96年度医院评鉴医疗组第一次准备会议纪录.doc

台北榮民總醫院第三次全院性醫院評鑑準備會議紀錄奉准免用印信時間：95年11月2日(週四)下午2時至4時地點：本院中正四樓第二行政會議室主席：李院長 記錄：楊昭恂出席人員：李副院長、各一級單位主管、神經外科施養性主任、感染管制室王復德主任、內科部李發耀科主任、內科部黃維人教學總醫師、教學研究部陳素真組長代理出席：手術室管理委員會蘇正熙執行秘書（鍾文珍護理長代）、加護中心管理委員會周嘉裕執行秘書（吳承學醫師代）、牙科部（鄭冬慧醫師代）、皮膚部（林鴻緯醫師代）、耳鼻喉部（黃瑞麟醫師代）、復健醫學部（劉作仁主任代）、呼吸治療科（連德正醫師代）、麻醉部（朱雅淳醫師代）、傳統醫學研究中心（吳大鵬醫師代）、放射線部（郭萬祐主任代）、營養部（楊雀戀組長代）、會計室（方定宇組長代）、工務室（張文弘組長代）、勞工安全及環境保護室（王明華代）請假：雷副院長（至輔導會開會）、連副院長（門診）、骨科部（門診）、癌病中心（門診）、總務室（公差）壹、 主席致詞評鑑準備會議非常重要，爾後若一級主管不能出席，務須指派資深主治醫師或以上之人員參加。貳、 各組報告一、 醫療組：（一） 醫事單位由本次評鑑看來已具規模，加以時日強化PDCA後，應該會有更好成績，各項細節以口頭及書面通知相關單位，包括：醫品會、感控室、藥劑部、放射線部、病理檢驗部、輸血醫學科、營養部、人事室、教學研究部、醫務企管部等單位。（二） 須繼續補強書面佐證資料，儘可能以Plan-Do-Check-Action方式呈現。（三） 有關部份硬體如空間狹小，設備老舊等限制，可能無法突破獲得高分，但亦應事先周全準備妥當之理由及說辭，取得評鑑委員認同。（四） 陪檢人員須固定由專人擔任，須針對評鑑題目深入了解，掌握全盤，應答題目時，要簡單扼要、明確切題。現在就要開始準備，最好每題之應答都準備好書面小抄，一則不致於臨場緊張，應答有所不全，再則如果換人或臨時找人代理時亦可移交。（五） 臨床醫療部科應有更完整之執行架構，以落實執行，尤要加強討論會紀錄內容，包括:病歷討論及Q&A。建議：醫療組設置臨床醫療部科評鑑團隊。決議：1.同意醫療組設置臨床醫療部科評鑑團隊，工作內容及組織架構如下：（1）決策小組：由內科部、其他內科系、外科部、其他外科系、急診部、精神部及醫務企管部等七個單位二級主管（科主任）以上組成，推動評鑑準備業務，接受醫療組總召內科部李主任充分授權與指導。（2）執行祕書：定期召開醫療組會議、彙整自評表、彙整上次評鑑改進事項、填寫評鑑基本資料表、彙整評鑑簡報。（3）執行團隊：包括內、外科部各二級科以及其它一級臨床部，由各相關部、科主任、病房主任、指定之資深主治醫師及總醫師組成，承辦各二級單位評鑑準備事宜。（4）專責行政人員：由二級醫療部科提報一員，協助各科指定之資深主治醫師、總醫師執行評鑑準備相關行政事宜。可由該科編制內對部科業務嫻熟的行政人員、專科護理師或技術員擔任。任期：所有遴選成員於明年評鑑業務結束前不得更動，以確保連貫性。名冊：於本次會議後七個工作日內提報，呈報醫院評鑑總召集人雷副院長。2.醫療組決策小組依據預評委員對各項評鑑項目之建議改善事項，逐項擬訂準備大綱。3.須定期召開執行團隊會議，逐題推演如何準備，以達到最佳成績。