液湿敷，每日2次。(五)产后活动，顺产无并发症的产妇24小时后可下床活动，剖宫产鼓励半坐位多翻身，第三、四日应起床活动。(六)拆线，会阴裂伤I度24小时拆线，II度48小时拆线，侧切4天拆线，剖宫产6天腹部拆线。第三节 病理妊娠早 产Premature Dclivery 妊娠达28孕周(196天)至37孕周(259天)间的分娩为早产，在此期间出生的体重在10002400g，身体各器官未成熟的新生儿称为早产儿。 一、诊断(一) 先兆早产：出现子宫收缩至少10分钟有一次，持续20秒，此种情况持续60分钟以上者。(二) 早产：在先兆早产的基础上伴有宫颈进行性退缩展平，或宫口开张达1-2cm或胎膜已破者。二、处理：先兆早产无感染征兆，除外胎儿畸形，原则上采取积极保胎。(一)左侧卧位以提高子宫血液灌注量。(二)卧床休息，如胎膜巳破，平卧，防止脐带脱垂，注意保持外阴清洁。(三)应用药物抑制宫缩： 1硫酸镁：(用药前注意观察腱反射，呼吸及尿量)初始剂量4g(2516m1加入5葡萄糖液100250ml静滴(宜3060分钟滴完)，然后用25硫酸镁2040ml(510g)加入5葡萄糖液500ml以每小时100ml的速度，维持静滴直到宫缩消失，或产程明显进展时停用。宫缩再现可重复应用。 2硫酸舒喘灵(嗽必妥)： (为2受体兴奋剂)2.4mg、q6h、710天疗程，首次加倍(4.8mg)(注意糖尿病、妊高征患者忌用)。 (四)早产不可避免需促胎肺成熟，可选用地塞米松510mg肌注或加入葡萄糖液中静滴。或静脉推注。 (五)经保胎治疗成功，胎膜未破，两日无宫缩，下床活动后情况良好者可出院。 (六)胎膜已破，宫缩停止者有关处理按胎膜早破章处理。 (七)早产临产接生 1. 接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。 2临产后即给产妇吸氧，肌内注射维牛素K110mg，避免应用呼吸抑制药物。 3根据胎龄、胎儿体重估计胎儿可活，接生时行会阴切开术，注意第二产程不宜过长，以减轻胎头受压，避免颅内出血。须助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大可考虑剖宫产。 4如早产已临产行促肺成熟治疗，胎儿娩出后，转儿科监护治疗。5. 通知儿科人夫一道港；抢救。 多胎妊娠Multiple Prcgnancy 一次妊娠有两个或两个以上胎儿，称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最为常见。 一、诊断 (一)双亲家族中有多胎妊娠史，戒孕妇有使用促排卵药物史及正确的月经史。 (二)从孕10周起子宫体积大于同月份的单胎妊娠，使用宫高曲线图时，双胎的宫高曲线高于第九十百分位曲线以上，孕妇体重也增加较快。(三)应用B超检查可确诊。二、处理： (一) 早期明确诊断后，应增加营养，补充铁剂及叶酸，预防贫血。 (二) 在妊娠后期(3034孕周)应注意休息，以左侧卧位，孕36周后可提前入院待产。(三) 产程中注意宫缩若行人工破膜时应使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂及胎盘早剥。(四)于第一眙娩出后，助手立即在腹部固定第二胎儿于纵产式位置，并同时听取第二胎儿胎心音，按生者自阴道查清第二胎先露部情况。 (五)第一胎儿娩出后，第二胎儿情况正常，可即准备第二胎分娩，如宫缩不良可应用催产素静脉点滴加强宫缩，并人工破第二胎膜，先露部高时须缓慢放水，防止胎盘早剥及脐带脱垂，积极协助第二胎娩出，不宜等待时间过长以防宫颈回缩，胎盘部分剥离。(六)第三产程后防止阴道出血，适当给以宫缩剂，宫缩欠佳用催产素。(七)可在子宫底部加压沙袋。 羊水过多Polyhydramnios 单胎妊娠任何时期内，羊水量达到或超过2000ml者，为羊水过多。 