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中国扩张型心肌病诊断和治疗指南2018 云南省第一人民医院心内科云南省心律失常诊治研究中心国家卫计委心律失常介入培训基地 张进 近年来 社会公众对于高血压 冠心病等心血管病的防治工作已开始重视 但对于心肌病及其可造成的健康危害却知之甚少 应该像重视高血压一样重视扩心病防治 2018年4月21日 我国首部 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南 在第九届国际心血管病靶向治疗论坛暨第八届中部心脏病学会议上正式发布协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议基础上 引用国内外临床研究资料 借鉴国外指南和科学声明的优点 进行指南制定 廖玉华教授 华中科技大学同济医学院心血管病研究所所长 协和医院心内科主任 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 我国首部扩心病指南 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南 发布 中国扩张型心肌病诊疗指南的总体原则 协作组在2007年 心肌病诊断与治疗建议 中DCM部分的基础上 引用国内外临床研究资料 借鉴国外指南和科学声明的优点进行本指南的制定指南提出的推荐意见是在系统评估基础上由协作组专家讨论形成 当意见出现分歧时 在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识本指南的推荐类别和级别定义借鉴欧美心衰指南 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM 扩张型心肌病 指南要点 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 扩张型心肌病的定义和病因分类 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM是一种异质性心肌病 以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征 发病时除外高血压 心脏瓣膜病 先天性心脏病或缺血性心脏病等临床表现 心脏逐渐扩大 心室收缩功能降低 心衰 室性和室上性心律失常 传导系统异常 血栓栓塞和猝死 原发性家族性DCM 约60 FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变 其主要方式为常染色体遗传获得性DCM 指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM特发性DCM 原因不明 需要排除全身性疾病 据文献报道约占DCM的50 基于国内基层医院诊断条件限制 建议保留此诊断类型继发性继发性DCM 指全身性系统性疾病累及心肌 心肌病变仅是系统性疾病的一部分 DCM 扩张型心肌病 FDCM 家族性扩张型心肌病 扩张型心肌病主要相关基因频率 扩张型心肌病的生物标记物 遗传标志物 未列入频率 1 的基因 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 二代测序技术 NGS 是近年出现的一项革命性测序技术 价效比适中 且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点 一些平台已经建立商业化心脏NGS检测设备 作为公共平台用于检测FDCM的基因 DCM仍然归类于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病 FDCM的主要遗传标记物见下表 DCM 扩张型心肌病 FDCM 家族性扩张型心肌病 抗心肌自身抗体 AHA 是机体产生针对自身心肌蛋白分子的抗体总称 主要有抗ANT抗体 抗 1AR抗体 抗M2R抗体 抗MHC抗体和抗L CaC抗体五种 AHA阳性是反映DCM患者体内有自身免疫损伤的标记物 这些抗体具有致病作用 AHA阳性常见于病毒性心肌炎及其演变的DCM患者 扩张型心肌病的生物标记物 免疫标志物 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 ANT 线粒体腺嘌呤核苷异位酶 1AR 肾上腺素能 1受体 M2R 胆碱能M2受体 MHC 肌球蛋白重链 L CaC L型钙通道 DCM 扩张型心肌病 扩张型心肌病的影像学检查 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM 扩张型心肌病 扩张型心肌病的影像学检查 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM 扩张型心肌病 扩张型心肌病的影像学检查 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 胸部X线检查 心胸比大于0 5 肺淤血 I类推荐 心电检查 心电图 动态心电图是常用检查方法 I类推荐 冠状动脉造影检查 冠状动脉造影 CT血管成像 CTA 检查主要用于排除缺血性心肌病 I类推荐 心脏放射性核素扫描 ECT 检查心内膜心肌活检 扩张型心肌病的诊断标准 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM的临床诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据 LVEDd 5 0cm 女性 和LVEDd 5 5cm 男性 或大于年龄和体表面积预测值的117 即预测值的2倍SD 