高尿酸血症和痛风.doc

内 科 学 教 案第 1 次课 教学方式 大班课 授课时间 2007 年 6 月 日题目高尿酸血症和痛风Hyperuricemia And Gout教学班次临床医学院04级学 时 数1学时目的、重点和难点目的： 1.掌握痛风的临床表现、分期、诊断及治疗原则。 2.熟悉高尿酸血症和痛风的病因和发病机制。重点： 1.痛风的临床表现、分期及辅助检查。2.痛风的诊断思路及治疗原则。难点： 痛风的临床分期与治疗原则一致性的掌握。授课设计授课方式及时间安排：通过多媒体结合板书，采用启发、提问、举例等形式讲解1.以病例引出高尿酸血症和痛风的概念； 2.运用多媒体技术，图文并茂地讲解高尿酸血症和痛风的病因、发病机制； 3.以痛风发病的基本原因“高尿酸血症”为起点，采用启发式方法，深入浅出地引出临床症状、体征和辅助检查，简明扼要地总结痛风的诊断流程； 4.结合临床实际，讲授鉴别诊断和治疗原则，并对本次课程进行英语小结。 教研室审阅意见 （教学组长或主任签名）授课单位：长海医院内科教研室 授课教员：赵东宝 第 1 页内 容教具及时间分配高尿酸血症和痛风Hyperuricemia And Gout同学们好！在讲课之前，我先给大家讲这样一件事：那是我刚当医生不久，有一天凌晨4、5点钟的时候，一位40多岁的男病人被人背着冲进了急诊室，只见他满头大汗，还“哎哟哎哟”的叫个不停，表情也十分痛苦。经过检查以后我发现，除了他的第一跖趾关节（也就是我们俗称的大脚指头）出现了明显的红肿和皮肤发烫以外，其它都没什么异常。同学们可能要问了，就这么一个小小的关节炎怎么就会让他痛成这样，他到底得的是什么病呢？这就是我们今天要学习的高尿酸血症和痛风，英文全称Hyperuricemia and Gout。Hyperuricemia 高尿酸血症，gout就是痛风。通过这节课的学习，同学们要重点掌握的是痛风的临床表现、分期以及如何进行诊断和治疗。首先，让我们看一下什么是高尿酸血症和痛风，它们之间有什么区别和联系呢？一、概念高尿酸血症从字面上很容易理解，指的是血里的尿酸水平增高，这是由体内嘌呤代谢障碍导致的，男性血尿酸7.0mg/dl，女性6.0mg/dl，就称为“高尿酸血症”。如果高尿酸血症进一步导致了人体组织损伤并出现了相应的临床表现，这就是痛风。从这个概念中我们可以看出，高尿酸血症是痛风发生的先决和必要条件，那高尿酸血症和痛风又是怎么发生的呢？下面我们就来了解病因和发病机制。二、病因和发病机制要揭开这个谜底，我们首先要知道尿酸的生成和排泄途径。尿酸是嘌呤代谢的终产物，体内嘌呤的来源有外源性和内源性两个途径，我们每天的饮食中那些富含嘌呤的食物就属于外源性，它们最终是在开场白幻灯132 举例一英文板书：Hyperuricemia and Gout英文板书：Conception幻灯452英文板书：uric acid英文板书：Etiology and pathogenesis幻灯69第 1 页 共 13 页内 容教具及时间分配肠道被代谢为尿酸的。内源性来自于人体内核苷酸或核蛋白的分解，这也是嘌呤的一个主要来源。而尿酸的排泄主要由肾脏完成，这个排泄过程前后共经历了四大步骤的转换：首先在肾小球全部滤过，然后绝大部分滤过的尿酸又被肾小管重吸收，而后再经历肾小管的分泌和肾小管的再次重吸收，最后只有大约812的尿酸从尿中排出。在了解了尿酸的生成和排泄途径以后，能导致高尿酸血症的原因就很清楚了，生成增多和排泄减少，有的病人也会两者兼有：1.生成增多，比如大量进食高嘌呤食物，象海鲜或动物内脏，还有就是体内核苷酸或核蛋白分解增加；2.由于各种原因比如慢性肾功能不全或者是使用了某些药物可以导致肾脏对尿酸的排泄减少，这被认为是造成高尿酸血症的一个最主要的原因，占了所有原因的90；痛风又是如何从高尿酸血症发展而来的呢？