一、诊断： (一)孕期子宫迅速增大，超过相应妊娠月份，腹壁皮肤发亮，张力大，有液体震颤及波动感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有沉浮感，胎心音遥远或听不到，重者有呼吸困难。 (二) 常合并妊娠高血压综合征或糖尿病。 (三) B型超声波检查羊水深度达7cm以上。 二、处理： (一)孕妇自觉症状不严重，未发现胎儿异常时，可在门诊随诊，观察宫高，腹围、注意孕妇心肺功能，限制食盐摄入，可适当给予利尿治疗。 (二)胎儿无明显畸形，患者症状又较轻，则可继续妊娠。但应注意休息，服低盐饮食。症状严重者可经腹作羊腹腔穿刺，慢放部分羊水，并记录羊水量，并将羊水标本送甲胎蛋白检查。 (三)如合并有胎儿畸形，应终止妊娠。为避免破膜后羊水在短时间内大量出，引起胎盘早期剥离和休克，宜采用经阴道高位破膜静滴催产素引产。 (四)临产后严密观察宫缩，做好输血输液准备，胎儿娩出后肌注或子宫肌注催产素，预防产后出血。 (五)产后处理，分娩后仔细检查胎儿、胎盘，胎膜，脐带，除外各种胎儿先天畸形及胎儿附属物异常。产后腹部压沙袋46小时，注意观察子宫收缩和阴道出血情况。羊水过少Hypamnion妊娠期羊水少于300ml者，称羊水过少。一、诊断：(一)临床检查发现宫高、腹围低于相应孕周的正常范围，子宫敏感性高胎儿在子宫内无活动感时应考虑羊水过少。 (二)根据B型超声波检查羊水平段3cm。 (三)临产后子宫收缩不协调宫口扩张缓慢。人工或自然破膜时发现无羊水或仅流出少量粘稠液体，诊断为羊水过少。 二、处理：(一)超声扫描疑羊水过少者，行胎心监护，若NST试验有反应，且无其他合并症时，妊娠37周前可等待一周后再重复B超检查及做生物物理评分。 (二)孕妇自测胎动，每日3次，每次1小时。 (三)羊水过少合并胎儿宫内生长迟缓(1UCR)时，估计胎儿可活者，应行NST试验，证实有胎儿宫内缺氧时，须考虑适时终止妊娠。如妊娠尚早，胎儿可活性甚小时，应向家属交待病情，征求处理意见。 (四)妊娠过期合并羊水过少者，可行人工破膜，羊水清时可在胎心监护下试产，人工破膜时无羊水或仅有少地量混稠，黄绿色羊水时，应立即行剖宫产术。 (五)估汁短时间内不能结束分娩者，在除外胎儿畸形后，选用剖宫产术。 (六在检查中未发现特殊原因引起的羊水过少。胎儿又未达37周可给10葡萄糖液1000ml加维生索C23g，ivdrip qd710天疗程， 以后用B超进行复查。胎儿宫内发育迟缓Intrauterine Growth retardation 一、诊断：（一） 内因性均称型IUGR：是原发的生长发育迟缓，多发生在1820孕周，新生儿身长、体重和头围等均相称，但低于胎龄外表无营养不良，器官分化及成熟度与孕周相适应。 (二) 外因性不均称型IUGR：在早期妊娠发育正常，到妊娠末期才受到危害因素影响。基本病因为胎盘功能不足。胎儿身高和头围均不受影响，只影响体重，因而新生儿发育不均匀。 (三) 外因性均称型或称混合型IUGR：主要原因为重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏，新生儿体重、身长、头围均减少，后果类似内因性均称型IUGR。二、处理： (一) 产前检查：28孕周后每周测量宫高度，小于正常的第10百分位数连续二次者，则有IUGR的可能：或孕妇体重、宫高、腹围、确有不增或增长缓慢者。 (二) B型超声波检查：通过B超每23周监测一次。 三 胎儿监护：妊娠32周后可行NST检查，12次周，如有发生NST无反应，基线平直以及严重自发减速出现时考虑有胎儿宫内缺氧、可根据情况终止妊娠。 (四) 嘱孕妇行胎动自我监护：每日行胎动计数3次，每次l小时，出现胎动异常，减少或消失要通知医护人员。 三、处理： (一) 治疗最佳时间是2832孕周，鼓励孕妇多吃营养丰富及含蛋白质食物。 (二) 左侧卧位休息，吸O230分钟，每日2次。补充多种维生素，叶酸等药物。 (三) 10葡萄糖液1000ml维生素C23g，或加入ATP25mg，辅酶A100u维生素B6100mg等，每日一次，710天为一疗程。 (四) 复方氨基酸液500ml，隔日一次，57次一疗程。 (五) 早期添补微量元素锌，可给葡萄糖锌10mg，tid po有助于胎儿生长发育。 (六) 采用活血化瘀，疏通微循环，降低血粘度等药物以改善子宫绒毛间隙的供应，从而改善胎儿胎盘功能可选用：低分子右旋糖酐500ml及丹参1520g的合剂，iVgtt，gd7天为一疗程。2一兴奋类药物，硫酸舒喘灵2.4mg po q6h， 首次加倍，7天为一疗程。 (七) 每1周一次NST监护，如无反应，立即作OCT。必要时超声五项生物活动监护。 (八) 经治疗胎儿生长发育被纠正，且无内科或产科合并症胎儿胎盘功能和胎儿宫内情况均良好者，可继续妊娠，直到足月分娩，但不宜超过预产期。 (九) 如有内科或产科合并症，而未达37周，且有指征需提前分娩者，应作羊膜腔穿刺抽羊水，做胎儿肺成熟度分析。一旦胎儿成熟(包括应用皮质类激素促使胎肺提早成熟者)，应适时分娩，减少对母儿的不利，提高早产儿的生存率。 (十) 有下列情况应尽快结束分娩IUGR治疗后效果不佳，且胎儿胎盘功能低下，估计胎儿留在宫内处境危险时。破膜或羊水穿刺中发现有II度或度以上胎粪污染，提示胎儿窘迫。 (十一) 有卜列情况应立即剖宫产分娩：NST为无反应型，CST阳性且其他生化及生物物理监护结果亦不良者。母体高危病情加剧，胎儿在宫内安全受到威胁。超声显示羊水过少，尤北合并妊高征者。 (十二) IUGR出生之新生儿注意点：分娩时对新生儿做好人力物力的抢救。由于血红细胞增多症，出生时不宜将脐带血挤给婴儿，否则将加重新生儿黄症。注意保暖。通知新生儿科大夫到场抢救。 (十三) 胎盘送病理检查。死胎Stillborn Fetus 妊娠20周后，胎儿在宫腔内死亡称为死胎。 一、诊断： (一) 妊娠20周后子宫增大停止或缩小，体重减轻乳房由胀突变松软， (二) 胎动及胎心音消失。 (三) 超声显像见胎心搏动消失，有的可见胎头塌陷。 二、处理： (一) 重点检查凝血功能情况：血小板计数、出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定。三P试验。 (二) 血糖、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、白带念珠菌、滴虫、夫妇查血红蛋白全套及G6PD酶检查(必要可做糖耐量检查)。 (三) 已烯雌酚5mg tid、po、3天，阴道抹洗qd3次。 (四) 无异常禁忌症选用雷凡诺夫100mg加注射用水10ml，羊膜腔内注入，或水囊引产加催产京静推。 (五) 如死胎潴留时间长，大于3周时，应注意产后出血，D1C的存在，做好输血及急救准备。 (六) 产后对胎儿可能死亡原因检查： 1 脐带：注意绕颈，缠身、过短、真结及单脐动脉等检查。 2 胎盘：早剥的血块压积的面积，钙化面积，梗死面积及部位，胎盘应送病理检查。必要时可对胎儿进行尸解。(七) 产后孕妇需回奶，可选用中药或乙芪酚35mg im gd3 日。(八) 有多次死胎史者介绍夫妇看遗传咨询。行染色体检查。ABO溶血症凡孕妇和胎儿之间ABO血型不合而产生的同族血型免疫疾病，称为ABO溶血症。、诊断： (一) 凡产前检查为O型血的孕妇，均需查爱人血型、若为A或B型或AB型者，需给孕妇做IgG抗A或杭B血清学检查。 (二) 有早产，习惯性流产史或新生儿黄症，抽搐死亡史。 (三) 新生儿出生时即留脐血检查。如新生儿与母血型不同，血红蛋白769umolL，(45mgd1)直接抗人球蛋白试验，游离抗体和释放抗体物均阳性或反释放体阳性，新生儿ABO溶血症诊断可确立。 二、处理： (一) 妊娠32周以后胎心监护、NST每周或隔周一次。嘱产妇行胎动计数。 (二) B型超声波扫描4周左右一次注意观察胎儿腹水、水肿、肝脾大等贫血及心衰表现，注意测量头皮厚度及注意胎盘水肿，以便及早识别严重胎儿宫内溶血。 (三) 于孕3234周开始服用中药退黄汤隔口一剂，至分娩。 (四) 如住院病人吸氧30分钟Bid左侧卧位-补充维生素E50mg，tid，以阻断抗体通过胎盘进入胎儿， 提高胎儿成活率。或50葡萄糖40ml加维生索C500mg iV，或10葡萄糖液加维生家C12g iV qtt，gd。 (五) 孕36周前，如IgG抗体效价1：256，有过胎儿黄疸史，死胎史或IgG抗体效价1：512者，应视病情决定是否换血。 (六) 早产临产按早产处理(促肺成熟等)。(七) 如临产准备分娩接生通知儿科大夫一道抢救。(八) 新生儿用蓝光灯照疗法，病情严重可考虑换血疗法。 胎膜早破Premature Ruptiure of Fetal Membranes 是临产开始之前胎膜自然破裂称胎膜早破。 一、诊断： (一) 孕妇突然自觉有不能控制的阴道流液，亦可呈持续少量或间歇性流液， 伴有细片状及细粒状的胎脂。 (二) 石蕊试纸测试：pH呈碱性(7O75)。注意子宫颈分泌物、尿液、 血液、手套上滑石粉等均呈碱性因此测试时，试纸不能接触宫口阴道外口，手套上的滑石粉应以消毒生理盐水冲净否则假阳性率增加。 (三) 阴窥检查：可见液体自宫口内流出或后穹窿有液池形成。 (四) 必要时可取后穹隆处羊水置玻片上，待自然干燥后检查羊齿状结晶。或吸取宫颈管液涂片，加热后无机盐析出呈白色者为羊水，炭化呈褐色者为宫颈粘液表示胎膜未破。 (五) 会阴部置消毒垫观察24小时的变化，尤其对间歇性流液者更有帮助。 (六) 附羊膜炎诊断要点：原因不明的眙心率增快，首先应以超声排除胎儿中枢神经系统畸形是早产及胎膜早破的诱因。孕妇脉率增快，此时即使发现有其他部位感染存在时，亦不能轻易放弃或排除羊膜炎的存在。孕妇体温升高，子宫压痛，羊水臭味已是羊膜炎的晚期体征。血白细胞计数1520 x 109L()1500020000mm3)中性的细胞90， C反应性蛋白测定(CRP)20mgL(ngdl)为诊断羊膜炎最可靠的方法，具有高度的特异性从敏感性，与病理诊断有高度的相关性，且不受孕周影响。可重复测定，观察动态变化及监测治疗效果。胎膜胎盘病理组织学检查，可见大量炎性细胞的侵入。 二、处理 (一) 足月或近足月(3637孕周)者，胎膜早破后612小时内未自然临产者以引产为宜。且在密切观察下无感染情况，应尽快促宫颈成熟后引产，但一旦有感染征象而宫颈仍不成熟者，应及时剖宫产结束分娩。 (二) 未足月者：应尽量延胎龄，预防感染直到胎儿成熟。 1 一般处理：(1)左侧卧位促胎儿生长发育。(2)会阴冲洗Bid垫消毒纸。(3)每日测血白细胞计数及分类，测T RP。(4)采取三不方针，即不干扰，不作肛查或阴道检查，不用预防性抗菌素。(5)抓紧时间促胎肺成熟， (用药情况见早产章)。(6)胎儿肺未成熟且无感染时，一旦有宫缩应给予宫缩抑制剂包括硫酸镁、硫酸舒喘灵等。 2 具体处理方案： (1) 妊娠3335孕周者，由于胎膜早破的应激情况下可促胎肺成熟，建议等候至少16小时再分娩胎儿，以减少胎儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生。(2) 妊娠2632孕周者，如无羊膜炎或胎儿窘迫存在时，最好等候至33孕周引产，以提高围产儿生存率，如有宫缩应给予宫缩抑制剂。 (3) 妊娠小于26孕周者，新生儿难以存活，且畸形率高，应考虑终止妊娠。 (三) 合并羊膜炎的治疗：1应采用足量广谱或敏感抗菌素。2一旦羊膜炎的诊断建立，在采用大量抗菌素治疗的同时应立即终止妊娠。3一般争取阴道分娩，宫缩较弱时可用催产素加强宫缩。4剖宫产术一般用于合并产科情况如头盆不称，先露异常，宫内窘迫，严重感染等。过期妊娠Prolonged Pregnancy 凡月经规则的妇女，从末次月经第一天起达到或超过妊娠294天（42孕周）为过期妊娠。月经不规则者，询问早孕反应出现日期及胎动开始日期，重新计算预产期。一、 诊断：（一） 孕妇预产期达到或超过2周者。（二） 判断胎盘功能：1 胎动计数，凡12小时内胎动计数10次，若逐日下降50%而不能恢复，或一小时胎动计数3次，均应视为胎盘功能不足，胎儿有缺O2存在。