客观结构化临床考试在基础外科学课程考试中的应用.pdf

72 南京 医科大学学报 社会科学版 AC T A U N I VE RS I T A T I S ME DI C I N A L I S N A N J I N G S o c i a l S c i e n c e 第 1 期 总第 4 2 期 2 0 1 1 年 2月 客观结构化临床考试 在基础外科学课程考试中的应用 史京萍 黄华兴 2 沈历宗 肇毅 2 凌立君 徐皓 王 水 z 1 南京医科大学第一附属医院整形烧伤科 江苏南京2 1 0 0 2 9 2 南京医科大学外科学总论教研室 江苏南京2 1 0 0 2 9 摘要 在基础外科 学实践教学过程 中对南京 医科 大学 2 0 0 7级三年级 医学生试行客观结构化 临床考试 0 S C E 评价其临床综合能力 用座谈法调查参与 0 S C E的部分师生意见 详细评估 O S C E的设计 组织与结果 为以后改进 O S C E提供方向 也为医学生提高自身临床技能水平指引 方 向 关键词 客观结构化临床考试 基础外科学 实践考试 中图分类号 G 6 4 2 0 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 1 0 4 7 9 2 0 1 1 0 1 0 7 2 0 4 一 研 究 背 景 近 年来 国 际医学 教 育专 门委 员会 针对 全球经 济社 会一 体化 发展 的大趋势 制定 了 本科 医学教育 全 球最 低基 本要 求 以指 导各 国的 医学教 育 在 最 低 基本要 求 中规 定 了 7个 教 学结果 和能力 领 域 职 业价 值 态度 行 为和 伦理 医学 科 学基 础 知识 沟通 技 能 临 床技 能 群 体健 康 和卫 生 系统 信 息管理 批判 性思 维和研究 临床能 力 是 由许 多相 互依 赖 又相 互独 立 的能 力组 成 评价 方 法单 一 就 不能做 出全 面评价 一个高 明的评价 者 不 会 只 靠 一 种 模 式来 设 计 和 实施 一 项 高 质 量 的评 价 2 不 同 目的 的客 观结 构化 临床 考试 0 b j e c t i v e s t r u c t u r e d c l i n i c a l e x a mi n a t i o n 0S C E 可 以 对 上 述 几 个方 面作 出不 同程度 的评价 2 0世 纪 9 0年代 国 内一些著名 医学 院校 如 中国 医科 大学 上海复 旦大学 医学 院等都参 与 了 本科 医 学教育 全球最 低基 本要求 核 心能力 的评 估 并 实施 了 OS CE 以考查教学效果 O S C E在临床能力评价 中 是 一 个 强 大 的工 具 3 大 多 数 医 学 院校 的 师 生 比较 认 同 OS C E对 进 入 临床 后 的 见 习 实 习 改 变 重 理 论 轻 实 践 的 学 习 倾 向 掌 握 临床 基 础 理 论 促 进 临 床 基 本 知 识 和基 本技 能转 化为 职业技能等 方面有 良好 效果 4 传 统 的笔试 虽 然 能 考 核 学 生对 基 础理 论 的熟 记 程 度 但 是无 法反 映学 生对 知 识 的理 解 和运 用能 力 OS CE则 弥 补 了传 统 考试 的不 足 能 够更 好地 评价 学生 的临床技 能 其 有效性 和可靠 性被 国内外 专家 所认 可 OS C E还具 有导 向作用 它 能使 学生 发现 不足 之处 有 目的性 的查漏 补缺 不 断强 化临床 基本 技 能 但 也有 学者 指 出 OS C E在 科学 性 客观 性 公 正性及 可操作性 等方 面有所欠 缺 需 要从 题库 的建 设 标准化 病人 s t a n d a r d p a t i e n t s P 的运用 考站 的 设 置 考 官的遴选 考试 结果 的处理等 多方 面进行 改 进 才 能彻 底发挥 O S C E这个工 具 的作 用 6 目前 我 国大多 数 医学 院校 尚不具 备 应 用 标准 化病 人 进行 经 典 OS C E考 试 的条 件 因此 非 常有 必要 将 最低 基本 要求 与 医学 教 育 的实 际相 结 合 寻 找 到一 条适 合 实 际 的 卓 有 