小处方VS大处方.doc

小处方VS大处方主持人：好，这一节我们首先来认识一个人，这个人大家应该是有所耳闻，她就是被小处方医生的王争艳大夫，下面我们首先来看一下媒体对她的采访报道。（小片）在汉口医院金桥社区卫生服务中心，记者看到了正在为患者看病的王争艳大夫，当我们问到她开的处方平均每张不超过八十元，有的甚至只有两毛钱时，王争艳大夫竟然跟我们急了。王争艳：“我只知道给你看病、开药、检查，我哪有哪些脑筋去看那些价格去，那不是把我累死了！”“你要看他得的是什么病，你不能刻意追求，你一定要按原则来，该做什么检查做什么检查，该开什么要开什么药，按医疗的原则来，这是前提，其次才是良知、医德。”而记者在医院随机采访几位来找她的患者，他们说王大夫就是为他们省钱、为他们着想。患者：“她开的一个月的药80几块钱，我去其他医院看病得800多块钱。原来药是越吃药越好，血压是越来越高；她这一次性就把我的血压降下来了。”记者问王争艳，有人说开小处方非常难，王争艳认为，这有什么难的，一点都不难。王争艳：“按照医疗原则该怎么弄怎么弄就完了嘛，我觉得不难，很自然嘛。”记者：“开小处方的诀窍在哪？”王争艳：“你看他需要什么，对症嘛，他只需要这么一点就给他这么一点。我一般习惯性要问他，以前用过什么药，有没有效果，这是一个判断的依据；第二个，你家里有什么药，家里有的很多药就不需要开了，最后剩下的就是我需要开的。那需要开的不就很少了吗？及病人所急，想病人所想，你要真正做到就行了。”中午午休的时间我们看到，王争艳边吃着自己带的盒饭边跟患者聊着病情，不仅常开小处方，有时她还会垫钱，几块钱的挂号费，十几块钱的药费。患有世界罕见的疾病的王荣华，理论上应当长期住院，但是王荣华穷得连医保中自己支付的部分都拿不出来，这时，好心的王大夫不仅答应帮王荣华垫付医药费，为了给患者省钱，她还调整了治疗方案。患者妻子：“她说我把药方给你开好，你就到药店去买药，便宜一些。我真的是从来没有碰到过这样的医生，除非是自己的姐姐、爸爸妈妈，这样的医生才能够做到。我先生的这个病情，就是通过王医生看病的方案，维持了我先生身体11年了。”采访中王争艳将自己所做的一切归于她的老师，一代名医裘法祖的教导，做医生要做“上医”。主持人：好的，刚才我们一起来认识了一下这位小处方医生王争艳大夫，那么小处方医生可以说是一种表象化的描述，它本质还是对王争艳医生这种坚守职业精神一切为病人着想的一种肯定和赞誉，那么人们对王争艳的这个拥戴从侧面也反映出了大家对目前存在的大处方大检查这种过渡治疗的一种不满，那么这节我们就来分析一下过度治疗。首先我们想了解一下，请嘉宾给我们介绍一下，目前我们这个过度治疗的现状是怎么样的，都有哪些原因造成的呢？我们来谈一下。王岳：这个过度治疗的概念确实有争议，包括侵权责任法在起草的时候，原来有一个条款就关于过度治疗的问题，我想这里老百姓质疑最多的可能就是大处方这些问题，特别是违反常规和诊疗规范去使用药品或者检查。比如说举一个例子，我们很多的大医院你会发现在门诊药房里，都有很多输液的床位，我一次陪者一个外国朋友去他们就看到这个输液，他们就提出他们的观点，他们就觉得你这些病人是不是住院没有床位所以在这躺着，实际从他们看来当一个病人静脉循环系统开放了，这个已经说明病人很重了。当时我跟他说不是，这都是门诊感冒，得点小的感染，弄不好眼上长一个麦粒肿，都能给你吊一瓶。但是他们就觉得很吃惊，实际上如果你翻开卫生部和中医药管理局颁布的抗菌素使用指导原则你会发现，它抗抗菌素使用原则有一段话很重要，说“轻症感染，意识清醒病人首选口服医疗，意识不清症状严重的重症感染选择肌肉注射或者静脉给药，如果症状得到控制或者意识恢复，要立即调整回口服用药”。这就是我们国家目前卫生部颁布的白纸黑字的诊疗规范。