肩关节镜下治疗冈上肌钙化性肌腱炎.doc

肩关节镜下治疗冈上肌钙化性肌腱炎【摘要】 目的 探讨肩关节镜手术治疗冈上肌腱钙化性肌腱炎的疗效。方法 术前21例均进行肩关节X线片、MR等检查病变定位。术前对每位患者行美国肩与肘协会评分系统ASES 功能评估、视觉模拟评分法 VAS疼痛评分、肩关节前屈上举、外旋活动度评估；术后随访时，再行相同的功能评估。术中发现 21 例钙化灶位于冈上肌腱，均行钙化灶清除术、肩峰下滑囊切除及肩峰成形术。结果24 例术后平均随访 ( 22.711.3 )( 644 ) 个月。ASES 评分由术前的 ( 49.2311.50 ) 分提高至术后的 ( 88.405.75 ) 分，差异有统计学意义( t-16.30， P0.00 )。肩关节上举由术前 ( 81.7511.93 ) 增加至术后 ( 145.5612.56 ) ，差异有统计学意义 ( t-13.28， P0.00 )。肩关节外旋由术前 ( 21.878.97 ) 增加至术后 ( 38.436.68) ，差异有统计学意义 ( t-7.54， P0.00 )。VAS 疼痛评分由术前 ( 8.150.97 ) 分减少至术后 ( 2.121.14 ) 分，差异有统计学意义 ( t-14.92， P0.00 )。治疗后患者症状明显改善，肩关节活动度较前明显增加。 结论关节镜下治疗冈上肌钙化性肌炎，是治疗冈上肌腱钙化性肌腱炎的一种微创、可靠、安全的方法，术后患者疼痛减轻，肩关节活动度明显增加，生活质量改善。在作钙化灶清除、滑囊切除及肩峰成形术的同时，可对肩袖遗留空腔作修补缝合，防止术后肩袖损伤。 冈上肌腱钙化（calcification of supraspinatus tendon，COST）是指在冈上肌腱退变的基础上发生钙盐沉积，是肩袖肌腱钙化中最常见的一种。COST具体病因尚不清楚，发病时肌腱内部有类似于石灰或是牙膏样的钙盐沉积。其常见的临床表现为突发的肩关节严重疼痛，影响睡眠，肩关节不敢主被动活动。对于保守治疗无效的病例，关节镜下手术治疗效果良好。2011年 1 月至 2014 年 10 月，青岛大学附属医院对 21 例冈上肌腱钙化性肌腱炎患者，采用肩关节镜治疗，效果满意，现报道如下。资料与方法1. 一般资料：本组 21 例，男 10 例，女 11 例；年龄 3467 岁，排除标准：存在既往肩关节手术史；合并其他肩关节疾病（骨性关节炎、肩峰撞击综合征等）；。术前症状主要为肩部剧烈疼痛、肩关节活动受限。术前肩关节正位 X 线片、MR 扫描病例显示肩袖钙化灶，通过前后侧位可以清楚显示沉着物的位置、大小 。所有患者均接受大于3个月的保守治疗后疼痛症状未缓解，复查 X 线片显示钙化灶未消退，即选择在关节镜下手术治疗。2. 功能评估：所有病例，术前均接受美国肩与肘协会评分系统 ( American shoulder and elbowsurgeonsscores，ASES ) 功能评分、视觉模拟评分法( visual analogue scale，VAS ) 疼痛评分、肩关节前屈上举、外旋活动度评估。术后随访时，再行同样的功能评估。3. 手术方法：全麻下，取健侧侧卧位，患肢予肩关节镜牵引装置悬吊。术野消毒，铺巾。关节镜经后入路对孟肱关节、肩峰下间隙进行检查，进行肩峰下间隙滑囊清除术，清理增生滑囊。寻找相应位置，重点观察肌腱或肌肉与肌腱结合处，用探钩挑出沉着物，用关节镜刨刀刨开，寻找出沉着物的位置，再用刨刀清除残余沉着物，并充分灌洗以清除残存碎屑，并行肩峰成形术，术中评估肩袖遗留空腔性质，如遗留空腔为纵行肩袖裂口，可行边缘缝合；横行肩袖裂口根据累及肩袖厚度决定是否旷置或行锚钉修复：累及少于50%肩袖厚度，旷置，累及超过50%肩袖厚度，止点处置入锚钉，修复肩袖裂口。术后康复：未行肩袖修复者，术后1天，疼痛缓解明显，进行全范围肩关节主被动活动。行肩袖修复者，全范围肩关节被动活动6周后，开始主动活动。4. 随访：所有病例均在术后门诊随访进行ASES、VAS 疼痛、肩关节前屈上举、外旋活动度以及满意度评估。采用 SPSS 13.0 软件对相关数据求取平均值，进行独立样本 t 检验， P0.05 为差异有统计学意义。结果1. 24 例术后平均随访 ( 22.711.3 )( 644 ) 个月。ASES 评分由术前的 ( 49.2311.50 ) 分提高至术后的 ( 88.405.75 ) 分，差异有统计学意义( t-16.30， P0.00 )。