眼与全身疾病.ppt

1 第二篇各论 第一章眼与内科疾病 2 第七节贫血 一 概念 贫血是一种症状 周围有效循环血量中 RBC数量和质量低于 病因 失血 外伤 cap脆性 凝血机能障碍导致血液丢失 溶血 RBC本身先天缺陷 药物中毒 链球菌感染 C破坏 超过造血机能弥补的限量 溶血性贫血 3 第七节贫血 缺铁性贫血 RBC所需原料缺乏 食物铁 B12 叶酸 Fe 等 生长 妊娠期或由于胃肠 肝病 造血物质消化 吸收 贮藏障碍 再障 原发 青少年 继发 理化 生物因素有关导致骨髓造血功能障碍 4 第七节贫血 二 临床表现 全身表现 贫血 症状依贫血原因 发生缓急 程度而异 衰弱乏力 畏寒头晕 心悸气短 双眼视力 皮肤无泽 毛发枯燥 面色 粘膜色浅苍白 心尖部舒张期 收缩期杂音 消化道症状 腹胀甚至恶心 呕吐 大出血 贫血 血量 休克 5 第七节贫血 易合并出血 感染 皮肤 粘膜 内脏 齿龈 口腔 鼻粘膜 球结膜出血 月经量 各种继发感染 口腔炎 舌炎 肺部感染等 实验室检查 血象 骨髓像检查有助于贫血病因诊断 6 眼部表现 因贫血轻重急缓而不同 眼底变化与贫血程度密切相关 RBC Hb 致 出现眼底改变 Hb 4g时 眼底改变 1 急性 视力模糊 减退 暂时性黑朦 复视 若急性大出血 时间长 失血量多 失明 突然性 甚至永久性 可能属皮质盲 瞳孔光反射 眼底 结膜颜色苍白 第七节贫血 7 视野周边视野缩小 中心暗点 眼底网膜颜色浅淡 网膜水肿 有出血及软性渗出 血管颜色变浅 管径变细扁平 视盘颜色浅淡 轻度水肿 也有视盘充血而发生视神经炎者 或萎缩 视盘颜色苍白 BV细 合并前部缺血性视神经病变 视力 致失明 第七节贫血 8 第七节贫血 2 慢性 视力眼前 冒金花 感 视力因出血部位不同而异 黄斑区出血 视力 眼睑 结膜苍白水肿 出血倾向 皮下出血血肿 眼底典型改变 贫血重改变显著 Hb 5g 100ml 视盘及BV改变 Hb 5g 100ml 出现网膜病变 9 BV 血柱颜色浅淡 V扩张纡曲 A细或 粗细不均 不易区分 网膜水肿 局限黄斑部或全网膜以黄斑部多见 Hb 3g 100ml 水肿明显 乏氧水肿 后极或全网膜色浅淡 橙黄或粉色 雾状水肿 结构模糊欠清晰 网膜渗出 软性棉絮状或硬性白色斑点状 在黄斑区 星芒放射状 第七节贫血 10 第七节贫血 网膜出血 RBC 250万 Hb 病因不同出血形状 大小悬殊很大 多为火焰状 线状 梭形或点状 再障 恶贫 扇形舟状 不规则形 网膜前出血 半圆形 上呈水平面 底部圆形 深红色 浅层出血 火焰状 深层圆 不规则形 一部分火焰状出血的中心部位颜色发白Roth斑 这种出血 多以后极部著 并常出现于血管附近 再障 恶贫多见 11 视盘 浅淡 盘上BV比网膜BV更浅 盘边缘模糊不清 水肿 多发生于Hb 3g 100ml 可形成视盘炎 缺血改变 并渐致视神经萎缩 第七节贫血 12 13 14 第七节贫血 眼底病理变化 乏O2 末梢BV扩张 血流缓慢 淤滞 渗透压 出血渗出 长期贫血 乏O2 网膜组织氧化不全 营养不良 退变发生透明 脂肪变性 NF结节状增大 硬性渗出物 网膜浅层有血管渗出的液体 F素 棉絮状渗出 中心白色出血 此处血球破坏 形成囊状空隙 其中有F素及血球碎片 15 第七节贫血 16 三 治疗 针对病因对症处理休息 饮食 营养 多种维生素 预防感染 输血 缺铁性贫血硫酸亚铁碳酸铁10 20 枸椽酸铁铵或Co卡古地铁再障0 5 氯化钴 丙酸睾丸酮 激素 脾功能亢进脾切除巨幼细胞性贫血叶酸 VitB12 肝浸膏等 眼部对症治疗安妥碘VitRutine 第七节贫血 