【內科部】醫療組總召：李壽東主任、魏拙夫主任院長醫院評鑑總召：雷副院長其他內科系外科部急診部醫企部其他內科系(決策小組)胃腸、心臟、新陳代謝、感染、腎臟、血液腫瘤、過敏、毒物、加護、一般內大腸外、胸外、心外、一般外、泌尿外、兒童外、整形外神內、復健、家醫、癌病、皮膚、身障、傳統、精神、急診婦產、骨科、神外、眼科、耳鼻喉科、牙科、麻醉部科主任、病房主任、總醫師、專責行政人員(卅三個執行團隊)精神部執行祕書、專責行政人員內科部二、 管理組：（一） 預評委員建議改進事項已逐項口頭及會議紀錄通知各相關單位，包括：醫務企管部、人事室總務室、會計室、工務室、社工室、資訊室、補給室、政風室、勞安室、家庭醫學部、護理部、急診部、營養部、醫品會、輻委會等單位。（二） 預評委員建議事項綜整：1.請補齊及綜整相關資料，以豐富書面佐證資料 如：社區服務、發展計畫、醫學倫理、經營管理、衛生政策、部務會議記錄、工作手冊、工作規範、教育訓練、外包業務、針扎分析、採購作業檢討等。2.請補強落實執行之佐證資料、照片或得獎紀錄，如：人員服務態度、病人隱私、員工心理支持機制。3.請加強以病人為中心之積極作為，如：走動服務、諮詢服務、提供書面路線、意見箱供紙筆、廁所裝置物架、門診標示牌整體規劃、縮短候床候檢、病人安全等。4.評審委員會臨場測試，請多加演練，如：水電等設施設備修復、火災、急救等危機動員、病歷調送時效等。（三） 改進計畫：1.各承辦單位須配合辦理事項：（1）依據預評委員之建議改進事項，以一個月為限期作補強。（2）強化現場實際作業流程與書面資料之吻合。（3）依據業管評鑑項次彙製簡報檔，內容最好能呈現數據、圖表或照片等執行成效。2.擬95年12月初，由醫務企管部同仁至各承辦單位依評鑑項次逐項核對書面佐證資料。（四）護理組尹祚芊預評委員指出評鑑要求30分鐘內完成病歷調送（由病歷室至診間），本院目前未送達診間，建請參考其他醫院之做法。院長指示：請醫務企管部檢討，須簡化作業流程，縮短時間。【病歷室】三、 教學組：（一）教學組共計96項評鑑項目，預評結果：43項達A、34項達B、19項達C。（二）經預評委員評定為C ，尚須改進之項目：2.2.1住院醫師教學計畫目標具體、核心課程內容適當2.2.11各科對住院醫師訓練應有評估機制，了解訓練成果 是否符合該科醫師之專業要求2.1.3、2.2.4實習及住院醫師照護病人數目及值班數適當，適合學習，並有適當指導監督機制4.1.1醫師與其他醫事人員有具體教師培育制度並落實執行4.2.2般醫學基本能力之繼續教育 4.2.3教學能力提升之繼續教育 5.3.2醫院與基層醫師之資訊互通良好 6.1.2各醫療部、科具適當的教學研究行政支援人力（三）預評委員建議事項：1. 正式評鑑時參觀的動線規劃很重要，隨行者不宜過多。2. 實習學生應加強臨場應對回答能力之訓練。3. 住院醫師照顧20床病人，超過15床之限制。4. 正式評鑑時應有隱密獨立的空間供評鑑委員面談。5. 書面資料須加強包裝，尤其會議紀錄(如journal discussion)必須記載主持人與成員之問與答，亦即要有討論與評論。6. 請主治醫師定要在藥囑上簽章。7. intern的discussion常有抄襲，需改進。8. 醫學倫理與法律的課程應列入紀錄。9. problem list 沒有針對病因做回答。10. 須載明使用抗生素的原因並註明使用情形。11. 各科設計病歷寫作之個案範例。（四）95年9月20日預評會議決議事項：1. 病歷或會議紀錄如需列入X光、MRI等影像，請直接從電腦下載貼上，以箭頭符號加以標示。2. 本院醫教會之下將成立師資培育中心，惟各類醫事人員之培育計畫，仍須各科提報計畫及執行。3. 