2 无负荷实验（NST）及宫缩负荷实验（CST或OCT）：每周两次NST，有反应者（阳性）胎儿无缺O2，无反应者（阴性）需作CST或OCT，出现胎心率迟发减速者（阳性）示胎儿缺氧。3 超声生物物理相检测：每周2次B超观察胎动，胎儿呼吸运动、肌张力及羊水量四项是否正常，一般也可以羊水量为唯一指标，羊水暗区直径3cm者，胎儿危险性增加。4 必要可行羊膜镜观察羊水颜色，了解胎动是否因缺氧而有胎粪排出。二、 防治：（一） 妊娠过期未完全肯定而胎盘功能正常，胎儿情况良好，宫颈尚未成熟时，可在严密监护下等待宫颈成熟或自然分娩。（二） 凡有产科并发症史及高危因素存在的孕妇，如人工授精后妊娠、习惯性流产、死产、死胎、难产及新生儿死亡者，糖尿病、妊高征、妊娠合并内科病者、小样儿、胎儿红细胞增多症等，分娩时间均不应超过预产期。三、 处理：（一） 产前处理1 凡妊娠已过期，如有下列情况之一存在者，终止妊娠。（1） 宫颈已成熟。（2） 胎儿体重估计4000g。（3） 每12小时内胎动数10次或每小时3次，NST阴性或CST（OCT）为阳性或可疑时。（4） 羊水中有胎粪或羊水过少。（5） 有其他并发症如妊高征等。（6） 妊娠已达43周。2 到42孕周未临产，宫颈评分（Bishop氏评分法）6，NST有反应，B超无异常；可促宫颈成熟，选用硫酸普拉酮钠200mg加入5%葡萄糖液，20ml中iv qd 3天可催产素引产（详见催产素引产章）。3 左侧卧位，以增加胎盘绒毛间隙的血流灌注量。（一） 吸氧提高脐静脉氧饱和量，减轻或纠正胎儿缺氧程度。4 吸氧，配血，做好输血准备情况下，阴检排除前置胎盘，未能排除的禁肛查。（二） 产时处理1 临产时严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪监护。2 如发现胎心音异常，产程进展缓慢或羊水混有胎粪，应立即行剖宫产。3 第二产程不宜超过2小时。4 做好新生儿复苏抢救工作，及时处理好新生儿的第一口呼吸至关重要。5 进行胎龄评分，检查有否过熟儿综合征的临产情况。附：简易胎龄评分法（总分+27=胎龄周数）体征评分01234拓纹无前半部可疑前1/3有2/3有全足有乳头形成难认无乳晕乳房小结不显乳头可见乳晕偏平直径0.75cm乳头可见乳房小结直径0.75cm同前同前趾甲未达趾端平趾端超趾端皮肤胶冻状薄而光无皱纹稍许皱纹皱纹以手足最显羊皮纸样皱纹多前置胎盘Placenta Previa 正常胎盘附着于子宫体部或底部如胎盘附着子宫下段，或覆盖于子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。一、 诊断：（一） 妊娠晚期无诱因，无痛性反复阴道流血。（二） B超检查如胎盘边缘距宫颈6.5cm可确诊。（三） 可能有胎位不正或先露高浮。二、 处理：（一） 如果病人有中等量以上的出血，应收住院观察治疗，同时立即行B超检查确诊。（二） 绝对卧床休息，取左侧卧位。吸氧。（三） 禁止肛查、灌肠。但对排便不畅或便秘时，应给轻泻剂。（四） 查血常规、出凝血时间和血小板（注意检查原有无血型）必要时配血，做输血准备。（五） 可保留24小时会阴垫，以观察每日出血量。（六） 常规听胎心音、测血压、胎儿情况监护，包括胎心率、NST、胎动计数。（七） 抑制宫缩，口服硫酸舒喘灵片或硫酸镁。（八） 止血药物：对正常凝血机制的孕妇，给止血药物有害而无益，只有用在孕妇有凝血障碍时才使用。（九） 适时分娩：1 中央性前置胎盘一旦胎儿成熟，3435孕周，估计胎儿体重超过15002000g 时，应及时分娩。2 边缘性前置胎盘，孕周37周时，应考虑终止妊娠。3 低置胎盘常可到近足月或临产后才有症状。（十） 分娩方式：1 剖宫产分娩：中央性前置胎盘，遮盖宫口大部分的部分性前置胎盘，出血量较多的低置胎盘，短期内不能分娩者，应剖宫产分娩。2 宫颈已开者，且为低置胎盘，出血量不多，应作人工破膜，以减少出血及促进分娩。