17 第八节紫癜症 18 第八节紫癜症 一 概述紫癜是出血性疾病 分为血管性紫癜 血小板减少性紫癜 根据病程又分急 慢性 19 第八节紫癜症 二 临床表现 一 全身表现 急性 较少见 病骤起 高烧 紫癜 位四肢或躯干形态大小不一 鲜红色斑丘疹 出血 眼 鼻 口腔粘膜及各内脏器官出血 实验室 血像血小板 常在1万以下 mm3 骨髓像 巨核C明显成熟停滞及退行性病变 20 第八节紫癜症 慢性型 较常见 出血 持续 反复出血 一次发作后自行好转 继而又有间歇性发作 常在身体固定几处反复出血 脾肿大 可有内脏出血 贫血 实验室 血像 血小板多在5万以下1 3万 mm3 骨髓像 巨核C数 但多为成熟中间型 很少有新血小板生成 21 第八节紫癜症 二 表现眼部 视力 眼内出血 可不同程度 甚至失明 眼睑 多发性小出血点 大量皮下出血 皮下血肿 可导致血源性色素沉着 结膜 前房 虹膜 脉络膜 出血 前房积血 22 第八节紫癜症 眼底 V充盈怒张 网膜出血 网膜前出血 浅层出血呈火焰状 线状 不规则状 深层出血圆点状 斑块状 分布在视盘周围 个别偶有网脱者 视神经乳头正常或水肿 境界模糊 黄斑水肿或有星芒状渗出 眼眶 眼眶内出血 眼球突出 眼肌麻痹 眼位偏斜 23 24 第八节紫癜症 三 治疗 1 休息卧床2 维C 芦丁 安络血 仙鹤草 过敏性 脱敏治疗 扑尔敏 激素 3 输新鲜全血 输液 4 慢性原发血小板减少性紫癜 脾切除 25 第八节紫癜症 5 中医中药 针灸 主穴 公孙 血海 配穴 曲池足三里 三阴交 耳穴 肝 脾 肾上腺 胰 6 眼部 睑 眶内出血 压迫绷带加压包扎 26 第九节真性红细胞增多症 27 第九节真性红细胞增多症 概述 是由于血液内RBC 多所致 分原发 继发 原发 真性RBC 多症 临床特征紫绀 脾肿大 BV NS症状 继发 先心病 肺气肿 肺A狭窄 高山乏氧所致 见于任何年龄 脾不大 紫绀重 概念 真性红细胞增多症是一种原因不明造血系统疾病 慢性骨髓增殖 血液学特征 骨髓造血功能亢进 RBC计数与血容量绝对值 28 继发性 由于上述原因或相对性血浆容量减少 血液浓缩 发生在烧伤 严重脱水 休克或肾上腺机能不全 二者当RBC 800万u或 600 1000万 mm3 Hb 115 出现眼底改变 由于Hb RBC 血容量 血粘度 外周循环阻力 血流缓慢 小V cap扩张 第九节真性红细胞增多症 29 第九节真性红细胞增多症 临床表现 全身表现 中年男性 起病缓慢 以皮肤粘膜 紫绀 肝脾肿大 BV N症状为特征 紫绀 面部皮肤 粘膜 四肢远端显著 肝脾肿大 由于充血而致 30 第九节真性红细胞增多症 BV症状 BV扩张 栓塞 血栓形成 V炎 出血 NS症状 头痛 头胀 眩晕 失眠 手足麻木 视觉紊乱 脑BV损害 并可伴发感染 A硬化 高血压及白血病等 31 第九节真性红细胞增多症 血像检查 血色深 血粘稠 粘稠性 正常5 8倍 Hb 可达18 24g RBC 血小板 可达50 80万 mm3 WBC 血涂片RBC大小不等 呈多染性 并见有核RBC 骨髓像 呈增生性 脂肪亦由造血组织代替 32 眼部表现 视力阵发性视物模糊 双眼视力突 消失 迅速恢复 逐渐模糊加重不恢复 睑皮肤可呈紫红色 结膜BV充盈弯曲色紫红 严重发绀 虹膜BV扩张改变 第九节真性红细胞增多症 33 第九节真性红细胞增多症 眼底 网膜 色较 红 重 深红 紫红 甚暗红色 乏O2 cap扩张 微A瘤 新生BV BV 颜色变深呈紫青 紫黑 A V扩张 A V 1 3 尤V极度扩张纡曲显著 甚呈蜡肠状或为分节状 血管光反射 变宽 晚期BV往往增多 