成 效 的 尤 其 能体 现 OS C E精 髓 的临 床实 践 技能 考 核新 途 径 目前 南 京 医科 大 学 只在 临床 医 学生 毕业 前 实 施 仿 真 型 临 床 实 践 技 能 多站 式 考 核 包 括 模 拟诊 疗 站 内外 妇 儿 科 技 能 站 实 验 室 检查 站 医 患 沟通 站 等 1 O站 技 能 操 作 不 及 格 者 不 能 正 常 毕 业 仿 真 型 临 床 实 践 技 能多 站式 考核 已经 实施 5年 结果 基 本 满 意 每 年 毕业生 参 加全 国执 业 医师 资格 考试 通过 率 超过 基金项目 南京医科大学 十一五 教育教学研究重点课题资助 N Y 2 2 2 2 9 o 0 3 收稿 日期 2 0 1 0 1 1 0 1 第 1期 总第 4 2期 2 0 1 1年 2月 南京医科 大学学报 社会科学版 A C T U N I V ER S I T A T I S ME D I C I N A L I S N A N J I NG S o e i a l S c i e n c e 73 成 二 方 法 与 结 果 国 内医学 院 校 在基 础 外 科 学 诊 断 学 等 临床 桥 梁 课 程 中 很 少 开 展 OS C E 这 些 课 程 均 在 大 学 三 年 级 开 设 虽 然 大 学 三 年 级 刚 开 始 接 触 临 床 处 于 基 础 医 学 向 临 床 医 学 过 渡 的 阶 段 复 杂 的模 拟 诊 疗 医 患 沟 通 尚未 涉 及 但 基 础外 科 学 等课 程 亦 可 结合 教 学 实 际 开 展简 化 的 OS CE项 目 检 验 学生 临床 技 能 的掌握 程度 指 出学 生不 足 之处 以便 他们 能在 见 习 实 习 阶段改 正 一 主考教 师的 准备 与责任 以 往 期 末 考 试 成 绩 主 要 由笔 试 成 绩 和 实 践 技 能 考核 成 绩组 成 笔 试 成绩 占 8 0 实践 成绩 占 2 0 但 实 践 技 能考 核 存 在考 核 内容 不 固定 考 官标 准 不 统 一 的 问 题 随 意 给 分 现 象 与 学 生 相 互 提 醒 现 象 严 重 测 试 不 出医学 生 临床 技能 的实 际掌握 程 度 体 现 不 了 实 践 技 能 考 核 的公 正 性 客 观 性 故 需 改 革 实 践 技 能考 核方 式 主 考 教 师 的 前 期 准 备 重 点 是 制 定 考 核 标 准 根 据 教 学 大 纲 以及 执 业 医 师 操 作 技 能 考 试 的要 求 设 置 考试项 目 集 中讨论 和修 改考 核标 准 合理 安 排教 室 保 证 一个 考 核 站一 名 主考 教 师 中途 不 轮换 避 免 因人 为 因素 出现考核 结果 的偏 差 同时要 求 主考 教 师 考 核 时 尽 量 做 到 公 平 公 正 客 观 透 明 这 也 是 主 考教 师 的核心 责任 二 评 分 标 准 与 结 果 经典 的 OS CE前 期 准备 工作 极其 繁 琐 考 试成 本高 考试时 间长 不利 于大规模 考试 的开展 8 故本 课 题 组 在 2 0 0 7年 级学 生 中实 施 了外 科 基 本 技 能 的 简化 OS C E考核 方案 设立 6个考 核 站点 每 站 考核 房 问独立 配备 相应 的器 械与设 备 明确考 核 内容及 要 点 集 中 培 训 考 核 教 师 确 定 考 核 标 准 及 考 核 时 间 简 化 OS CE考 站 及 评 分 标 准 如 表 1 所 示 学 生 包 括 2 0 0 7年 级 五 年 制 本 科 七 年 制 本 硕 连 读 的 全体学 生 总人 数 为 1 0 7 2人 以 2 0 0 6级学 生 作 为对 照 组 具 体考 核结 果 如 表 2所 示 OS CE分值 为 整 数 总 分 为 1 0 0分 表 1 简化 O CE考站设置及评分标准 2 0 0 7 级 五年制 O S C E组 2 0 0 6级五年制对照组 2 0 0 7 级七 年制 O S C E组 2 0 0 6 级七 年制对照组 79 6 7 45 27 6 291 1 8 2 3 5 5 4 1 1 2 4 1 7 6 2 2 8 8 1 2 5 0 1 8 5 