在人体体温37和pH值7.40时血里的尿酸是以尿酸盐离子的形式存在的，它是可溶性的，在机体存在高尿酸血症的情况下，有一些环境因素比如温度（低温的环境尿酸容易沉积）、酸碱度（因为尿酸是酸性物质，所以很好理解，在酸性环境中它也容易沉积），其它还有创伤和精神因素等等的影响，可以使尿酸盐析出形成结晶，然后在软骨、滑膜以及周围组织沉积并引发炎症，但是尿酸盐无法通过血脑屏障，所以可以这样说，除了脑以外，人体的任何组织都可以出现尿酸盐结晶的沉积，并由此引发了一系列的临床表现。三、临床表现（clinical manifestations）痛风的临床表现具有很多特点，同学们如果能够掌握这些特点，那痛风的诊断就不难了。痛风的临床表现主要包括痛风性关节炎、痛风结节和肾脏损害。（一） 痛风性关节炎痛风性关节炎有急性和慢性之分，我们发现急性关节炎发作之前3通过动画形式讲述英文板书：Clinicalmanifestation幻灯101912 第 2 页 共 13 页内 容教具及时间分配往往存在着一些诱因。比如大量进食动物内脏和海鲜这些高嘌呤食物、饮酒过量、过度疲劳还有受凉感冒、关节外伤和过度运动等等，这些都被认为是引起关节炎急性发作的“罪魁祸首”。1.急性痛风性关节炎这位患者右脚的第一跖趾关节有明显的红肿，皮肤有点发亮，摸上去还有点发烫，这就是急性痛风性关节炎。这时候我们听到病人主诉最多也是最严重的就是一个字“痛”，痛风痛起来还是很有特点的：很多病人都是在睡梦中被疼痛惊醒的，也就是午夜起病，这主要是由夜间温度较低以及晚餐的高嘌呤饮食所导致的，常常表现为下肢不对称的单关节炎，关节炎发作之前没什么征兆，但一旦痛起来却是非常的厉害，我们来看看古代西方人是怎么比喻痛风的？他们把痛风比做是魔鬼咬住了脚，所以很多病人都痛的无法忍受，连袜子也不敢穿，晚上睡觉也不能盖被子，非得把两脚或手伸在外面，好像只有这样才会让他们感觉舒服一些，这就是“剧痛难忍”。虽然是剧痛难忍，但就算不治疗，疼痛一般也会在几天或几周内自动消失，而关节外形和运动功能也恢复了正常，我们在临床上把它称为“自限性”。除了关节症状以外，很多病人还可以出现畏寒、发热、头痛的全身症状。我们刚才了解了这么多急性痛风性关节炎的临床表现，其实同学们只要记住：午夜起病、单关节炎、剧痛难忍和具有自限性，这四点其实也就是急性痛风性关节炎的四大临床特点。不管是开头还是刚才那位病人，我总是反复提到了一个关节，就是第一跖趾关节。跖趾的英文缩写是MTP，第一跖趾关节就是the first MTP joint。我为什么要反复提到这个关节呢？因为大约50的痛风病人以这个关节为首发关节，90的病人在病程中都有第一跖趾关节的累及，为什么这个关节这么容易受累呢？这其实和它所处的位置和结构有关，因为第一跖趾关节它承受了我们人体在行走时最大的体重应与幻灯结合，重点强调4个临床特点英文板书:monarthritis再次强调4个特点第 3 页 共 13 页内 容教具及时间分配力，会引起细小关节软骨的损伤，这样就使得尿酸盐容易在这个关节里沉积。我们已经知道第一跖趾关节是痛风性关节炎最容易受累的关节了，那其它还有哪些部位也会受到累及呢？比如足背、踝、足跟、膝、腕、掌指关节，还有肘关节都是比较容易受累的部位和关节。痛风来得快，去得也快，但我们绝不能说痛风可以不治而愈。因为一次痛过之后，关节只是炎症消除了，看上去和正常人一样，但实际上，尿酸盐的结晶并没有消失。我们在临床上发现有这样一些痛风病人，他们工作忙，压力大，经常还要出去大吃大喝，大鱼大肉，造成关节炎反复发作，甚至一侧关节红肿热痛刚刚好转，另一侧关节或其它关节红肿热痛紧跟着就发生了。久而久之，随着病程的进展，单关节炎变成了多关节炎，发作次数越来越多，而间歇期却越来越短，逐步就转为了慢性痛风性关节炎。这位患者的第一跖趾关节明显的肿大畸形，通过X线片可以看到骨质被破坏了而且关节间隙变窄，那么到底是什么物质造成了这些改变呢？从这张模式图里我们可以清楚的看到就是这些不断沉积的尿酸盐结晶侵蚀了骨质，造成了关节的破坏和畸形进而影响了关节功能。我们把这种尿酸盐结晶称为“痛风结节”，也称为“痛风石”。