34 第九节真性红细胞增多症 视盘 颜色红边缘不清楚 严重 视盘水肿 附近网膜水肿 视盘周围可见到较多细小新生BV 较 人BV增多 病人易并发视网膜BV血栓 35 36 37 38 治疗 静脉放血200 300ml 1 3天使RBC在600万以下 但高龄 心血管病人需慎重 磷32口服或静注 抑细胞核分裂 C数 马利兰口服等骨髓抑制性药物等内科治疗 或环磷酰胺化疗等针对病因 第九节真性红细胞增多症 39 第十节白血病 40 第十节白血病 一 概念 白血病是一种全身性造血系统疾病 是一种原发造血器官的恶性肿瘤性疾病 由于脾 骨髓或淋巴组织异常增生 使血循环中出现多数未成熟白C所致 特征 某一系统的WBC恶性增生 浸润各器官 组织 41 第十节白血病 分类 根据病程分急性 慢性 根据细胞类型分 颗粒细胞性白血病20 50岁多见 淋巴细胞性白血病50岁以上多见 单核细胞性白血病中年人 绿色瘤性白血病儿童 青年多 红细胞性白血病等类型 42 第十节白血病 二 病因 病因不明 恶性肿瘤 病毒感染 新陈代谢异常 内分泌异常 长期接触放射线 放射物质 化学物品如苯胺染料 药品等 发病率 一般男多于女 43 第十节白血病 三 临床表现 全身表现 急性白血病 发病急发冷 发热 乏力 全身疼 早期贫血 渐加重 出血常见症状 全身任一部位眼睑 眼底 消化道 皮肤 以鼻 牙龈出血多见 44 第十节白血病 WBC浸润WBC聚集浸润 皮肤紫斑 皮下结节 胸腹关节疼痛 胸骨压痛 N瘫痪 肝 脾 L结不肿大 轻度肿大 并发感染 血像中度以上贫血 WBC 达数万 数十万 mm3 也可 DC 大量原始早幼WBC 血小板 骨髓像WBC系增生活跃 原始WBC占主要成份 RBC 巨核系被排挤而明显 45 第十节白血病 慢性白血病 无症状早期贫血不重 晚期贫血 乏力心悸浮肿 肝脾淋巴结呈不同程度肿大 慢 颗粒性白血病脾肿大显著 巨脾 WBC浸润出血各脏器WBC浸润 症状腹泻 胸痛 病理性骨折 出血 眼 鼻 牙 呕 尿 便 宫血 NS出血 血像骨髓像同上 某种WBC 各阶段WBC 46 第十节白血病 绿色瘤性白血病 急性颗粒性白血病的特殊类型 有局限性肿瘤 绿色瘤形成 原因 颗粒性C呈瘤块状增殖 限局性浸润 多发生在眼眶 颅 肋骨膜处 儿童 青少年多见 男多于女 因肿块呈绿色故名 在空气和日光中可褪色 在亚硫酸钠 过氧化氢中可恢复 47 第十节白血病 绿色形成原因不清 实验室标本 大量游离血紫质 认为色素是胆球Pr的衍生物 症状与肿瘤侵犯部位相关 眶 眼球突出伴白血病其他全身症状 多双侧对称 常伴有颞部突出致使面部呈 蛙面 如浸润发生在视神经处 失明 48 第十节白血病 眼部表现 视力模糊或 夜盲 视野缩小 网膜 黄斑出血 视力严重改变 眼眶WBC浸润 突球 眼位偏斜 运动受限 疼痛 肿块靠近眼前部可触及无压痛肿块 眼部肿块 是常见症状之一 淋巴细胞性白血病绿色瘤多见 单 双侧 双眼受累 程度可不一致 球突方向与肿块位置相关 眶外上方肿块 球向内下突出偏位 49 第十节白血病 绿色瘤对放射治疗敏感 可做为诊断性治疗 易复发 眶内 眼睑 结膜出血 贫血外观 球结膜浸润 弥散性 结节状肿块 孤立 多发 巩膜 虹膜 脉络膜均可见WBC浸润 出血 玻璃体积血 视网膜白血病性视网膜病变以慢性多见 主要变化V充盈 出血 白细胞浸润渗出等 67 90 50 第十节白血病 临床分三期IV充盈 扩张 III 出血 渗出 III典型白血病性视网膜病变 51 第十节白血病 BV V怒张迂曲充盈 颜色明显变淡 V于弯曲处缩窄呈蚯蚓或蜡肠状 V白鞘 白色线状浸润与BV伴行 