肩关节上举由术前 ( 81.7511.93 ) 增加至术后 ( 145.5612.56 ) ，差异有统计学意义 ( t-13.28， P0.00 )。肩关节外旋由术前 ( 21.878.97 ) 增加至术后 ( 38.436.68) ，差异有统计学意义 ( t-7.54， P0.00 )。VAS 疼痛评分由术前 ( 8.150.97 ) 分减少至术后 ( 2.121.14 ) 分，差异有统计学意义 ( t-14.92， P0.00 )。治疗后患者症状明显改善，肩关节活动度较前明显增加。本组手术时间 3060 min，未发生血管神经损伤、感染、关节粘连、血栓栓塞等并发症。讨论 COST 的发病很大程度上与其解剖、 功能、 磨损、 变性及钙代谢紊乱等多种因素有关，也与患者所从事的工作种类、 强度、既往身体状况及外伤史密切相关。好发于 40 50 岁以上的劳动者，约占肩袖肌腱钙化的90%。在老年性肩部软组织慢性疾病中 COST 居第二位。在老年群体中，上肢外展上举运动时，冈上肌腱在肩峰-喙突形成的肩喙穹与肱骨头之间隙中滑动，易受到肩峰、 喙突的摩擦，造成冈上肌腱的慢性损伤，又因冈上肌的力臂较短，上肢外展上举运动时所做的功较大，长期反复受累造成冈上肌腱的退行性变，导致局部异常钙盐代谢，进而钙盐沉着形成肌腱钙化。当钙盐沉积局限于肌腱内部的时候，因为肌腱内部没有神经末梢分布，无疼痛。当钙盐开始吸收，变稀，突破肌腱组织进入肩峰下滑囊（肩峰下滑囊内有大量的神经末梢分布），就会出现十分剧烈的疼痛。疼痛是钙化开始吸收的表现。钙化块小而深埋在肌腱内，不刺激滑囊时可无临床症状；如钙化块明显增大，可触及滑囊底部及在上肢外展运动中可与肩喙穹相碰撞，或由于肩喙穹和肱骨头的夹挤而产生疼痛，此时钙化物肉眼观边缘清晰，中央发白，没有张力。滑囊底可增厚，甚至有绒毛，也可有白色砂砾样物同变性腱组织结合，此阶段表现为上肢外展 80 100范围出现痛即肩痛弧综合征。如继发创伤即可表现为亚急性发作，滑囊底与钙化物紧密相贴，炎症部位发白或黄色，密度如牙膏状，病程久者，钙化物可与腱纤维交织相融；急性发作时，钙化物内张力大，中心灰白，周围深红或紫色，呈充血状，滑囊底紧贴钙盐沉积物，且滑囊壁变菲薄，钙化物可自行穿破滑囊壁进入滑囊，此时滑囊内可见牛奶样液体。症状严重程度取决于钙化物周围的炎症反应和其本身内在的张力大小，若钙化物自行穿破时，压力下降，则疼痛症状明显减轻。COST 治疗的原则主要是：缓解疼痛，松解粘连，促进修复，延缓退变。临床上多采用物理治疗、 抗炎药物治疗、 中医药治疗、 外用药物治疗及局部穿刺抽吸等方法治疗。Ogon 等 研究结果表明，保守治疗对于一部分患者有较好疗效。从临床思维角度来说保守治疗常作为一线治疗方法。Farr 等 研究发现多数患者可通过针刺、 抽吸可获得良好效果。口服止痛药物缓解疼痛，同时局部理疗促进病变吸收。考虑肩峰下滑囊封闭缓解症状。在控制疼痛的基础上进行积极的功能锻炼，避免关节周围组织的粘连。若经过非手术治疗一段时间仍无效或者效果不理想者，可采用开放性手术或者关节镜下治疗。目前，手术治疗 COST 存在创伤大、 清楚钙化灶不彻底等不足，同时，随着关节镜治疗技术的日益成熟，微创治疗理念的不断深入，以患者为本的医疗服务理念的已成为共识，关节镜治疗技术成为治疗 COST 的首选治疗方法，为临床医生所推崇。术中注意事项肩峰下滑囊内钙化灶尽量清除镜下冈上肌表面应沿肌纤维走行切开将冈上肌内钙化灶适量清理，尽量避免损伤冈上肌肌腱大量盐水冲洗。关节镜治疗：关节镜对于本病特别是慢性期的治疗是一种可靠的、 疗效显著的治疗方法。关节镜下清除钙化灶有许多优点，不仅极大地缩短了患者的恢复时间，促进上肢关节的功能恢复，而且切口美观，避免了对三角肌的损害，成为治疗 COST 的首选方法 。手术过程： 一般采用沙滩椅体位，全身麻醉。盂肱关节探查，急性期钙化灶在关节面上常呈现粉红色充血状态，或经探针穿刺可见针尖处有钙化物。用 PDS线标记来确定钙化灶的具体位置， Sigg 等 研究发现术前用超声导丝定位钙化灶比较安全快捷。肩峰下探查，常规行肩峰下减压，包括炎性滑囊切除、 粘连松解，再次确定钙化灶位置，沿肌腱的纤维走行纵行切开病灶，可见牙膏样、 沙砾样或粉笔样漂浮物，有时可见到“ 暴风雪”征象 ，清理钙化物， Seil等 研究发现由于术后细胞介导的钙化吸收仍在继续，不必彻底清理钙