医院科室考核流程.doc

医院总务科考核标准检查人： 时间： 年 月检查内容检查标准扣分原因日常工作24小时值班，随时接受各科室需要的总务工作，给出大概完成时间，按时间约定及时完成，有书面记录。24小时电话畅通5分；接受工作后当即给出大概完成时间5分；约定时间之前不能完成的，提前告知原因，并再次给出大概时间10分；有书面记录。 定期巡查每月全院巡视一次，并征求科室主任或护士长建议，发现问题并解决，有书面记录。落实巡视5分；口头征求科室负责人建议5分；能发现存在的问题5分；约定时间内解决10分；有书面记录10分。每月制定卫生重点检查指标，每周按重点指标和保洁合同检查卫生一次，提出处理意见，并当天改正，有书面记录。有月度重点卫生指标10分；每周有检查和处理意见10分；有书面记录10分。水电消防设备管理每月检查发电设备一次，保证随时能正常运行。有记录20分；随时能运行20分。每季度检查一次保证水、电、氧气管道、消防的安全和正常运行。检查全面尤其核心部位20分；发现问题并排除20分；有记录20分。器械管理每半年全院电子设备除尘一次。不影响临床工作，除尘到位每设备5分；有记录有科主任签字每科20分。基建库房管理基建、维修、后勤采购须先比价后开工或采购，力行节约。报批时，有至少两家同质情况下的报价，并注明两家的联系电话。否则不予报销。食堂管理每月根据合同检查食堂工作，保证膳食服务。每月给食堂谈话交流一次存在的问题或薄弱环节5分。库房管理每季度抽查库房20种物品，核查账务相符情况。每季度核查20分；核查内容有记录20分。废物废水管理每月对污水设备进行检查，对污物场所进行检查，保证污水设备正常运行，污物场所整洁。设备运转正常，场所整洁10分；检查有记录10分。医院临床科室考核标准检查人： 时间： 年 月检查内容检查措施 标准评分情况病历质量管理住院病历质量一、及时完成1、 入院病历24小时内完成。转入记录24小时内完成。24小时内入出院记录，患者出院后24小时内完成。2、 首次病程记录，本院注册执业医师8小时内完成。3、 主治医师首次查房记录，入院后48小时内完成。副高以上医师首次查房记录，入院后72小时内完成。4、 日常病程记录，新入院有连续3天的病程记录。手术前1天，有术前小结和手术医师查房记录，中等以上手术有术前讨论。手术记录在术后24小时内完成，由术者或一助完成，必须是本院注册的执业医师完成。术后连续3天有术者或上级医师查房的病程记录。5、 患者出院前一天有上级医师查房的病程记录。自动出院患者有出院当天的病程记录。6、 抢救记录在抢救结束后6小时内补记。7、 常规会诊意见记录，会诊申请发出后24小时内完成。急会诊10分钟内到场，会诊结束后即可完成会诊意见记录。会诊结束后，主管医生当天书写会诊后病程记录。8、 出院记录在患者出院前24小时内完成，紧急出院的，在出院后24小时内完成。9、 患者出院后3个工作日内病历归档。二、相关要求10、主诉：能产生第一诊断。11、现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细情况。12、病程记录必须包括：1）症状、体征的变化和分析。 2）辅助检查结果和分析。 3）治疗措施（医嘱）更改和原因。 4）持续检查的指征或原因。 5）上级医师的诊断和处理意见。 6）向家属交代病情及家属意见。 7）病情发展变化的评估。 8）输血的记录。 9）其他事宜。1、医务科组织，院领导轮流带队，每周三下午检查各科住院病历。2、每科每周派一名医生参加病历检查。3、检查发现的问题，书面告知放入病历，医务科参加晨会时通报或培训。4、月末总结，落实奖惩，全院通报。5、每小项扣5分。出院按河北省出院病历质量考核评估标准对出院病历进行检查。医务科、专家组每月抽查每科出院病历1-2份（轮流抽查每科管床医生的出院病历）。评出病历分数和等级。按实际扣分。制度落实情况医疗核心制度：1、 首诊负责制 2、三级医师查房 3、会诊制度 4、病例讨论制度 5、 术前讨论制度6、抢救制度 7、围手术期管理制度 8、查对制度等核心制度我院规章制度：抢救现场的组织与协调、员工手册、服务规范一二三四五等1、落实制度培训计划；医务科参加培训。无培训扣10分。2、熟知制度内容；查病历时医务科随机提问。回答错误每人次扣5分。3、遵守制度不打折扣。医务科每月入科室检查制度落实情况并记录。违反制度扣10-20分。4、医务科每月参加交班、查房、病历讨论、会诊；5、查医生值班交接班本、疑难病例讨论登记本、死亡病例讨论登记本、差错事故登记本、医疗质量指控登记本、重大手术术前讨论登记本。