0 1 7 5 2 9 6 6 3 1 6 4 2 1 8 1 6 6 1 2 4 4 2 7 3 1 0 3 0 6 4 1 4 1 1 5 1 0 5 3 6 OS CE组 学 生成 绩 71 8 9分 中等 分数 段人 数 最 多 符合 正态 分 布 比较 客 观公 正 而 对 照 组学 生 成 绩 9 0 1 0 0分高 分数 段人 数偏 多 不呈 正态 分布 三 教 师 对 OS C E 的评 价 对 于 OS C E本 身 参 与考 核 的师 生绝 大 多数 持 肯 定 意 见 认 为 OS C E是 较 全 面 评 价 医 学 生 临 床 各 方 面 能力 的综 合 评价 体 系 其 考 核 标 准 统一 能 广 泛 连 续评 价 考 生 临床 技 能 所 采 用 的 测试 手 段 贴 近 临床 实际 情景 考 核结 果客 观公 正 可作 为信 息反 馈 给教 学部 门 从 中找 出 医学教 育课 程 的弱点 以加强 相 应 知识 与能力 的培 养 学生 也 能从 中得 到有 用 的 反 馈 信息 提高解 决 真实 医疗 问题 的 自信心 而较 强 的 自信 心 对 学 生 专 业 发 展 是 十 分 重 要 的 主 考 教 师 们 也 提 出 一 些 可 行 性 较 强 的 改 进 方 案 他们 认 为 考 核项 目均 为基 本技 能 结合 临床 程 度 偏 低 试 题 难 度 不 大 拉 不 开 学 生 之 问 的 分 差 站 点设 置偏 少 考核 时 间偏短 考 核结 果必 然有 失 偏 颇 有些 考 核站点 考 官为实 践带 教老 师 而非标 准 化 7 4 南京医科 大学学报 社会科学版 A C T A UN I VE R S I T A T I S ME D I C I N A L I S N AN J I N G S o c l a l S c i e n c e 第 1 期 总第 4 2 期 2 0 1 1 年 2月 病 人 评 分 方 式 过 于 主 观 等 四 学 生 对 OS CE的 评 价 通过考 核发 现学生 也存在 不少 问题 有 些学生 无 菌 观 念 不 够 强 刷 手 后 手 到 处 乱 摸 手 臂 没 有 平 放 胸前 穿手术 衣手臂 抬 的过高或 过低 有 些学生 基本 功 不 扎 实 操 作 不 规 范 如 持 钳 持 镊 的 手 法 不 规 范 打 结 方 法 错 误 缝 合 动 作 不 简 练 有 些 学 生 急 救 操 作 粗暴 胸 外心 脏按 压 位置 不准 确 按 压用 力不 恰 当 无 效人 1 呼 吸颇多 等等 这些 问题 往往 与部分 学生 在 实践 中不够 认真 练 习过 少 以及 部分 教师带 教意 识 薄 弱 没 有 及 时 纠 正 学 生 不 正 确 操 作 有 关 9 1 O S C E为 学生 在 以后 的临 床实 践 中提高 自身 能力 指 明 了方 向 能够做到 有 的放 矢 调查 分 析 学 生实验 记 录表 中对 OS C E的评 价 大多 数学生认 为考 核站 点设置合 理 考试 形式 能 够 反 映实验 课 所学 内容 考 核模 式 可 以客 观评 价外 科 临床 实践 能 力 认 为 通过 该考 核可 以知 道 自己的 薄 弱环 节 从 而 明确下 阶段 的实 习 目的 但也 有少 部 分 学 生 认 为 OS C E考 站 设 置 偏 少 如 若 能 够 结 合 诊 断学 影 像 医学 等实 践考 核 内容 则 能更 加完 善 同时希望 主考教 师 的评 分尺度 能够 贴近 国家 执业 医 师 资格考试 标准 做到 客观 透 明 公 正 三 改进 方 向 美 国 学 者 认 为 OS C E 测 试 时 间 最 短 为 3 4小 时 至少 包含 1 6个站 点 各 站点 训 练标 准化 病人 来 评估 实践 技 能而 不是 用答 卷 方式 应 用评 分 量表 及 一 般 标准 分 而不 是用 非标 准 分 其 可靠性 系数是 可 以接受 的 在临床 桥梁课 程 中开展 OS C E确实 可行 但 必须 加 以改进 方能公 正 准 确地评价 医学 生的临 床 技 能 水 平 并 给 医 学 生 在 以后 的 见 习 实 习 中 提 供 正 确 的 导 向 一 改变教 学方式 