5 LVEF 45 Simpsons法 LVFS 25 发病时除外高血压 心脏瓣膜病 先天性心脏病或缺血性心脏病 DCM 扩张型心肌病 LVEDd 左心室舒张末内径 SD 标准差 LVEF 左心室射血分数 LVFS 左室短轴缩短率 扩张型心肌病的病因诊断 家族性DCM 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 家族性DCM 符合DCM临床诊断标准 具备以下家族史之一者即可诊断 推荐开展DCM遗传标记物检测 为DCM基因诊断提供证据 I类推荐 FDCM患者中AHA的阳性检出率为60 推荐常规检测AHA I类推荐 DCM 扩张型心肌病 FDCM 家族性扩张型心肌病 AHA 阳性抗组蛋白抗体 扩张型心肌病的病因诊断 获得性DCM 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 获得性DCM 中国人常见获得性DCM的类型 免疫性DCM 符合DCM临床诊断标准 血清免疫标志物AHA检测为阳性 或具有以下3项中的一项证据 存在经心肌活检证实有炎症浸润的VMC病史 存在心肌炎自然演变为心肌病的病史 肠病毒RNA的持续表达 推荐常规检测AHA I类推荐 酒精性心肌病 符合DCM临床诊断标准 长期过量饮酒 WHO标准 女性 40g d 男性 80g d 饮酒5年以上 既往无其他心脏病病史 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解 围生期心肌病 符合DCM临床诊断标准 多发生于妊娠期最后1个月或产后5个月内 AHA在46 60 的PPCM患者中检测为阳性 推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA I类推荐 心动过速性DCM 符合DCM临床诊断标准 具有发作时间 每天总时间的12 15 的持续性心动过速 心室率多 160次 min DCM 扩张型心肌病 VMC 病毒性心肌炎 RNA 核糖核酸 WHO 世界卫生组织 AHA 阳性抗组蛋白抗体 PPCM 围生期心肌病 扩张型心肌病的病因诊断 特发性及继发性DCM 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 特发性DCM 符合DCM临床诊断标准 病因不明AHA在41 85 特发性DCM患者中检测为阳性 推荐检测AHA I类推荐 继发性DCM 中国人常见以下类型 AHA 阳性抗组蛋白抗体 DCM 扩张型心肌病 DCM早期筛查 对于家族性DCM患者家族成员筛查和急性病毒性心肌炎心衰患者进行追踪随访 IIa类推荐 出现不明原因的心脏结构 功能变化 具有以下之一者 左心扩大但是LVEF正常 45 LVEF 50 心电传导异常 检测出与心肌病变有关的基因变异 抗心肌抗体检测为阳性 磁共振对比及延迟强化检查显示心肌纤维化 DCM早期诊断线索与筛查 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM 扩张型心肌病 LVEF 左心室射血分数 DCM的治疗原则 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM的防治宗旨阻止基础病因介导心肌损害 有效控制心衰和心律失常 预防猝死和栓塞 提高患者的生活质量及生存率 DCM 扩张型心肌病 DCM分为3期 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 NYHA心功能I级 NYHA心功能II III级 NYHA心功能IV级 DCM 扩张型心肌病 NYHA 纽约心脏病协会 HFrEF症状 进展 利钠肽系统 NPS NPRs NPs 4 Kemp341 577 856 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 抑制心室重构 扩张血管利钠 利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮 心衰异常激活SNS RAAS NPS三大系统 1 McMurrayetal EurHeartJ2012 33 1787 8472 Figurereferences Levinetal NEnglJMed1998 339 321 83 Nathisuwan22 27 42 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 Ang 血管紧张素 ARB 血管紧张素受体阻断剂 AT1R 血管紧张素 1型受体 MRA 醛固酮拮抗剂 NP 利钠肽 NPRs 利钠肽受体 RAAS 肾素血管紧张素醛固酮系统 SNS 交感神经系统 HFrEF 射血分数降低的心力衰竭 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 针对DCM病因治疗 如免疫性DCM的免疫学治疗 针对心室重构进行早期药物干预 包括 受体阻滞剂和ACEI ARB可减少心肌损伤和延缓病变发展 显著改善成年人心衰患者和DCM患者的预后 DCM 扩张型心肌病 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 DCM早期阶段 心衰的药物治疗 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 针对心衰病理生理机制的三大系统 交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 利钠肽系统 的异常激活 采用三大类神经激素拮抗剂 受体阻滞剂 ACEI ARB ARNI MRA 