病歷寫作須與TPR對應，寫明為何要使用抗生素，以協助病情困難病人的診斷；progress note中亦要紀錄抗生素之使用情形。4. problem list可作為交班參考，勿似SOAP般瑣碎記載。5. 評鑑時請各單位須將主要紙本資料置放會場，細項資料留在單位備查。6. 教研部將定期召會，針對評鑑項目逐一檢視，以協助各科總醫師準備。（五）預評委員建議改進事項之執行現況：1.已於10月27日召會，邀總醫師等各單位聯絡人員逐章逐項導讀，教導如何備妥資料， 目前已完成第一章之研議。【教學研究部】2.為提高醫學倫理、法律等書籍之借閱率，請各醫療科指派醫師每週於教學會議中分享讀書心得報告並列入紀錄，屆時被評鑑委員抽問時亦可據之以答。【各醫療部科】3.有些評審委員可能會抽問住院醫師與實習醫師，來評價主治醫師之教學成效，需注意。4.請部科加強宣導：醫師須對病患做病情解釋並簽署住院照顧診療說明書。【各部科】5.擬11月18日舉辦第三年住院醫師臨床教學進階營，提升住院醫師教學能力。【內科部】院長指示：1. 請多利用遠距教學或會診。【各部科】2. 有關開放基層醫師可透過網路即時查看轉診病人之診療資訊案，會後請資訊室、教學研究部、家庭醫學部、醫務企管部等單位研議開放權限等管理辦法。【資訊室】四、 護理組：（一）邀請李壽東主任、魏拙夫主任、吳進安主任預評，共計155項，預評結果：自評等級項目數(項)累計佔率(%)自評預評自評預評A12012377.479.4B302619.416.8C563.23.8（二）護理組六項必要項目預評結果：6.2.2.2 提供良好且安全的工作環境：預評B。6.2.3.2 維持急救護理用品功能及供應正常，並能正確操作：預評A。6.4.1.8 護理過程執行完整：預評B。6.6.1.1能正確依醫囑給藥(核對病人、藥物、劑量、時間、途徑)並有紀錄：預評A。6.6.2.2 管制藥品應管理健全：預評A。6.6.2.3 特殊須冷藏藥品應有健全之管理：預評A。（三）需其他部門配合及支援事項：1.預評當日現場測試醫療儀器（病人單位之護士呼叫系統）請修，3小時未獲回映。院長指示：請工務室檢討改進。【工務室】2.急救車內之藥物應註明有效日期。院長指示：請藥劑部與護理部合作改進。【藥劑部】備註：95年10月中旬由李副院長與醫品會抽檢病房急救車，藥物已註明有效日期。3.復健醫師開立復健運動醫囑，醫師應蓋章。院長指示：請復建醫學部改進。【復建醫學部】4.CVSI與CVSU共用專責醫師留守，需要時醫師無法及時到場開立醫囑，常有電話口頭開立醫囑醫囑情事。院長指示：請外科部與心血管外科研議改進。【心血管外科】5.病房內沒有濕度監控。有時病房內個別控制空調之控制鈕無功能，可能連C項都會受到影響，請工務室務必改善。工務室答覆：本院各建築物於建造時僅裝置溫度調節鈕，未做濕度監控，估計若全面改善須花費上億元。6.病床目前沒有定期檢查之制度與計畫，故障時才送修，建議工務室病床應定期檢修。院長指示：請工務室再與護理部溝通研議。【工務室】參、 討論事項建請評鑑各組儘早決定實地評鑑當天會議及資料展示地點，俾利及早適應。決議：管理組用中正四樓行政會議室、護理組用護理館、教學組用致德樓第四及第五會議室、醫療組用致德樓第六及第七會議室，這樣臨床部科的各類會議紀錄僅需準備一份受檢。肆、 臨時動議一、趙灌中主任分享婦產部與北投地區18家基層醫師建置雙向轉診模式之經驗，包括：指派總醫師專責、設置轉診專線、回覆轉介書、提供擔任本院特約院所之聘書等，推行迄今增加15%就診率，成效彰顯。