白鞘形成与白C渗入管壁外的L间隙有关 A 稍弯曲扩张 A V 1 4 1 5 网膜浸润WBC浸润网膜呈桔黄 污灰色水肿变厚 并可出现灰白色浸润结节 52 第十节白血病 出血 任何部位 层次 浅层 火焰 线条状 深层 圆点 不规则状 颜色深浅不一 大小不等 多见周边也有见黄斑部 严重者网膜前出血 半圆形舟状 有液平 典型出血 出血中心为白色好似一白色中心被一红色环围绕称Roth斑 柔兹斑 为白血病视网膜病的特征 白心 病理证实 变性WBC和结节样肿胀NF及RBC碎屑构成 与活跃的幼稚C有关 一般WBC越幼稚 其浸润及增生性越大 53 第十节白血病 渗出棉絮状多位视盘附近 形态大小不一 由于终末A分叉处阻塞而致 或局部NF肿胀变性而致 结节性浸润可能为中心白点被吸收后的残留物 有时渗出被出血环绕 视盘色浅淡边缘模糊水肿 由于中央BV周围和N间隔被细胞浸润 V淤积 乏O2 视盘水肿 或颅压 颅内出血 视盘水肿 严重呈蕈状向前膨出 合并视盘旁出血 54 55 56 57 第十节白血病 眼底病变机制 病变机制不清 因素较多 且互影响联系 WBC量 数 质量 异常 BV扩张血流缓慢 周围阻滞 瘀积 网膜水肿 出血 渗出 贫血 血管内血栓 BV壁浸润破坏而出血 RBC数 出血机会 58 第十节白血病 预后 出现白血病视网膜病变者 病情严重 死亡率高 眼底在某种意义上说 是本病临床和研究中不可缺少之检查项目 疾病早期 眼底改变可提供一定诊断线索对判断病程进展 预后有一定意义 网膜病变与出血程度与全身病变严重程度成正比 晚期或死亡之前 眼底多有大量出血及C浸润 59 第十节白血病 四 治疗 一般治疗 休息 高热量饮食 抗生素控制感染 多种维生素食物 贫血给予输血 全血 急性白血病 短期联合间歇化疗 环磷酰胺 长春新碱 氨甲喋呤 正定霉素 阿糖胞苷 激素 慢性白血病 马利兰 癌可宁 环磷酰胺物理疗法 深部X照射 或钴60照射脾区 PO磷32中医中药 60 第十一节亚急性心内膜炎 61 第十一节亚急性心内膜炎 概念 亚急性心内膜炎是由细菌感染而发生的心脏内膜炎 常波及主A瓣二尖瓣 致病菌 草绿色链球菌 白葡萄球菌和革兰氏阳性菌等 病人多原有心脏病 风心 心衰 二尖瓣 主A瓣病变 B停留于此 病变 并生长繁殖 部分患者发生于拔牙 齿槽脓肿或扁桃体炎后 凡心脏病患者 长期T 而原因不明 可考虑此病 发病缓 20 30岁多见 62 第十一节亚急性心内膜炎 临床表现全身表现 一 症状缓慢起病 畏寒 寒战 发烧乏力 盗汗 食欲 关节疼 皮肤 粘膜出血点 二 心脏原有心脏病体征 赘生物不断生长脱落 心脏杂音改变 心衰 63 第十一节亚急性心内膜炎 三 栓塞 细菌性内膜赘生物疏松 容易脱落形成栓子拴塞 部位不同 症状不同 脑 偏瘫 弥散性栓塞性脑膜炎 视乳头水肿 网膜A狭窄 V纡曲怒张 网膜水肿 出血 渗出 肺 突发胸痛 伴气促 咳血 脾 脾肿大 左上腹剧痛 严重脾破裂 肾 肾区剧痛 尿pr 血尿 64 第十一节亚急性心内膜炎 肢体A 肢体软弱 发冷变白 动脉搏动减弱手 足趾出现巨大紫红色小结 奥司勒氏结节Osler 皮肤粘膜 出血点 瘀斑 较大出血中心部位常呈灰白色伴压痛 65 第十一节亚急性心内膜炎 四 其他 贫血 血沉 WBC 尿pr RBC 血细菌培养 眼部表现 亚急性心内膜炎有特殊眼部表现 尤其结膜与眼底 有助诊断 66 第十一节亚急性心内膜炎 视力 一般无变化 若眼底出血 渗出在黄斑或伴A栓塞 视力 眼睑 小出血点 形态不一 出血点中心呈灰白色 首先考虑本病 结膜 球结膜下出血 出血点 呈点状 线状 火焰状 体积小 易被忽视但有较重要临床诊断