治疗被证实能够降低心衰患者的患病率和病死率存在体液潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂 I类推荐 C级证据 所有无禁忌证者都应积极使用ACEI ARB I类推荐 A级证据 或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片 I类推荐 B级证据 它们均能降低心衰患者的发病率和病死率对无禁忌证 病情稳定且LVEF70次 分的患者 可使用伊伐布雷定2 5 7 5mg每天2次 IIa类推荐 B级证据 中药芪苈强心 IIa类推荐 B级证据 DCM 扩张型心肌病 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 ARNI 血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂 MRA 醛固酮受体拮抗剂 LVEF 左心室射血分数 DCM中期阶段 心衰的药物治疗 RASS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 MRA 醛固酮受体拮抗剂 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体阻滞剂 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 心衰治疗 新旧金三角 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 慢性心力衰竭 HFrEF 3类神经激素拮抗剂的常用药物 DCM 扩张型心肌病 DCM中期阶段 心衰的药物治疗 DCM心衰住院患者诺欣妥 起始剂量 25mgbid 逐渐增加到治疗目标剂量 100mg 200mgbid 诺欣妥 的独特作用机制可能为心血管疾病患者 如高血压和心衰 带来获益 一项研制计划 联合NEPI与AT1R阻滞剂为一种复合物 AT1受体 信号级联 NPR A NPR B GTP GTP 血管舒张 心肌纤维化 肥厚 排钠 利尿 血管收缩心肌纤维化 肥厚 水钠潴留 NPR C 失活肽 受体再循环 内化 沙库巴曲 前体药物 ANPBNP CNP ANPBNPCNP cGMP LCZ696 NEP抑制剂 活性代谢物 LBQ657 缬沙坦 脑啡肽酶 推测 缬沙坦携带沙库巴曲定向到AT1受体分布细胞发挥各自的药理作用 诺欣妥 可增强NP系统的有益作用 同时抑制RAAS激活引发的有害作用 1 Levinetal NEnglJMed1998 339 321 8 2 Gardneretal Hypertension2007 49 419 26 3 Molkentin JClinInvest2003 111 1275 77 4 Nishikimietal CardiovascRes2006 69 318 28 5 Guoetal CellRes2001 11 165 80 6 VonLuederetal CircHeartFail2013 6 594 605 7 Yinetal IntJBiochemCell2003 35 780 3 8 Mehta9 e131 9 20 34 相对风险降低值 心血管死亡或心衰住院风险1 全因死亡风险1 16 心脏猝死风险2 30天内心衰再住院风险3 20 38 与依那普利相比 诺欣妥 降低 研究结果 PARADIGM HF研究是心衰领域规模最大的临床研究 共纳入47个国家985个中心的8 442例患者 NYHAII IV级 LVEF 40 HFrEF患者 旨在探究诺欣妥 是否较ACEI有更多获益 研究介绍1 心衰住院风险1 21 心血管死亡1 20 PARADIGM HF研究 诺欣妥 给HFrEF患者带来获益 1 McMurrayJJ etal NEnglJMed 2014Sep11 371 11 993 10042 Desaietal EurHeartJ2015 epubaheadofprint DOI 10 1093 eurheartj ehv1863 Desaietal JAmCollCardiol 2016 68 3 241 8 相比依那普利 诺欣妥 治疗组中症状性低血压发生率更高 但因低血压停药的比例并未增加 0 9 vs 0 7 P 0 38 与依那普利相比 诺欣妥 具有良好的安全性 McMurrayetal NEnglJMed2014 371 993 1004 KCCQ 堪萨斯城心肌病患者生活质量量表 KCCQ CS KCCQ 临床总评分 KCCQ OS KCCQ 总评分 P 0 05 p 0 005 P 0 001 p 0 02 P 0 003 P 0 001 P 0 05 P 0 001 P 0 008 P 0 001 8个月时 所有KCCQ各项评分变化的治疗分析 诺欣妥 依那普利 诺欣妥 组中观察到KCCQ各项评分的改善在8个月时 诺欣妥 组较依那普利组的KCCQ CS和KCCQ OS评分变化更优 PARADIGM HF研究使用的KCCQ评分包含以下8点 身体受限 症状稳定 症状频繁 症状负担 症状总评分 HRQL 自我效能和社会冲突KCCQ CS和KCCQ OS得分包含患者的所有健康状况KCCQ CS 身体受限和症状总评分 KCCQ OS 身体受限 症状总评分 HRQL和社会冲突评分 诺欣妥 较依那普利显著改善KCCQ各项评分 LewisEFetal CircHeartFail 2017 10 8 e003430 doi 10 1161 CIRCHEARTFAILURE 116 003430 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 经利尿剂 ACEI ARB ARNI 受体阻滞剂 螺内酯 地高辛等药物治疗后心衰症状仍然不能缓解的患者 