开展 临床 模拟教 学 澳大利亚学 者认 为 医学教育应 以学生 为中心 以 问题 为 中心 注重早期 接触 临床 开展情景式教学 1 0 临床 模拟 教学就 是利用 颜 色 声音 动画 等各种模 拟 手段 再 现I 临床 工作场 景 用 多种媒 介刺激 学生尽快 建 立真 实 医疗 场所 的形 象概 念 还 可 以创 造 出模拟 手 术 室 模 拟 病 房 甚 至 模 拟 医 院 等 各 种 医疗 环 境 唯 一 不 同的是病床 上躺 着模 拟人 而非 真人 超级综合 模 拟 人 h u ma n p a t i e n t s i mu l a t o r HP S 是 工 程 技 术 与 仿 生 学 技 术 的 完 美 结 合 它 将 世 界 上 最 先 进 的 医 学 模 拟 技 术 生 理 驱 动 赋 予 模 拟 人 使 模 拟 人 自 主表 现生 命 体征 对 所 给予 的治 疗措 施 自主而非 人 为做 出反 应 HP S能够模 拟 人体 真实 的生理 特征 病 理 特 征 以 及 临 床 实 践 中 经 常 遇 到 的 各 种 急 危 重 症 是 最真 实 最接 近临床 教学 需要 的 病 人 HP S 能够 全面评估 医学 生的基 础理论 与 I临床 技 能综合 素 质 的高低 教 学 形 式 更 多 采 用 P B L教 学 教 师 扮 演 指 导 者 提 出临床实 际病例 启发学 生根 据检查 结果得 出诊 断 并 做 出治 疗 决 策 这 样 一 方 面 可 以加 深 学 生 对 知 识 的理解 另一 方面又可 以培养学生 的团队精神 二 采 用标 准化 病人 拟定 评分标 准 标 准化病人 指那 些经过标 准化 系统 化培训 后 能准确 表现实 际临床 问题 的正 常人 或病 人 而非 医 疗 工作 者 有 的 医学 院校选 择 刚人 校 的学生充 当标 准化病人 也 不失为一 种低廉 有效 的途 径 应 用标 准化病人 进行 临床技 能考核 已在 国 内外 医学 教育 中 有 了相 当成功 的经验 事实证 明此 种模式 的仿 真考 核 效果最好 尤 其是在 体格检 查 的考 核上 能较 真实 的 检 查 出 学 生 的 水 平 OS C E考 核 中 考 官来 自医 院各个 科 室 各科 室 外 科操作 又有各 科室 的特点 和 习惯 评 分标准 必然 有一 定 的主观性 必将 影响考 核结果 的公 正性 和准 确 性 故 而有 必 要 制定 更 详 细 的评 分 标 准 包 含 外 科操 作 的每个 动作 每个 步 骤 以病人 手 术 区域 消 毒 为 例 评 分标 准 为 I类 切 口 清 洁 切 口 消 毒 方 向由 内而 外 类 切 口 污 染 或感 染 切 口 消 毒 方 向由外 而 内 以 I类 切 口为例 涂 擦 消 毒 液 时必 须 首 先 经 过切 口 两侧 对 称 消 毒 消 毒 方 向 由相 对污 染 区至 相对 清 洁 区 每 次 涂擦 消 毒 液 须 与上 次 消 毒 有重 叠 部 分 不 能 留有 空 白 消 毒 范 围大 于 1 5 c m 第 2遍 消 毒方 法 同第 1遍 但范 围略小 第 3遍 消 毒更 换 卵 圆钳 方 法 同上 范 围 比第 2遍 略 小 如 为 腹 部 正 中切 口 须 先 消 毒 肘 部 以 上 答 对 一 点 给 1分 越 详 细 越 公 正 三 增加 0S C E考站 规 范教 师教 学 OS C E考 站 偏 少会 影 响 考 核 结 果 的 可 靠 性 宜 结 合其 他I 临床 桥梁课 程如诊 断学 影像 医学 医学检 验 等 增 加 模 拟 诊 疗 站 心 电 图 站 X 线 片 站 实 验 室 检 验 站 心脏 听诊 站 肺 部 听诊 站 等 考 站 增 加 OS CE考核 可靠 性 与准 确性 诊 断 学实 践教 学应 用 标 准化病 人时 间较长 效果较 好 为规 范 临床 带教 教师 的实践技 能操 作 已形成 试 讲制度 集体备 课制 度等 多种制 度 试讲 在每 学期 初 开展 脱 产带教 的 I临床医师 必须通 过学 院 内部 的 试讲 才具备 带教学 生外科 学 总论实践 的资格 集 体 备课 在每周 实践课 开始前 举行 全部 带教 教师针 对 某项 