每本无记录，或记录不详扣10分。业务培训1、 晨会有计划的学习省病历书写规范、核心制度等法律规章制度和专业知识。2、 参加每周三医院组织的运行病历检查。3、 周四组织或参与教学查房。4、 参加每季度医院组织的三基三严考核，合格率100%。5、 参加每半年医院组织的医疗安全培训，6、 参加医院组织的培训、会议。每项10分有书面考试方案，季度初下发；每项10分医疗安全1、 高危患者、危重患者、家属不理解不满意或有医疗纠纷苗头时第一时间报告科主任，科主任出面力争在科内及时处理；2、 上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；3、 发现差错及时登记，小差错报告科主任，大差错及时上报医务科，杜绝医疗事故的发生。4、 危重、高危患者必须有谈话记录；5、 有创诊疗须实施告知同意。1、100分2、10分3、50分4、20分5、20分科室管理抗菌药物规范应用 按抗菌药物临床应用管理办法使用抗菌药物院感管理 遵守医院院感相关规定设备管理 建立设备档案，三证齐全，参照辅助科室设备维护保养规定医院辅助科室考核标准检查人： 时间： 年 月检查内容检查标准扣分原因扣分医技质量质量小组有以科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查1次，自查有记录、有评价、有奖惩。抽质控小组人员介绍每月质量自查情况，对自查出来的问题未能解决一起扣5分，无记录扣10分。组织管理每月至少一次下科室征求意见，调查科室对工作的反应，即刻改进，有征求意见登记本。听临床科室意见，抽查登记本，征求临床医师意见有记录，缺一次扣10分。严格执行查对制度在诊疗活动中，必须严格执行查对制度，出具的报告单有检查者和复核者审核，须由有资格医师盖章或签字。未执行查对制度扣10分，出现差错未造成恶略影响扣50分。准确识别患者的身份，至少同时使用姓名、性别、年龄、床号确认患者身份。违反一次扣50分。试剂、耗材、药品等定期检查保证效期内，三证齐全，存放有序。三基三严继续教育培训科内每月有学习计划，按计划开展学习，包括专业知识、相关制度法规（如用血管理办法内镜清消技术规范）、三基三严。建立记录本作好记录。无计划扣50分，少开展一次扣10分，无记录扣50分。医务人员须接受医院医疗安全培训、三基培训考核等学习活动。缺一人次扣10分。仪器设备维护保养1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训未按规定执行不得分。2、建立设备仪器档案，三证齐全。无档案扣50分，档案不规范扣20分。3、科室将设备仪器操作规程制成操作手册。无操作手册扣30分。4、科室制定设备仪器违规操作的处罚规定。无规定扣30分。5、科室定期对设备仪器的功能状态进行检查。6、科室接受总务科的技术指导和维保工作。7、拟定维修备品、备件的申购计划。医院麻醉科考核标准检查人： 时间： 年 月检查内容检查标准扣分原因扣分质量小组有以科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查1次，自查有记录、有评价、有奖惩。抽质控小组人员介绍每月质量自查情况，对自查出来的问题未能解决一起扣5分，无记录扣10分。组织管理每月至少一次下科室征求意见，调查科室对工作的反应，即刻改进，有征求意见登记本。听临床科室意见，抽查登记本，征求临床医师意见有记录，缺一次扣10分。访视随访记录术前访视病人及时，体检细心，风险评估具体，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有详细病程记录。抽查住院病人病历5份，麻醉记录单无记录一份扣2分，访问手术后患者2人，一人不到位或者不满意扣5分麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，执业医师签字。抽查住院病历麻醉单5份，缺一例不得分，一份未能达标扣2分手术前一天完成与患者谈话，内容全面，麻醉同意书记录完整抽查住院手术病例麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完善一处扣2分手术安全核查表手术风险评估表两表格记录完善。未执行或执行不到位，未造成损害的扣20分。三基三严继续教育培训科内每月有学习计划，按计划开展学习，包括专业知识、相关制度法规、三基三严。建立记录本作好记录。无计划扣50分，少开展一次扣10分，无记录扣50分。医务人员须接受医院医疗安全培训、三级考核等学习活动。