3 仔细检查胎盘形态，正常形态的胎盘，其胎膜的完整破口应距离胎盘边缘在7cm内。4 积极预防产后出血，组织好新生儿抢救准备。及产后抗炎，注意纠正贫血。胎盘早期剥离Abruptio Placentae正常位置胎盘在胎儿未娩出前，部分或全部自子宫壁剥离称为胎盘早期剥离。二、 诊断：（一） 妊娠20周后有腹痛及阴道流血，特别是伴有妊高征，有外伤史或静脉滴注催产素者。（二） 临产后，不明原因的阴道流血增多。（三） 突发持续性腹痛，伴有或不伴有阴道出血。子宫板硬，压痛明显，胎位不清，胎心弱或消失。或有轻重不等的休克症状。（四） 超声检查：检查发现胎盘后血肿时，可协助诊断。三、 处理：（一） 不论病情轻重，一旦确诊均收入院处理。（二） 密切观察血压、脉搏、宫体压痛、胎心率，同时用龙胆紫标出宫底位置，注意有无升高，注意阴道出血量，羊水的颜色。（三） 查血型（如果已在本院查过可不重复）、血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原，纤维蛋白原、3P等。必要时生化检查。（四） 症状轻，具备阴道分娩条件者，可人工破膜，尽量放出羊水以减少宫腔压力，必要时可静脉滴注催产素，缩短产程，及早终止妊娠。（五） 症状重者，立即输液输血，补充血容量。注意输入新鲜血和纤维蛋白原，以纠正凝血功能异常，估计不能短时分娩者，应立即剖宫产。（六） 若胎心已消失，产妇出血多或有休克症状时，为防止子宫胎盘卒中，应作剖宫取胎术。以胎后子宫收缩欠佳，经处理，子宫收缩不能不能恢复，休克无好转或已有子宫胎盘卒中发生时，应考虑部分子宫切除。（七） 产后检查胎盘，母面有无压迹。妊娠高血压综合征（妊高征）Pregnancy hypertension Syndyome妊娠高血压综合征，为孕妇特有疾病，其特征为妊娠20周后，发生高血压，水肿和蛋白尿征候群，发展严重时，可发生抽搐和昏迷。一、 诊断：（一） 妊高征1 轻度妊高征：血压为17.318.7/1213.3Kpa(130140/90100mmHg)或较基础血压升高4.0/2.0kpa(30/15mmHg)，可伴有轻微蛋白尿或水肿。2 中度妊高征：血压18.7/13.3kpa21.3/14.7kpa(140/100160/110mmHg)，蛋白尿（+）及/或伴有水肿及轻度头晕等自觉症状。3 重度妊高征：血压21.3/14.7kpa(160/119mmHg)或比基础血压增加8.0/4.0kpa(60/30mmHg)，蛋白尿+，及/或伴有水肿。（1） 先兆子痫：在上述症候群上伴头痛、眼花、胸闷等自觉症状。（2） 子痫：在妊高征的基础上发生抽搐及昏迷。（二） 慢性高血压疾病合并妊高征：原有慢性高血压，肾性高血压等高血压病的基础上合并妊高征。（三） 未分类1 一过性高血压：血压17.3/12.0kpa（130/90mmHg），两次测量相隔6小时，持续不超过一周，可有轻度水肿（+），蛋白尿（）。2 单纯性高血压：血压17.3/12.0kpa（130/90mmHg），两次测量相隔6小时，持续一周以上，无其他症状，可伴有生理性水肿。3 慢性高血压合并妊娠=妊娠前即有高血压、持续及妊娠。4 妊娠水肿：单纯性水肿+或以上，经休息12小时不消退者，或体重增加超过1KG/W者，无高血压及尿蛋白。二、 处理：（一） 轻度妊高征，以门诊治疗，休息与充足睡眠为主，每3天复诊一次，若不见好转者可考虑收入院全面检查治疗。（二） 中、重妊高征该住院治疗。（1）高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食、左侧卧位，吸氧 30分钟 Bid，测体重，记24小时尿量或出入量。病情危重者，开医嘱按病重或病危处理。（2）作下列化验检查及监护以了解母儿的情况及疾病的严重情况。可2448h选择性复查，必要时68h复查。 血常规、血小板、红细胞压积。 尿常规或中段尿常规，如尿蛋白+，可留24h做蛋白定量，尿比重检查。 眼底检查，每两周一次，病情严重者随时查。 