静脉溶栓的适应症及禁忌症.doc

一、 静脉溶栓治疗流程 （一）、静脉溶栓治疗缺血性卒中时间窗：1、3 小时内：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。（1）在开始治疗之前症状发生3 h。（2）年龄18岁2、3-4.5 小时内：选标准：（1）诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。（2）在开始治疗之前症状发生在 3-4.5 h之间（二）适应症：（三）1、发病3小时内的症状严重的缺血性卒中，建议进行静脉溶栓治疗。尽管出血风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A级证据） 2、发病3小时内轻型且致残性缺血性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）3、对于发病3小时内轻型且非致残性缺血性卒中患者，可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）4、仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。 5、对既往MRI发现有少量 （110个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。 6、既往MRI发现大量（10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。 7、对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。9、不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。11、考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。 12、高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒中。 13、发病到治疗的时间会明确影响到预后，阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误。 14、静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。 15、静脉阿替普酶溶栓治疗后24h内血压应180/105mmHg。 16、阿替普酶静脉溶栓后24h内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险。 17、 阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。 （四）静脉溶栓相对排除标准：（1）年龄80岁（2）严重卒中（NIHSS25）（3）口服抗凝剂无论INR数值为何？（4）同时具有糖尿病史和缺血性卒中史（五）静脉溶栓相对禁忌症：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）1、轻微卒中或快速改善的卒中2、妊娠3、痫性发作后遗留神经功能缺损4、最近2周内大手术或严重创伤5、最近3周内胃肠道或尿道出血6、最近3个月内心肌梗死（六）、静脉溶栓禁忌症：1、有颅内出血史2、症状提示蛛网膜下腔出血3、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤4、最近3个月内有明显的头部创伤或卒中5、最近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺6、近期颅内或椎管内手术7、血压高：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg8、活动性内出血9、急性出血素质，包括血小板计数100109/L或其他情况10、最近48h 内接受肝素治疗，APTT高于正常范围的上限11、正在口服抗凝剂；INR1.7或PT15秒12、正在使用凝血酶抑制剂或a因子抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：APTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）13、血糖2.7mmol/L14、CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球。（八）静脉溶栓药物的剂量：1、阿替普酶：（1）建议阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病3h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（2）也建议静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病34.5h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（3）符合其他标准的发病34.5h的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（4）AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1 h（a类推荐， B级证据）。2.