保留胆囊的重要性.doc

保留胆囊的重要性以往对于胆囊功能的了解并不重视也不十分清楚，除具有浓缩和收缩功能外，只是一个胆汁的储存器官，不被重视，甚至认为是可有可无。因此，胆囊切除也就无可非议了。 但是，随着近年来科学技术的进步和发展，对于胆囊切除术后的种种弊病的大量临床报告，发现胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代。 众所周知，胆囊切除术后的副作用应该引起术者的高度重视，它直接影响到病人的生活质量，甚而危机病人的生命；但遗憾的是外科医生只注意胆囊切除术后伤口愈合情况，而术后较长期的副作用却被多数外科医生和腹腔镜胆囊切除的热潮所忽略了。 胆囊切除术后的远期副作用有哪些呢？消化不良，腹胀腹泻； 就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管，小胆管，左右胆管，总肝管，沿胆囊管，进入胆囊进行存储和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩30倍，留做进食高脂肪餐时，方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除，此处肝胆汁由肝内排出无处可存，不管人体是否需要，只好持续不断的排入肠道；待到赴宴进食膏粱厚味之时，急需大量胆汁帮助消化，可惜此时体内已无“富余胆汁”相助，身体只好耐受消化不良，腹胀腹泻之苦了。此种症状常常被外科大夫忽略，推至消化内科，成为难治的“顽症”；胆囊切除术后十二指肠液的胃返流，胃液食管的返流近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流（Duodenogastric Reflux DGR）和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降；Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。导致了胆汁返流性胃炎或食道炎，给病人带来了很多痛苦。这些病人恰恰又被外科医生推至消化内科去了。胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。 近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，发现不少病例都有胆囊切除的病史，Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中，发现患结肠癌者12例；而另100例未行胆囊切除的病例中，仅有3例结肠癌患者。更有学者指出：胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45 倍（Dionigi Lorusso.）；Morvay通过动物实验指出：次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生率；bandetttini的对照研究发现胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动，从而促使癌变的发生。 究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌？Vernivk等认为胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是大肠癌变的主要原因。胆囊切除术后次级胆酸量增加，该物质极容易刺激结肠粘膜有丝分裂增加，容易发生癌变。其病理生理的改变主要为：。次级胆酸的由来：肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸，进入肠道后与细菌接触，使7羧化增加，从而导致次级胆酸量的增加。胆囊切除术后，初级胆酸24小时持续不断的流入肠道与细菌接触，机会和时间增多，从而产生大量次级胆酸；而在胆囊功能正常时它只发生在进食时排入肠道，显然与细菌接触的时间较短，因而产生次级胆酸的量减少。 因此，关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机理普遍认为：胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。 众所周知，胆囊切除术发生胆管损伤总有一定的概率（胆管损伤：0.182.3% ）；且有一定的死亡率，早期为58%；目前仍有0.17%。其中包括：胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除而引起者为75%; 以美国为例，每年要做胆囊切除约50万例；如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生；我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上；特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗；因此，与内镜保胆取石相比，根本不可能伤及胆囊周围器官；此点必是胆囊切除的很大缺陷。加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，就应该慎重考虑了。胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。 在治疗胆总管结石的过程中，不难看出：在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，其形状和性质（胆固醇为主）也和胆囊结石相似，呈石榴子样或桑葚状，即称为继发胆总管结石；而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，其形状多为铸型，圆柱型，方形，泥沙样和子弹头型。即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要学说。在我院795例胆总管结石病例中（经ERCP和EPT证实），切除胆囊病例组明显高于未切除胆囊组（425：370）；如此看来，胆囊切除治疗胆囊结石，倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸；哪种结石最具危险？孰轻孰重，不言而喻。胆囊切除术后综合徵。 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念；随着现代影象学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石，胆管损伤等诊断，而只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，而这一征候的治疗临床上甚感困难。综上所述，关于胆囊结石的治疗方法中，在保胆与切胆之间，存在着天壤之别，内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能；切胆取石丢掉了胆囊，丧失了胆囊生理功能，可以引起一系列生理障碍，甚而有引发结肠癌的可能；保胆取石术后胆囊结石的复发率并不高，已被现代临床揭开这一秘密和证实（210%）。保胆取石术式十分安全，不可能有胆囊切除的那些合并症，至今无死亡率。切除胆囊后当然无胆囊结石复发可能；但引发了胆总管结石发病率增高危险；然而胆总管结石的临床危险要比胆囊结石大多了，究竟哪一个合算？随着现代医学科学技术的发展，