肝功能，SGPT，血浆总蛋白，白/球蛋白比例。如有皮肤黄染或瘙痒，加测黄胆指数、胆红素、凡登白试验，碱性磷酸酶等，胆固醇等。 血尿酸、尿素氮、肌酐等。 血电解质钠、钾、氯测定。 病情严重时出现嗜睡，少尿或尿闭，血液持续高凝，宫内发育迟缓，如有咯血、咳血、牙龈出血等，应检查DIC指标。 心电图检查：中度及以上妊高征孕妇应行心电图检查，了解心脏受损情况。 胎儿情况监测：A：胎动计数，自测胎动每日3次，每次1小时。B：胎监仪监护：入院时行NST检查，以后视病情而定。C：B超检查。D：34孕周拟终止妊娠者，行促胎肺成熟。（3）解痉治疗：硫酸镁为首选者，45g（即25%硫酸镁16ml20ml）加入510%葡萄糖液250ml iv 滴注1h左右滴完。维持量每小时1g静脉点滴，即25%硫酸镁20+510%葡萄糖500ml，5小时滴完。依病情决定夜间是否需要维持静点。每日总量20g。（注意观察呼吸、膝反射、尿量）。（4）降压：胼苯达嗪25mg tid po。2575mg+5%葡萄糖250ml每5分钟测血压一次以调节滴速，使舒张压维持在12kpa。或 5mg im q1/2h达理想水平。酚妥拉明（Rigitine）2040mg+5%GS 250ml，ivgtt。调节滴速至舒张压维持在12kpa。心痛定：1020mg po tid。冬眠合剂，冬眠I号半量，心率110次/分不用冬眠灵改用海特琴。（5）镇静剂，尽可能少用，需要时可酌情使用度冷丁100mg im，安定1020mg im或iv，鲁米那0.1g im.（6）利尿剂：不作常规应用，有指征时采用，因可加重原存在的低血容量，使胎盘灌注量进一步减少，影响胎儿生长发育等。故有下列情况存在时应用： 全身性浮肿； 心衰、肺水肿； 慢性高血压、慢性肾炎合并妊娠； 高血容量性妊高征；速尿2040mg po、im、或iv，应同时补钾盐，定期复查血电解质。（7）终止妊娠指征： 子痫控制后28h； 重度妊高征积极治疗2448h后无明显好转者； 重度妊高征经治疗好转，但胎儿已成熟者（37孕周）； 血压持续升高时间过长（68周）和伴有慢性高血压，或宫内发育迟缓者，且胎儿可存活者（3436孕周）。（8）有下列情况应考虑剖宫产： 病情恶化，宫颈未成熟，需立即分娩者； 视网膜出血或水肿严重，有促使视网膜剥离者，肾功能不全合并IUGR和羊水较少者，均应迅速终止妊娠； 引产失败者； 合并其他产科情况需剖宫产者；（9）子痫的处理： 专人护理，置病人于安静避光的房间。 禁食、给氧、留置尿管。 记出入量、测BP、P、R、qh。 控制抽搐：吗啡0.01g im。 解痉、硫酸镁应用同前，但首次剂量可加大至1314g q4h im，给药一次，如反复抽搐，加用镇静剂及降压剂。特别注意并发脑血管意外。第四节 妊娠合并症妊娠合并心脏病Pregnancy Associated With Cardiac Disease妊娠与分娩会增加心脏额外负担，造成心功能进一步减退，严重威胁母儿生命安全。一、 诊断重点：（一） 孕前患心脏病或有心力衰竭的病史。（二） 入院后应详细询问心脏病史，风心，过去有否心力衰竭发作，是否手术换瓣膜。如为先天性心脏病，该区分青紫型或非青紫型，做过哪些诊断性检查及检查结果。（三） 体检：能否平卧，卧心率及心律，杂音性质，颈V怒张，及X线透视或照片，心电图或超声心电图发现有心脏病征。（四） 按心脏功能评定分级：级：无自觉症状，参加日常工作及活动无心悸，气促。 II级：参加日常工作及活动有不适感休息后恢复如常。 III级：休息时无不适感，轻微活动而感心跳，气促。 IV级：休息时仍有心悸、气促。二、 处理：（一） 入院及待产常规处理：应同时注意内科及产科情况。1 心功能III级患者妊娠38周住院待产。心功能IIIIV级患者无产兆时应由内科处理，已住院产科者应请心内科医师会诊共同处理。2 维持大便通畅。预防呼吸道感染，给予维生素C及Bco口服。高蛋白，低盐饮食3 有水肿或心功能III-IV级者应用利尿剂，强心剂，并给氧吸入。