阑尾周围脓肿的处理策略.doc

阑尾周围脓肿的处理策略既往以为急性阑尾炎病程超过3天或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生2。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。文献报道，阑尾周围脓肿病程1周内的早期手术和1周后的晚期手术，其一期愈合率并无明显差异，但死亡率后者明显升高，主张早期手术3。也有报道超引导下经皮穿刺引流术，择期再行阑尾切除术4。期手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，消除了感染源，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。我们掌握的手术指征是：（1）凡经强有力抗生素治疗3天以上，腹痛不缓解，体温不降，右下腹包块或炎症范围不缩小，白细胞总数不降低者；(2)阑尾炎病程超过3天，但腹痛较轻，体温不超过39，白细胞总数不超过12109/L，估计右下腹炎症不严重者；或反复腹痛多天后又转为严重而持续的右下腹痛不超过3天；（3）虽B超显示右下腹有液性包块，但出现严重而持续的右下腹痛不超过7天；（4）右下腹痛或转移性右下腹痛超过3天，B超显示右下腹有液性包块，但右下腹炎症较局限，右侧腹肌紧张度不高，未扪及边界不清的包块或扪及的包块边界不清且质软。本组276例按上述原则均取得了较好的疗效，发生切口感染17例（6.16%），腹壁窦道形成3例(1.09%)，盲肠瘘2例(0.72%)，腹腔残余脓肿1例(0.36%)。其各种并发症的发生与相关文献报道相仿1。期手术治疗固然有效，但可导致感染扩散，增加切口感染、肠瘘等并发症的发生。期手术治疗的关键是如何降低术后并发症，我们的体会是：（1）掌握好手术适应证，起病后312天内手术，时间越早，效果越好。对时间大于2周，炎症已经控制局限的阑尾脓肿不强求手术。（2）提高手术技巧，切口一般选择经腹直肌切口，时间短的也可选择麦氏切口，切口宜大勿小；术野暴露尽量充分，吸尽脓液，急性期阑尾脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于分离，但一定要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管；阑尾根部穿孔无法结扎者可用号丝线在阑尾根部盲肠壁上间断缝合浆肌层，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生。（3）切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑溶液冲洗腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体。炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿的重要原因。（4）术后腹腔常规放置乳胶管引流，切口放置皮片引流，能有效防治术后腹腔残余脓肿及切口感染的发生。本组2例盲肠瘘经上述治疗后治愈。（5）有效的联合抗生素应用。因此，只要手术操作得当细致，在有经验医师的操作下，对于诊断明确的急性阑尾脓肿是可以取得满意疗效的。但不盲目追求I期切除率。术中如发现确实难以处理的阑尾脓肿，不妨改作引流术。参考文献1 吴阶平.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1986，11342 David C.Sabiston Jr.Text book of surgery，15th ed.Philadelphia:WB Saunders，1997，969.3 刘重安，史陈让，张兆林，等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响，附1