（二） 痛风结节大家现在看到的这些都是痛风结节，它们的出现代表疾病已经进入晚期，痛风结节以关节软骨和它的周围多见，好发于外耳，尤其是耳轮，那大家想想为什么在外周关节表面和耳轮好发痛风结节呢？ 对，其实很简单，因为这些部位的温度较低，所以尿酸盐容易沉积在这里。就如大家看到的，痛风结节呈类圆形，大小不一，小的象芝麻一样小，大的可以象鸡蛋那么大。这位患者的痛风结节很具有代表性，我们用肉眼就能清楚地看到薄薄皮肤下面的白色物质。如果切开皮肤，我们就看的更清楚了，这举例二英文板书：tophus（单）tophi （复）问题一提问一第 4 页 共 13 页内 容教具及时间分配些白色豆渣样物质就是尿酸盐结晶，怎么来证实？涂片后在普通显微镜下我们看到了一些杆状针状物，但不是非常清楚；这是偏振光显微镜下看到的，这些黄色或蓝色的细针状结晶，也就是我们教科书上所说的“双折光”结晶，它对于痛风的诊断是具有决定意义的。（三） 肾脏损害痛风虽然表现在关节，却属于全身性疾病。如果不及时治疗，痛风的进一步发展还会影响到其他脏器，比较常见的就是肾脏了。我们人体每天的尿酸有2/3是通过肾脏排泄的，如果血里的尿酸含量增高，势必会加重肾脏的负担。常见的肾脏损害主要包括：痛风性肾病和肾结石。1. 痛风性肾病是由于尿酸盐在肾髓质内沉积引起了间质性肾炎，它可导致肾小球损伤最终引起肾脏的硬化。由于间质性肾炎主要影响的是肾小管，所以早期表现就以尿液的浓缩稀释功能减退为主，比如夜尿增多和尿比重的下降，随着病情的进展，也可以出现蛋白尿和血尿，这代表肾小球也受到了损害。2. 肾结石尿酸结晶如果在肾脏沉积下来就可以形成肾结石，这位病人是因为“剧烈的左侧腰痛和血尿”来就诊的，他有时小便里还排出一些象玉米粒一样大小的石头，腹部平片没发现什么异常，但是根据他的临床表现高度怀疑有尿酸性结石存在的可能，因为尿酸性结晶可以透过X光照射，属于阴性结石，腹部平片很难发现异常，于是又加做了静脉肾盂造影，结果在他的左侧肾脏发现了有结石的存在。（四） 临床分期根据痛风的临床演变过程我们把它分为了四期，包括无症状期、急性期、间歇期和慢性期。1.无症状期 顾名思义，没有任何临床表现可有高尿酸血症；就这一期，有很多患者可以持续几年甚至十几年的时间而没有任何的症状。英文板书：birefrigent英文板书：gouty nephropathy英文板书：renal lithiasis举例三第 页 共 13 页内 容教具及时间分配2. 急性期 以急性发作性关节炎为主，可出现发热等全身症状，检查发现血白细胞和血沉的升高；3. 间歇期 两次关节炎发作期间的静止期我们称为“间歇期”，这期的患者一般无不适主诉，关节检查也无异常，就和正常人一样；4. 慢性期 病人如果出现了慢性关节炎、痛风结节以及痛风性肾病、肾结石就表示疾病已进入慢性期。四、辅助检查刚才我们一起学习了痛风的临床表现和分期，但是，对于怀疑是痛风的病人，我们仅仅依靠病史和临床表现还不能确诊，还需要通过一些必要的辅助检查来进一步支持诊断。这里重点介绍以下三个方面的检查： （一）血尿酸的测定 在痛风的急性发作期，绝大多数患者的血尿酸是升高的，大家还能分别说出男性和女性高尿酸血症的具体数值吗？对，男性血尿酸7.0mg/dl，女性6.0mg/dl。需要强调的一点是，并不是所有急性期痛风患者的血尿酸都表现为增高，有的甚至可以降低，比如使用过降尿酸药或糖皮质激素的患者，它们的血尿酸含量就可以不高，这就提醒我们，在临床上不能因为血尿酸正常就轻易地排除痛风的诊断，否则会造成漏诊或误诊。（二） 关节穿刺和痛风结节内容物检查痛风结节内容物的检查在临床表现中已详细讲述，那么在关节炎急性发作又没有形成痛风结节的时候该怎么检查呢？我们可以抽取肿胀关节腔内的积液进行偏振光显微镜检查，如果同样发现了双折光针状尿酸盐结晶诊断就可以明确了。这个就是在病人的关节积液里发现的被白细胞吞噬的尿酸盐结晶。