可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张剂 作为姑息疗法短期治疗 3 5天 以缓解症状 IIa类推荐 C级证据 DCM 扩张型心肌病 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 ARNI 血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂 DCM晚期阶段 心衰的药物治疗 非药物治疗 CRT治疗和LVAD治疗 CRT 心脏再同步化治疗 LVAD 左室辅助装置 LVEF 左心室射血分数 UCG 超声心动图 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 心律失常和猝死的防治 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 药物治疗 室性心律失常和猝死是DCM的常见症状 预防猝死主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素 纠正心力衰竭 降低室壁张力 纠正低钾低镁 改善神经激素机能紊乱 选用ACEI和 受体阻滞剂 避免药物因素如洋地黄 利尿剂的毒副作用ICD 恶心心律失常及其导致的猝死是DCM的常见死因之一 ICD能降低猝死率 可用于心衰患者猝死的一级预防 亦可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率 即作为心衰患者猝死的二级预防一级预防 经过 3个月的优化药物治疗后仍有心衰症状 LVEF 35 且预计生存期 1年 状态良好的DCM患者推荐ICD治疗 I类推荐 B级证据 二级预防 对于曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定 且预期生存期 1年的状态良好患者推荐ICD治疗 降低DCM猝死及全因死亡风险 I类证据 A级推荐 DCM 扩张型心肌病 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ICD 置入式心脏转复除颤器 LVEF 左心室射血分数 DCM患者的心房 心室扩大 心腔内常见有附壁血栓形成由于多数DCM心衰患者存在肝淤血 口服华法林时须调节剂量使国际化标准比值 INR 保持在1 8 2 5之间 或使用新型抗凝药如达比加群酯 利伐沙班对于合并心房颤动的患者 CHA2DS2 VASc评分中男性 2分 女性 3分者 应考虑接受口服抗凝治疗 I类证据 A级推荐 单纯DCM患者如无其他适应症 不建议常规应用华法林和阿司匹林 栓塞的防治 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM 扩张型心肌病 DCM的免疫学治疗 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 免疫性DCM是获得性DCM最常见的类型 国内外研究证实 DCM的发病机制与自身免疫反应 尤其是抗心肌自身抗体 有关 阻止抗体致病作用的治疗 适应于DCM早期 抗 1AR抗体和 或抗L CaC抗体阳性 合并有室性心律失常患者 治疗目的是尽早保护心肌 预防猝死 免疫吸附治疗 清除DCM患者自身抗体有效改善心功能 IA IgG治疗可用于AHA阳性的DCM患者 IIa类推荐 B级证据 免疫调节治疗 芪苈强心胶囊治疗新近诊断的DCM患者具有免疫调节和改善患者心功能的作用 中药党参 黄芪和葛根等具有降低DCM血浆炎性因子和改善心功能的作用 推荐用于DCM早期的免疫调节治疗 IIa类推荐 B级证据 DCM 扩张型心肌病 1AR 肾上腺素能 1受体 L CaC L型钙通道 IA IgG 免疫吸附和免疫球蛋白补充 AHA 阳性抗组蛋白抗体 心肌代谢药物治疗 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 FDCM由于存在与代谢相关酶的缺陷 改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药曲美他嗪抑制游离脂肪酸 氧化 促进葡萄糖有氧氧化 利用有限的氧产生更多ATP 优化缺血心肌能量代谢作用 有助于心肌功能的改善 用法 曲美他嗪20mg tid IIb类推荐 C级证据 辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程 并有抗氧自由基及膜稳定作用 Q SYMBIO研究显示 辅酶Q10治疗CHF患者能够显著改善运动耐量 心功能和死亡率 用法 辅酶Q10片 60mg d IIa类推荐 B级证据 FDCM 家族性扩张型心肌病 ATP 三磷酸腺苷 床边超滤技术可以充分减轻DCM失代偿性心衰患者的容量负荷 缓解心衰的发生发展 特别是对利尿剂抵抗或顽固性充血性心衰患者 疗效更为显著 可减少心衰患者的住院时间 降低患者再住院率 IIa类推荐 B级证据 主要适应证 利尿剂抵抗 近期液体负荷明显增加 体液潴留明显 心衰症状进行性加重禁忌证 低血压 合并全身性感染 有发热 全身中毒症状 白细胞升高等表现 血肌酐 3mg dl 265 mol L 需要透析或血液滤过治疗 有肝素抗凝禁忌证 对于DCM合并有难治性心衰和肾功能不全者 可使用床边肾脏替代疗法 透析 超滤治疗 中华医学会心血管病学分会等 临床心血管病杂志 2018 34 5 421 434 DCM 扩张型心肌病 非药物治疗 DCM患者出现难治性心衰 对常规内科或介入等方法治疗无效 时 心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法心脏移植的适应证 心肺运动测试峰耗氧量 对于不能耐受 受体阻滞剂的患者