经皮肾镜技术简介ppt课件.ppt

1 PCNL 经皮肾镜技术 简介 2 PCNL PCNL的技术优势 5 3 一 什么是PCNL 经皮肾镜技术 PCNL 是腔内泌尿外科手术的一个重要部分 在治疗上尿路结石方面 与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法 已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式 通过经皮肾镜术 输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法 可以使90 以上肾结石可以免除开放性手术 微创经皮肾镜技术 MPCNL 是改良传统经皮肾镜方法 缩小肾穿刺造瘘通道直径 用输尿管镜或小号肾镜取石 成功的治愈了大量多发或铸形结石病人 什么是PCNL 4 一 什么是PCNL 适应症 取肾孟 输尿管上段的异物 各种肾 输尿管上段结石 都是经皮肾镜的适应证 下列几种要首选经皮肾镜 l 大于2 5cm肾结石 尤其是铸型结石 2 复杂肾结石 有症状的肾盏憩室结石 肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等 3 胱氨酸结石 ESWL无效的一种草酸钙结石 输尿管上段或连接部狭窄 5 二 PCNL的手术步骤 手 术 步 骤 膀胱镜或者输尿管插管 选取截石位 通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管 以刚进入肾盂为最佳 将导管固定在导尿管上 改俯卧位 6 二 PCNL的手术步骤 穿刺 通过B超定位 在腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙 穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏 30 60 穿刺进入肾盂后 可见有尿液流出 可稍微红 7 二 PCNL的手术步骤 放入导丝 在C形臂监视下 最好能够插入输尿管腔内 能经过结石处更好 对于结石较大 没有积水或结石嵌顿的患者 导丝可能无法插于输尿管中 一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm 10cm 8 二 PCNL的手术步骤 扩张 沿导丝扩张 Fr8开始 每次增加2 号 保持每次扩张深度相同 微造瘘Fr14 Fr18即可 超声碎石Fr20 24 留置操作鞘和导丝 扶住 拔出导丝 9 二 PCNL的手术步骤 碎石 有激光碎石 气压弹道超声及气压弹道联合超声 气压弹道碎石时 灌注流量和压力应足够大 以将结石冲出来 由于激光具有切割作用 与气压弹道碎石一样 易切割损伤周围软组织 此外 应注意在手术过程中 激光的光纤头应与镜体保持一定距离 以免损坏镜头 超声碎石的优点是能将结石吸出体外 显著减少了取石时间 在激光碎石过程中 结石大部分变成粉末被冲出 约占50 以上 而气压弹道碎石中变粉末的结石只占10 90 的结石需在碎石后用钳子 10 二 PCNL的手术步骤 出血多时 终止手术 留置肾造瘘管 待3 7天后再行二期手术 肾镜无法达到的肾盏有残余结石时 不必勉强取 可以1 2周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术 对于比较大的复杂肾结石 在首次经皮肾镜取石后没有完全取出者 可考虑体外冲击波碎石治疗 其后再进行二期经皮肾镜取石术 这种治疗方法称为 三明治疗法 其结石取净率最高 术中如果操作鞘脱出 可沿导丝放入肾镜 或镜下寻找原通道放入肾镜 不成功则需重新造瘘 术后短期放置造瘘管 可使患者更安全 如果术后感染或发现残余结石 造瘘管有利于充分引流 11 三 术前术后的护理 1 入院健康指导责任护士积极热情的接待病人 给患者介绍住院环境 主治医师 负责护士 使患者很快融入到这个大环境中来 还要说明发病的原因及其症状体征 以及PCNL的重要性和先进性 手术方法 术前术后的注意事项 介绍一些现有的成功病例 以减轻患者的心理负担 消除恐惧焦虑情绪 使其愉快接受手术 2 术前明确诊断 常用方法是KUB平片 IVP 可了解结石的形态 大小 位置 是否有肾积水及肾脏功能情况等 对于阴性结石 可选用B超或CT 除了解结石的位置和大小以外 B超和CT还了解结石和肾盂 肾盏的相对形态关系 为选择穿刺路径做准备 此外 CT还可显示肝脏 脾脏 胸膜和结肠与肾脏的关系 避免在手术过程中损伤这些脏器 12 三 术前术后的护理 1 术中和术后应用抗生素3 5天 术中出血多时 术后可考虑应用止血药物 现已多数不用 发烧时及时给予退热处理 一般术后一天恢复排气后 可以恢复饮食 所谓 三联疗法 指在术前半个小时 术中和术后3 5天应用抗生素 可同时加入20mg素尿 5 10mg地塞米松 可能减少患者术后返流感染 发热等并发症 其中 素尿可增肾小球滤过压 减少尿液返流机会 另外增加对肾脏的保护作用 地塞米松主要用于防治毒血症 但非常规使用 2 术后3天多卧床 KUB或B超显示无残留结石后 可以拔除导尿管 输尿管导管和肾造瘘管 2周内减少活动 如果留置输尿管双J管 手术后7天以后拔除 如果术中输尿管内操作比较多 可以适当延长双J管的留置时间 一般不超过3个月 13 四 关于PCNL禁忌注意事项 禁忌症 1 全身性出血性疾病未控制 重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期 对这部分缓和 应在控制好基础病情和传染性疾病后 再行经皮肾镜手术 2 糖尿病或高血压未纠正 如果术前合并高血压 术中出血量可能较大 而经皮肾镜手术中没有明确的止血措施 因此患者术后可能出现失血相关表现 对于糖尿病患者 容易在取石术后合并感染 是经皮肾镜取石术中可能危及患者生命的合并症之一 3 身体严重畸形 不能保持PNL体位 过度肥胖 皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度 身体畸形并不是绝对禁忌症 只要能够暴露手术视野 保持手术所需的体位 如俯卧位 侧卧位等 必要时可给予一定辅助措施 如垫子 也可考虑手术 对于肥胖患者 也可考虑使用超长经皮穿刺通道 4 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核 5 脾脏或肝脏过度肿大 结肠位于肾脏后外侧 盆腔游走肾或重度肾下垂者 穿刺建立通道过程中有可能引起损伤 14