（三）X线检查除了血尿酸和痛风结节内容物检查以外，X线检查对于痛风的诊英文板书：Auxiliary examination幻灯20235 提问二第 页 共 13 页内 容教具及时间分配断也非常重要。这是一位急性痛风性关节炎患者的手，我们可以看到软组织出现了明显的肿胀，这也是急性期的主要表现。而慢性痛风性关节炎的表现就复杂多了，这个第一跖趾关节出现了圆形和不规则的缺损和透亮区，象被什么咬过一样，我们把它称为“虫蚀样”或“穿凿样”缺损，这是痛风X线的特征性表现。而这个呢，关节间隙已经完全消失，骨质发生了融合。大家看看这些是什么呢？其实是痛风石的沉积影。四、诊断与鉴别诊断（一） 诊断典型的关节炎现在我们一起整理痛风的诊断思路。我们根据它的四个临床特点，“夜间发作、单关节炎、剧痛难忍和具有自限性”，第一跖趾关节最常受累，再结合患者的发病年龄、有没有家族史以及诱因来考虑是否有痛风的可能，考虑有可能是痛风后，我们可以进一步查血尿酸，如果有条件，最好能证实关节积液中含有尿酸盐结晶，这样，痛风的诊断就可以明确了。当然我们遇到的痛风病人不可能都具有典型的临床表现，在遇到症状不典型而我们又高度怀疑是痛风的时候，也可以采用一种叫做“秋水仙碱”的药物来作诊断性的治疗，如果服用这种药物后病人的症状迅速得到缓解的话痛风的诊断也可以明确，这被我们称为“诊断性的治疗给药”。发 病 年 龄家族史，诱因痛 风？血尿酸、尿酸盐结晶秋 水 仙 碱确 诊英文板书：Diagnosis and differential diagnosis幻灯24286整理痛风的临床诊断思路第 页 共 13 页内 容教具及时间分配（二） 鉴别诊断在做出痛风的最后诊断之前还要注意和其它一些疾病进行鉴别，现在就以急性和慢性关节炎作为疾病的鉴别要点。1. 急性关节炎 一定要和丹毒进行鉴别，丹毒由链球菌感染所致，沿淋巴管走行，这就是足部的丹毒，局部皮肤为鲜红色，累及关节时关节处压痛不是最严重的，而痛风性关节炎的肿胀是以关节为中心的，关节处的压痛也是最重的。丹毒时查血尿酸正常，关节滑液中当然也没有尿酸盐结晶。我曾经遇到过一位40多岁的男病人，3天前因为突发性左足背红肿热痛在急诊就诊，当时还伴有畏寒、发热，血常规发现血白细胞升高，当班医生就按照“丹毒”给予青霉素治疗，但是经过青霉素治疗3天后，左足背的红肿热痛非但没有消退，反而越来越重，经过仔细的询问，病人告诉我他去年也曾经有过一次类似的发作，但没这次这么厉害，几天以后自行好转，所以没有在意。我还发现他两次发作前都有大量进食海鲜和过度的劳累，既往还有高血压病史和长期饮酒史，查了血尿酸，9mg/dl，其实他得的是就是“痛风”。同学们知道这位病人去年不用药症状就自行好转的原因是什么？对，回答的很好，就是痛风所具有的“自限性”造成了关节炎的自行好转。那使用青霉素以后症状为什么会越来越重呢？ 这个大家可能就不太清楚了。因为青霉素竞争性地抑制了尿酸的排泄，是导致急性痛风性关节炎发作的一个诱因，所以使用它来治疗痛风，不仅不会起到治疗作用反而会加重病情。举这个例子就是要告诉大家，作为医生，我们千万不要忽视仔细、详尽询问病史的重要性，因为它可以帮助我们获得完整的临床第一手资料，这对于正确的诊断和治疗是必不可少的。举例四提问三强调医生的责任心第 页 共 13 页内 容教具及时间分配 2. 慢性关节炎类风湿性关节：首先就是类风湿性关节炎，多见于女性，表现为外周对称性的多关节炎，伴晨僵，早期表现为梭形肿胀，晚期可出现多种关节畸形，比如象这位患者的尺侧偏斜，峰谷畸形，查类风湿因子阳性，血尿酸不高。银屑病性关节炎：银屑病是一种皮肤病，它也可以出现关节的损害，多见于男性，多数病人关节炎发生在银屑病之后，累及的一般是远端指（趾）关节，象这种腊肠趾就是它的特征性表现之一，这种关节炎还有一个特点，皮损好转后关节症状也会有所减轻。 五、治疗痛风的诊断明确以后，下一步就是治疗。痛风的治疗大家要掌握两个原则：对因治疗，对症治疗。（一） 对因治疗因为痛风的基础是高尿酸血症，所以控制高尿酸血症成为了对因治疗的关键。