院長指示：1. 婦產部之經驗值得其他醫療部科學習，顯見各部科尋覓據點、建置雙向轉診模式，較能落實。【各醫療部科】2. 婦產部之轉介書及擔任本院特約院所聘書，可供各部科索取利用。【各部科】3. 為變轉診制度之落實及取得良好效果，必須各醫療部科親自參與，如只靠現行由電腦擷取病患就診資料彙製轉診回覆單，交行政人員列印郵寄之方式，會使轉介者感覺較為冰冷，互動效果不佳。【各醫療部科】4. 請資訊室於醫師診間系統建置轉診病人註記，以便提醒醫師知曉。【資訊室】二、各單位配合評鑑要求，申請整修、改建等工程，會計室原則上皆會同意，提醒要考量招標、施工等作業時間，務須於明（96）年2月15日前完成。【全院各單位】三、請各評鑑組提報目前受聘擔任醫策會評審委員之名單，供醫務企管部造冊，以利訊息交流。【各評鑑組】伍、 院長指示一、 爾後每月各評鑑組召開評鑑準備會議，每兩個月召開全院性評鑑準備會議。【各評鑑組】二、 還要再辦理預評活動，而且要邀請最嚴格的評審委員來評審，如彭顧問，俾利據之改進。【各評鑑組】三、 爾後提報於全院性評鑑準備會議討論之議題皆要列管追蹤，下次請手術委員會報告評鑑準備計畫之執行情形。【手術委員會】本會議紀錄奉 院長95年11月6日批示可，印發院長、副院長室及全院一、二級單位配合辦理。台北榮民總醫院第三次全院性醫院評鑑準備會議指(裁)示事項執行情形報告表指 示 事 項承辦單位執 行 情 形一、醫療組設置臨床醫療部科評鑑團隊，人員名冊於本次會議後七個工作日內呈報醫院評鑑總召集人雷副院長各醫療部科內科部二、醫療組決策小組依預評委員建議改善事項，逐項擬訂準備大綱，並定期召開執行團隊會議，逐題推演如何準備各醫療部科內科部三、評鑑要求30分鐘內完成病歷調送（由病歷室至診間），本院目前未送達診間，建請參考其他醫院之做法病歷室四、為提高醫學倫理、法律等書籍之借閱率，請各醫療科指派醫師每週於教學會議中分享讀書心得報告並列入紀錄，屆時被評鑑委員抽問時亦可據之以答各醫療部科五、請部科加強宣導：醫師須對病患做病情解釋並簽署住院照顧診療說明書各醫療部科六、請多利用遠距教學或會診各醫療部科七、有關開放基層醫師可透過網路即時查看轉診病人之診療資訊案，會後請資訊室、教學研究部、家庭醫學部、醫務企管部等單位研議開放權限等管理辦法資訊室八、預評當日現場測試醫療儀器（病人單位之護士呼叫系統）請修，3小時未獲回映工務室九、急救車內之藥物應註明有效日期藥劑部十、復健醫師開立復健運動醫囑，醫師應蓋章復健醫學部務十一、CVSI與CVSU共用專責醫師留守，需要時醫師無法及時到場開立醫囑，常有電話口頭開立醫囑醫囑情事心血管外科十二、病床目前沒有定期檢查之制度與計畫，故障時才送修，建議工務室病床應定期檢修工務室十三、婦產部之經驗值得其他醫療部科學習，顯見各部科尋覓據點、建置雙向轉診模式，較能落實各醫療部科十四、婦產部之轉介書及擔任本院特約院所聘書，可供各部科索取利用各醫療部科十五、為變轉診制度之落實及取得良好效果，必須各醫療部科親自參與，如只靠現行由電腦擷取病患就診資料彙製轉診回覆單，交行政人員列印郵寄之方式，會使轉介者感覺較為冰冷，互動效果不佳各醫療部科十六、請資訊室於醫師診間系統建置轉診病人註記，以便提醒醫師知曉資訊室十七、各單位配合評鑑要求，申請整修、改建等工程，會計室原則上皆會同意，提醒要考量招標、施工等作業時間，務須於明（96）年2月15日前完成各單位十八、請各評鑑組提報目前受聘擔任醫策會評審委員之名單，供醫務企管部造冊，