但实际上，你会发现在医院里，这个贯彻得并不好，换句话说，已经很多的医生在违反这个规范在用药，那我认为这就叫过度治疗，那么这种过度治疗给病人带来的不仅仅是一个经济上的费用高，它会给病人增加很多的风险，比如说我们都知道，给药途径的不同，会发生ADR药品不良反应的几率就不同，也就是说口服用药相对比较安全，但是如果你选择静脉给药它实际是很危险的。它有很多的不可预见的这种不良反应发生，比如说过敏，甚至于我曾经见过一个用这个四代的喹诺酮药物导致双目失明的。那么你一个普通的上呼吸道感染到了三甲医院医生给他用四代喹诺酮，最后弄的双目失明，你说这不叫过度医疗吗？所以老百姓所质疑的我想是这些，就是你医生没有按规矩给我用药，你违反了你那个规矩，伤害了我的身体，有一点经常我说，医生图财没有错，但是不能害命，如果用害命还图财太可悲了。?主持人：好，刚才王主任刚才给我们大概介绍了一下目前我们国家过度医疗的一些现状，那么我们这个医生觉得哪些是过度医疗呢？有没有一些看法。观众：比如我咳嗽，我去当病人到医院看病，现在基本上没有大夫给你听诊，认认真真的去拿起听诊器去听，直接让你去拍胸片。我去做产检没有人给我摸，摸胎位，都是说你去做B超，我说为什么要去做B超，你是要看胎位吗？她说对。主持人：全部依赖这种高端机器。观众：但是反过来我在医院里也了解，医院买了这些机器，你每个月维修费用从哪出，病人不来做检查，这个机器有什么用，谁去养活那个机器对不对？所以也有一部分矛盾在里面吧，我认为。主持人：好，谢谢，这位医生从自己的一些亲身的经历能感受到这种过度治疗。我们简单的总结了一下，就是造成过度治疗的一些原因我们来大概分析一下，比如说有制度不完善，经济利益驱使，就像刚才这位医生提的医院买了这种大型的设备，可能引发这种诱导的需求；另外就是医患关系紧张，这个医疗纠纷中举证责任倒置这个制度让医生非常的注重自我保护，就像您提到的，可检查的可不检查的，一定要检查；还有一种就是有一些患者对疾病认知观念，现在有很多的患者自己没有正确的认识，比如我感冒了，我就要求快。朱燕宁：我记得我们在做住院医生的时候，我们的老师当然他们现在有一些还健在，也都80多岁的年纪了，那时候交给我们的就是有两个原则我记得特别的清楚，就是说你这个抗菌素一定不要用最高级的那种，你觉得这个一定选比较低级的口服的，你给病人能够控制住就可以了，这是一个原则；第二个就是说你尽量少用药，用一种药可以治这个病的不要用两种或者三种药去治，所以我觉得他们本身在处理病人的时候，也是这样子的，那么他们教给我们也是这样的。就像一个文化传下来，所以这样几十年以来就是在北京市卫生局前些年年年都做一个统计，就是在你医院总的资产中，你的药品的收入占你收入的这个大概百分之多少，那么很多医院药品收入可以占到医院总收入的50、60%，这是很平常的。但是协和医院一直没有到40%，一直是30%多，我们觉得这个就是一个老大夫给你这么一个观念、一个传承。主持人：刚才我们谈了一下这个过度治疗的一些情况，包括它的原因，那么过度治疗它会带来哪些危害呢？这个我们再来简单的讨论一下，首先对患者造成的危害了，那么美国有一个这样的结论，说过度医疗致残致死的后果远远超过了自然灾害、战争、空难、交通事故等等造成的伤害后果。是不是这样的？比如说冠脉造影是不是会对患者造成一些伤害呢？假如说这个可做可不做，如果做了会不会多一些伤害呢？朱燕宁：它造影肯定是一个有创的一个检查，有创的检查对病人都是有风险的，你做以前它要知情同意了，也许顺利也许不顺利，不顺利的情况下，病人就是一个生命的一个代价了。病人确实有风险，。主持人：那么对患者带来伤害其中有一些群体他们是什么？