高尿酸血症形成的原因大家还记得吧，我们就是针对这些病因来进行治疗的。生成增多我们就减少它的生成，比如采用饮食控制和抑制尿酸生成的药物；另外一个主要原因就是尿酸的排泄减少，那我们就使用促进它排泄的药物来增加尿酸从肾脏的排泄。1. 饮食控制饮食控制主要包括低嘌呤饮食、多饮水和禁止饮酒。 低嘌呤饮食因为高嘌呤食物既是引起痛风的病因同时它也是诱因，所以作为医生，我们应该告诉病人：动物的内脏心、肝、肾、脑，水产类如沙丁鱼、凤尾鱼、虾还有黄豆都属于高嘌呤食物，要避免食用。多饮水痛风患者还要多喝水，每天的饮水量应保持在20002500毫升左右，也就相当于10杯水的量，多喝水可起到增加尿量，促进尿酸排泄和避免尿路结石形成的作用。英文板书：Treatment幻灯29-365第 9 页 共 13 页内 容教具及时间分配严格禁酒痛风患者还必须严格禁酒，因为酒精可以造成体内乳酸的堆积，抑制尿酸的排泄，容易诱发痛风，其中啤酒应绝对禁止，因为除了含有一定的酒精成分以外，它的嘌呤含量也非常高。2. 抑制尿酸生成的药物为了减少尿酸的生成，除了饮食控制以外，我们还可以使用抑制尿酸生成的药物，临床常用的就是别嘌呤醇，它通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶而发挥作用，既能阻止次黄嘌呤转化为黄嘌呤，同时也可以阻止黄嘌呤向尿酸的转化。3. 排尿酸的药物排尿酸药物是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、增加肾小管对尿酸的分泌和增加肾小球对尿酸的滤过率而发挥作用的。药物有苯磺舒和苯溴马龙，现在临床常用的苯溴马龙就是立加利仙。由于尿酸排泄减少是造成高尿酸血症的主要原因，它占了所有原因的90，所以请大家记住，我们在临床上主要使用的是立加利仙而不是别嘌呤醇来治疗痛风。（二） 对症治疗由于降尿酸药物一般都没有止痛效果，所以在急性关节炎发作的时候，我们还可以使用炎症干扰药来进行对症治疗。其中秋水仙碱是治疗痛风尤其是重症发作的首选药物。非甾体抗炎药的作用机理和具体药物大家在前面的课程中都已经学过了，这里就不再重复。当关节炎反复发作，症状较重以及秋水仙碱和NSAIDs药物无效或出现不良反应时，可以考虑使用糖皮质激素，现在临床常用的是得宝松。近年来，对急性痛风的治疗也主张联合应用这三类药物，一方面可以减少药物的用量，另外也可以缩短疼痛缓解的时间，减少药物副作用。 由于痛风各期的表现不一样，所以治疗方案也不是千篇一律的。一般来说，饮食治疗要贯穿于整个病程中，而消炎止痛是针对急性期患者而言的，对于处于慢性期和间歇期，包括急性炎症缓解后的患者第10 页 共13 页内 容教具及时间分配应该坚持每天服用降尿酸的药物。随着我们生活方式和饮食结构的改变，痛风已经成为一种现代人常见的“文明病”了，我国的痛风发病率就可以说是与日俱增。通过今天这节课的学习，希望同学们今后在临床工作中能对痛风做出及时和正确诊断并给予有效的治疗，这样不但能够提高病人的生活质量，也会明显降低它的致残率，最后，通过英文形式对今天所学的内容进行小结。SummaryNow, let have a summary in English for this lesson.Gout is characterized by hyperuricemia and urate crystal induced arthritis. What is hyperuricemia? It is defined as serum uric acid values that exceeds 7.0 milligram per deciliter in man and 6.0 milligram per deciliter in woman. If the urate crystal is proved to form and deposit