4 每日除行产科检查外，并应测脉搏，心率，听诊肺底，并作病程记录。心功能IIIIV级要求记特别记录，随时记录病情变化及抢救处理措施。（二） 分娩期处理：心脏病妊娠的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。1 剖宫产：凡心功能IIIIV级，活动风湿热，肺动脉高压或肺淤血，主动脉缩窄等，应行选择性剖宫产。妊娠高血压综合征心脏病心力衰竭控制2448小时后，如宫颈条件不成熟，估计产程不能在810小时之内结束者，应行剖宫产。胎儿较大，胎位异常等情况，不宜试产。2 阴道分娩：心功能III级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。（1） 规则宫缩开始后，即选用抗菌素预防感染，如青霉素，同时需用镇静、利尿药物。（2） 产妇取半卧位，并给吸氧。（3） 严密观察产妇的心率与呼吸频率，第一产程中，每小时测一次；第二产程每10分钟测一次，如心率100120次/分时给西地兰。宫口开23cm时注射度冷丁或安定镇痛。（4） 待宫口开全后，胎头位置适宜时，即行手术助产以缩短第二产程。（5） 第三产程注射催产素10U，忌用麦角新碱，胎盘排出时，腹部加压沙袋（1kg重）或包腹8小时，密切观察血压，脉搏及子宫缩复情况。 记录阴道出血量。（三） 产褥期处理：1 继续用抗菌素青霉素防止感染，心功能III级患者如体温正常，白细胞正常，用药5天，IIIIV级患者用药7天应停药。2 注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。3 产后卧床休息2472小时，重症心脏病产妇应取半坐卧位，吸氧，如无心衰表现，鼓励早期起床活动，以防血栓形成。4 心功能III级可哺乳，IIIIV的产妇产后不授乳。5 剖宫产者，术后应控制补液量及补液速度，以防心衰。6 心功能III级产妇产后710天出院。心功能IIIIV者，产后至少住院观察2周，等心功能好转后始可出院，出院后定期心内科观察治疗。7 在内科医师指导下应用洋地黄制剂。妊娠合并慢性原发性高血压Pregnancy Associated with Chronic Primary hypertension一、 诊断（一） 临床表现，孕妇于妊娠20周前或孕前血压即高达18.3/12kpa，或有慢性高血压史，妊娠期间血压又复增高。（二） 查血压：如血压波动过大，注意除外嗜铬细胞瘤。（三） 眼底检查：明确血管改变情况。（四） 肾功能检查：包括血清尿素氮（BuN），肌酐、尿酸等。（五） 尿常规检查：注意尿蛋白及管型，以除外慢性肾炎。（六） 胎儿监测：妊娠34周后每12周行胎心监护NST1次，作B超检查注意IUGR发生。（七） 请内科会诊，进一步确诊，协助处理。二、 处理（一） 积极降压：首选降压药物是胼苯达嗪及甲基多巴，可以扩张血管，降压，改善胎盘循环。（二） 休息及调养，多行卧床休息，环境应安静、通风。采取左侧卧位，有利胎盘循环和胎儿生长。注意低盐，少油腻饮食。（三） 适时终止妊娠，慢性高血压合并妊娠常易合并其他并发症，如妊高征，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓等，根据情况宜在预产期前终止妊娠。妊娠合并急性肾盂肾炎Pregnancy Associated with Acute Pyelonephritis急性肾盂肾炎是产科常见并发症之一，是细菌从膀胱向上扩散或通过淋巴管感染的结果。一、 诊断要点（一） 有发热、腰痛、尿频、尿痛等症状。（二） 肾区有扣击痛。（三） 中段尿常规红、白血球（+）以上，中段尿培养菌落计数155/ml。二、 处理要点（一） 卧床休息，左右转换侧卧位，多饮水。（二） 根据尿培养选用抗菌素。无症状的菌尿症，使用2周为1疗程，有症状者使用4周为1疗程。（三） 避免使用对胎儿有损害的抗菌素。妊娠合并慢性肾炎Pregnancy Associated wi