癌症肿瘤患者，那么卫生部新闻部发言人毛群安就曾经说过，一个人一生中健康方面的投入有60%到80%是投放在临死前最后一个月的治疗上，也就是说对于这个癌症肿瘤患者过度治疗其实是收效甚微的，而且还会造成身体其他方面的损害，同时又造成资源浪费以及患者家庭的经济负担。王岳：这个我想关键就是作为肿瘤医生你的角色的定位的问题，你是定位为一个推波助澜的企业推销员，还是定位为一个为病人寻找一种生活质量最佳的一种解脱方式，我觉得这个很关键。不能把这种特殊病人他最终的发展方向定义为我一定要让他活过来，我一定要把这个肿瘤细胞杀死，结果你会发现肿瘤细胞还没有杀死，可能病人已经让你杀死了。所以我想行医的目的最主要的并不是要一定不要它死，我想医生的天职以前我们认为救死扶伤，但是我认为救死扶伤只是医生天职中的一部分，医生同时还有另外一个很重要的使命，就是要提高病人的生活质量，要让病人有一种快乐的或者说自由的感觉。其实对于这种癌症病人我们从医学上如果已经判断出这个结果，更多的应该去从心理上、从他的这种周围的社会关系这些角度医生做一些思考。我觉得像美国有一个医生叫特鲁多，他曾经把他的工作的内容概括为三句话，第一句话叫有时去治疗，常常去帮助，总是去安慰。也就是说医生恐怕对癌症病人来说治疗已经没有太大的用了，当然我指的是一部分的临终前，特别有一些癌症病人你发现，他已经很痛苦了，而且他已经岁数很大了。主持人：因为很多家庭比如说如果有这样的病人，可能是希望无论花多少的钱，那么从心理上说他希望是能够把这个病治好，或者是最大的限度的延长这个患者的生命，但是从医院的角度，应该能够正确的客观的认识到这个问题。而不是像您说的推波助澜。王岳：现在很多的肿瘤药物，我个人觉得政府应该对它采取一些干预的措施，这些药物实际上成了一种图财害命的合法外衣。这些药物一支有的甚至上万元，但是它真正的作用有多大？该不该这么贵，这一万多块钱一支的药物到底钱最后落到谁的手里了？所以我想在这么大的经济利益的诱导下很难让医生不犯错误。主持人：所以我们这些制度也是存在一些需要改进的地方的。好，刚才我们谈到了对于患者的危害，那么对于医生有没有危害呢？那么这种依赖长期以往可能就会导致医生的临床的医疗水平下降。那么对于整体的医学发展也会造成一定的影响的。王岳：我觉得对医生最大的危害是医生也有一天会被过度医疗的，这才是危害。我们每个人现在如果不及时的不赶快的改变这种现状的话，我们自己看病都没有安全感，所以这个我想是最大的危害。而且我想告诉每个医生，你要相信，就像这个行业的规则，过度医疗不是某一天整个社会都过度医疗了，而是一个医生过度医疗带动周围的医生过度医疗，周围的医生过度医疗带动科室。可能这种学坏要想改变也不是一天能好的，它必须要从什么？我们每个医生做起，严格的自律，按照我们的诊疗规范去行医，抵制住商业的诱惑，只有这样我们一个医生改变了，才能带动周围的医生改变，带动周围科室的改变，带动周围医院的改变，这个东西绝不是说某天它就没有了，它一定要经过一个过程，就像环境污染一样，它不是一天产生的，也不会一天空气就净化了。主持人：是有一个漫长的过程的。就像您说这个社会环境是非常的重要。王岳：关键是我们每个人都是责任人，这个是要告诉医生的。主持人：那么朱大夫能不能给我们谈一下刚才我谈到的这个过度治疗，医生过于追求这种高精尖的这种技术设备，依赖于这些设备，而忽略了自己的临床的基本功，这样对医生有什么影响呢？朱燕宁：比如说我们妇产科本身就是这样，你这个本身的诊断你要有一个很好的体格检查，比如说盆腔检查，我们现在就是病人你拿B超，拿一个核磁拿拿一个什么东西来，我觉得我首先不去看那个，比如一个子宫肌瘤也许它B超写上6乘几乘几，然后是怎么着，但是实际上我们要求比如一个子宫肌瘤你到我这就诊的时候，大概你这个瘤子和子宫加在一起像一个怀孕3个月12周大小的时候，那么你可能就从这个大小来说它就应该有手术指征了，那么它这个B超不会