to damage the body tissue, then it becomes gout.The etiology of hyperuricemia includes: overproduction of uric acid like eat much more foods high in purine and increase of decompose of nucleotide; inadequate excretion of uric acid by kidney is the most important reason.Gouty arthritis, tophi and kidney damage are included in clinical manifestations of gout. Acute arthritis is characterized by abrupt onset pain of arthritis. It often occurs at night. Inflammation ususlly begins as monoarticular involvement with the first MTP joints. The arthritis will subside completely over 3 to 10 days. Sometimes the patient also experiences systemic symptoms like chills and fever with the acute onset. Chronic arthritis is characterized by recurrent episodes of oligoarthritis and polyarthritis, frequent arthritic attacks or joint deformity and dysfunction. Besides the chronic arthritis, chronic gout is characterized by tophi , gouty nephropathy, or renal lithiasis.Then we can perform several laboratory examinations. Serum uric acid levels are usually elevated with acute gout. Serum white blood cells 幻灯37455 第11 页 共 13 页内 容教具及时间分配may increase in some patients. The most important procedure in establishing the diagnosis of gout is the examination of synovial fluid or tophi by compensated polarized microscopy. If we can find the urate crystals needle-shaped negatively birefrigent, the diagnosis of gout is comfirmed.Radiographs usually shows only soft-tissue swelling in the first attack of gout. With recurrent of chronic disease, extensive bony erosions, sclerosis and joint space narrowing can be seen in the affected joints.It is important that the patient rea