上课 内容讨论 最正确 的施 教方案 防止 教 出不 第 1 期总第 4 2期 2 0 1 1 年 2月 南京医科 大学学报 社会科学 版 AC T A U N I V E R S 1 T A T I S ME D I C I N A L I S N A N J I N G S o c i a l S c i e n c e 7 5 一 致 的操 作动 作 要求 做 到每个 学 生都 千篇 一律 从 教 师 学 生 两个 角度 设计 教师 过 程记 录 和 学生 实 验 记 录 表 这 也 是 规 范 操 作 的 一 种 手 段 目前 正 在 制 作外 科 学 总 论 与诊 断 学 实践 操 作 录像 作 为各 教 学 医 院 临 床 技 能 实 践 示 范 片 运 用 多 媒 体 手 段 强 化 临 床 实 践 操 作 的 规 范 性 准 确 性 OS C E是 评 价 医 学 生 临 床 技 能 真 实 水 平 的 有 力 工 具 也 是 整合 理论 知 识和 临床 技能 的有 力工具 为 学 生搭 建 了从基 础 医学 通往 临床 医学 的桥 梁 我们 将 依 托 O S C E考 试 体 系 改 变 教 学 方 式 加 大 实 践 教 学投 入 整合 实践 教学 资 源 切 实 有效提 高 医学生 的 临 床 技能 水 平 与 医学 创新 能力 培养 更 多 符 合社 会 需 要 的 医 疗 人 才 参考文献 1 张晓兰 李晓松 万学红 等 医学毕业生对 全球医学 教育最低标准要求 相互教学内容的意见 J 中国高 等 医学教 育 2 0 0 3 1 5 8 2 郭立 美国教育评价模式及其应用 J 国外医学 医 学教育分册 1 9 9 3 1 4 3 1 8 2 0 3 傅红琼 王世平 本科护生实习阶段临床能力评价现状 与展望 J 护理学杂志 2 0 0 6 2 1 2 0 7 7 7 9 4 孟卫东 郑维扬 陈烨 等 医学生实习前临床技能的 O S C E考核与结果分析 J 西北 医学教育 2 0 0 9 1 7 3 4 9 1 4 9 2 5 1 4 5 安淑嫒 张阳 刘强 等 O S C E在临床技能评价中 的应用 J 医学教育探索 2 0 0 9 8 3 2 5 1 2 5 2 6 尹康 姚富丽 余柯 等 O S C E在临床医学生毕业 考试中设计方案的初探 J 科学之友 2 0 1 0 2 6 1 2 7 王锦帆 黄华 陈玉心 等 仿真型临床技能多站考核 的实践探索 J 中国高等医学教育 2 0 0 5 6 6 7 7 3 8 王莉英 陈智杰 钟春玖 网络化 O S C E初探 J 中国 高等医学教育 2 0 0 6 4 2 0 2 1 9 赵有红 王锦帆 薛宇 临床医学专业学生毕业实践 技能考核分析与思考 J 南京医科大学学报 社会科 学版 2 0 0 6 6 4 3 5 8 3 6 1 1 0 黄建始 管远志 许增禄 等 澳大利亚 3所大学医学院 医学教育现状和课程改革特点 J 中华医学教育杂志 2 0 0 6 2 6 1 9 2 9 3 1 1 谢 向辉 澳大利亚医疗卫生体系与医学教育培训 J 继续 医学教育 2 1 3 6 1 5 1 8 P r a c t i c e a n d a p p l i c a t i o n o f o b j e c t i v e s t r u c t u r e d c l i n i c a l e x a mi n a t i o n i n ba s i c s u r g e r y S HI J i n g p i n g H U A N G H u a x i n g S H E N L i z o n g Z H AO Y i L I N G L i j u n 2 X U Ha o WA NG S h u i 1 D e p a r t m e n t o f P l a s ti c a n d B u m S u r g e r y t h e F i r s t A ff i l i a t e d Ho s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y N a n j i n g 2 1 0 0 2 9 2 T e a