肝胆外科相关知识 (37).doc

刮吸解剖法在直视微创治疗高龄急性胆道感染中的应用作者：金成 张培建 冯敏 刘新颜 周斌 李勇 金成（1982），男，医学硕士，住院医师，主要从事普外科的基础与临床研究。 作者单位：无锡市第三人民医院肝胆胰中心，江苏 无锡 2140411 扬州大学第二临床医学院普外科研究室 【关键词】 刮吸解剖法；直视微创；高龄；胆道感染近年来，高龄患者发生急性胆道感染的几率明显提高，而且大多伴随一个或多个基础病变，少数患者已有胆道手术史1，腹腔内黏连严重。常规经腹直肌或肋缘下切口进腹手术虽然可以解决该类疾病，却违背了“外科微创治疗”的理念，而同样具有微创手术优点的直视微创手术则有它独特的优势和易推广性2。目前，腹腔镜手术是临床中治疗胆道疾病的首选术式，对于那些无法实行腹腔镜手术的高龄胆道感染患者，该手术方式具有其特有的优势。自2005年始，我科在直视微创手术技术的基础上联合采用彭氏多功能手术解剖器(Pengs multifunctional operative dissector，PMOD)治疗普通胆道外科疾病，取得了满意的疗效3。将PMOD应用于直视微创手术中以治疗高龄胆道感染患者，也取得了较好的疗效。1 资料与方法1.1 一般资料 本组病例系我科在2006年至2008年间收治患者，共105例，其中男性56例，女性49例，年龄6093岁，平均（68.97.9）岁，病程在数月到2年间不等。1.2 基础疾病 105例中合并糖尿病19例，轻度肝硬化1例，高血压22例，上腹部手术史14例，心电图异常17例，术前检查发现伴有右上腹局限性腹膜炎98例，全组均未见弥漫性腹膜炎。1.3 手术材料 MEBS 系列器械（北京诺科浩然公司）：包括：A系列：钛夹钳，分离剪，分离钳和抓持钳，电钩，持针器等；B系列：冷光源单钩与环形万向光源自动拉钩；基础器械和普通胆道手术器械包。彭氏多功能手术解剖器（浙江大学附属第二医院）：包括多功能手术解剖器，胶管，电线插头，电刀，负压吸引器等。1.4 结果 105例高龄急性胆道感染患者，术后12例未使用镇痛剂，其余病例常规使用静脉镇痛泵，另有5例因疼痛较剧烈，加用肌注镇痛剂（哌替啶10 mg）一次，手术后体温上升不超过38.5，均未采取退热处理；全组12 h内能坐起者13例，24 h内能坐起者45例，48 h内能直起者97例。24 h以内肛门排气者7例，48 h内33例，72 h内87例，全部病人在48 h内开始进食，未发现不适反应；全组无切口感染发生，6例术后有轻度皮肤红肿，给予酒精纱布湿敷，拆线后均能消退。患者术后10 d左右夹闭T管，48 h后行T管造影，无残石，胆道通畅，拔除T管，基础病较重的老年患者则酌情延长至术后34 w拔除T管，全组均无胆漏发生。2 讨论 由于老年人的生理机能、机体免疫、代偿能力均下降，基础病较多，不能耐受复杂的手术，除术前积极补液、抗炎、改善合并症外，选择合适的手术方式对手术的顺利进行，术后的及时恢复至关重要4。急性高龄胆道感染的患者胆囊壁小动脉多有栓塞或结石嵌顿于胆囊颈部，导致其胆囊出现血运障碍，容易发生胆道化脓、胆囊坏疽、穿孔或全身中毒等严重并发症，因此对高龄胆道感染人群的外科手术应力求早期、简单、有效、安全。本文在直视微创手术技术的基础上联合采用了PMOD的操作方法，集分离、刮除、吸引、电凝、止血于一体，整个分离过程不需要更换手术器械，不但节约手术时间、操作安全，还弥补了直视微创手术的不足之处，更好的发挥了直视微创手术创伤小，痛苦少，恢复快等优点5，6。刮吸刀的顶端是一圆形平面，侧面是一个半圆形平面，因此能精巧的实施“刮”的操作，同时还连接了负压吸引器，通过“吸”的操作可以边分离边吸取分离面上的液体或脱落的碎块组织，始终保持干净的手术视野，因此在分离切割组织时不易刺破或割伤组织，安全性相当高。即使一旦发现有复杂病变，还可以随时根据笔者近来发明的带摄像头的直视微创拉钩（专利号：IL2005 2 008166.8 2006.4）适当的扩大微创范围而不降低远期疗效，使众多合并症无法造成长远影响而保证手术成功实施。总之，在高龄急性胆道感染的手术治疗中采用直视微创法联合PMOD，可以简单有效的进行手术治疗，更好的压缩手术时间限度，减少高龄患者的术后并发症，具有很高的手术安全性，值得在腹腔镜技术薄弱地区进行临床推广。（晋升网（）是目前国内收录中文最多最权威医学杂志、医学杂志；网罗和甄选海量优秀医学论文，提供免费全文阅读。网站可以实现文章内容的全文检索，可以提供医学论文的免费查询、阅读、下载以及提供最及时的医学信息，最丰富的医学文献 ，最权威的期刊杂志，最有效的学习方法）。【参考文献】 1 符真,彭勃,冯远德.高龄胆道急诊手术82例临床分析J.中国老年学杂志,2007；27(4):24556.2 王振通，薛治国.高龄胆道直视下微创手术的疗效观察J.中外医疗,2007；22：13.3 张培建，金 成，田明祥,等.刮吸解剖法在直视微创胆道手术中的应用J.国际外科学杂志,2008；35(1):257.4 胡建平.老年人急性胆囊炎外科治疗体会J.中华临床医学研究杂志，2006；12(6):763.5 孙峰霞,田昵军,张渭彬.直视微创小切口胆囊切除术380例诊治体会J.中国现代手术学杂志,2005;9(4):2945