肾输尿管结石中西医诊疗方案及优化.doc

上尿路结石诊疗方案及优化肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石一般来自肾脏,结石易停留在输尿管的生理性狭窄部,如肾盂输尿管连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。诊断标准：1.疼痛和血尿：肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动,或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引起强烈蠕动或痉挛,可出现绞痛和血尿。2.肾区叩击痛及压痛：在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。肾绞痛发作静止期,体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。3.并发感染：可有尿频、尿痛、脓尿等症状;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。4.无尿：常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水,或一侧输尿管结石梗阻,对侧肾缺如或无功能所致,膀胱呈空虚状态,并发急性肾功能衰竭。5.尿常规：大多数患者可见到红细胞,伴感染时可见到脓细胞。6.尿菌培养：伴感染时应作尿细菌培养。7.24 h尿定量分析：测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有助于结石成因的分析。8.血液检测：血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要时测定甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)。9.泌尿系X线平片(Kidney ureter bladder,KUB)：90%以上的患者X线平片上显示结石阴影,纯尿酸结石不显影。10.静脉尿路造影(Intravenous urography,IVU)：了解结石位置、肾盏肾盂形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。X线平片上阴性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损。显影欠佳时,可采用双倍剂量或大剂量造影剂及延缓造影。血肌酐超过正常值1倍则不能做。11.逆行尿路造影(Retrograde pyelogram,RPG)：逆行造影不作为常规检查,但经KUB、IVU不能确诊,高度怀疑输尿管结石者,可插入输尿管导管做X线腹部平片,并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。12.B超检查：可作为肾结石的筛选检查方法。能显示2 mm以上X线阳性及阴性结石,了解肾实质情况和集合系统形态,积水状况。对没有声影的“强回声团”,X线平片也不能确认时,不能判定为结石。13.CT：一般不宜作为结石的首选检查,但发现结石的敏感性比KUB、IVU高,尤其对肾绞痛患者诊断,可作为重要补充,因而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者亦有重要的诊断价值。14.肾图：可了解肾功能损害的程度,提示有无梗阻。15.结石化学成分定性分析：可作为制定防治措施的依据。以上有第(1)、(2)项阳性可拟诊本病,第(9)+(10)、(11)或(12)项阳性可确诊本病,第(13)项对阴性结石诊断时采用。鉴别诊断：注意与慢性阑尾炎,胆囊炎等鉴别。中医证候分类：1.湿热下注：腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦或数。2.气滞血瘀：腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红或有瘀斑,苔少或黄腻,脉弦或细涩。3.肾气不足：结石日久，留滞不去，腰腹隐痛，时发时止，遇劳加重，排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢冷,舌体淡胖,苔白,脉沉细弱。治疗方案：主要目的是去除结石,解除炎症梗阻,保护肾脏功能,尽可能找到并解除病因。根据每个病人的全身情况、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾功能损害程度以及结石复发趋势等,制定方案。中药医排石治疗：适用于直径小于0.6 cm、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良好者。按中医辨证与西医辨病相结合,分型论治,旨在促进排石,控制感染,改善症状,保护肾功能。(1)清热利湿、通淋排石: 用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。金威排石汤加减；金钱草30g,穿破石15g,海金沙30g,内金10g,车前子15g,川木通6g,滑石15g,牛膝10g,甘草6g,党参15g,北芪15g,瞿麦15g，桑寄生12g，川仲10g。(2)理气活血，通淋排石:用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。方选石苇散+金铃子散加减:金铃子9g,玄胡9g,石韦15g,瞿麦9g,滑石15g,车前子15g,冬葵子9g。(3)补肾益气、通淋排石:用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。方选济生肾气丸加减:熟地10 g,山药15 g,山萸10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,丹皮10，桂枝6g,炙附子4 g,牛膝g,车前子15g。其他治疗：根据病情选用体外震波碎石或手术治疗(目前主要以微创方法为主，即使用腔镜技术：经皮肾镜碎石取石术、膀胱镜、输尿管镜气压弹道碎石术)。5疗效判定标准5.1治愈无残留结石,无尿路梗阻,肾功能恢复,或体外冲击波碎石术后结石粉碎,大部分排出。(残留物0.4 cm定义为无临床意义残余碎片,0.5 cm定义为残余结石)。5.2好转(1)肾积水减少,肾功能改善,有残留小结石(0.5cm)。(2)ESWL或URL后,结石被粉碎,尚待排出。2.治疗方案膀胱结石的治疗遵循两个原则,一是清除结石,二是纠正形成结石的原因。2.1一般治疗控制感染,改善症状,促进小结石排出。清热利湿通淋治则:用金威排石汤加减。随症加减:如伴血尿可加白茅根、小蓟、蒲黄;伴发热可加败酱草、地丁等。2.2体外冲击波碎石术(ESWL)对原发性结石、结石直径1.5 cm的可采用,但一般不为首选。2.3腔内泌尿外科手术通过膀胱镜碎石钳,或超声、液电、激光和气压弹道碎石器等设备将膀胱结石击碎后,再用冲洗器吸出结石碎块。2.4手术疗法耻骨上经膀胱切开取石术:适用于较大的或多发性的膀胱结石,方法较简便易行。但术前必须查明病因,属继发性结石者要同时解决原发病才能防止结石再发。3.疗效判定标准(1)治愈:结石排出或取出,排尿通畅,尿路刺激症消失,尿常规正常。(2)好转:结石消失,但仍有尿路感染征象;残留小结石。2.治疗方案(1)前尿道结石可在尿道注入麻药、石蜡油后挤出,或用钳子、镊子将结石夹出,或经尿道镜取出。注意不能损伤尿道,否则尿道狭窄的发生率很高。(2)后尿道嵌顿不久的结石,可用尿道金属探条或膀胱镜、尿道镜将结石推至膀胱再按膀胱结石处理。(3)开放性手术取石:适用于结石过大,或嵌顿时间已久,经以上治疗失败,或伴有尿道狭窄、憩室,需手术一并处理者。3.疗效判定标准(1)治愈:结石排出或取出,排尿通畅,尿路刺激症状消失,尿常规正常。(2)好转:尿道结石消失,但仍有尿路刺激征象。优化：以往均为给予经皮肾