IGT——心血管疾病血糖干预的最佳时机.doc

IGT心血管疾病血糖干预的最佳时机北京大学人民医院 孙宁玲 大型循证研究表明，在糖耐量受损（IGT）阶段进行血糖干预不仅能预防或延缓2型糖尿病的发生发展，还能使患者获得明显心血管益处。由中华医学会继续教育部主办、拜耳医药保健公司协办，以“IGT心血管疾病血糖干预的最佳时机”为主题的IGT中国行，将覆盖全国50余个大中城市，详细解析IGT阶段血糖干预的重要性和实施策略，促进中国心血管疾病血糖管理迈上一个新台阶。 强化降糖的启示 糖尿病大血管并发症是导致糖尿病患者致死、致残的重要原因，UKPDS研究和DCCT研究均显示，强化降糖能显著降低2型糖尿病患者的微血管并发症，但强化降糖能否减少心血管事件尚无定论。 2008年完成的ADVANCE研究及VADT研究未发现强化降糖可显著降低心血管疾病（CVD）风险，而ACCORD研究由于强化降糖组死亡率升高而被提前终止。美国心脏学会/美国心脏病学会基金会/美国糖尿病学会（AHA/ACCF/ADA）分析强化降糖未获预期心血管益处的原因，并发布声明指出，上述3项研究的亚组分析证实，糖尿病病程短、糖化血红蛋白（HbA1C）水平低或未确诊CVD的人群获益明显，提示对2型糖尿病患者进行早期血糖控制有益于心血管获益。 血糖干预时机的探索 根据WHO 1999年的诊断标准，IGT定义为空腹血糖水平7.0 mmol/L和口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 2h血糖7.8 mmol/L且11.1 mmol/L。瑞典Malmo研究、美国DPP研究、芬兰DPS研究以及中国大庆研究均得到了一致结果，即在IGT阶段进行血糖干预，能显著预防或延缓2型糖尿病的发生发展，但未见显著心血管益处。著名的阿卡波糖（拜唐苹 ）预防2型糖尿病研究（STOP-NIDDM研究）作为一项多中心、随机、双盲安慰剂对照试验，在加拿大、欧洲和澳洲共9个国家40个研究中心联合开展，旨在观察拜唐苹阻止IGT进展为2型糖尿病的作用，随访期为3.3年。终点分析结果显示，拜唐苹不仅能显著降低IGT人群的2型糖尿病风险，还能使心梗、任一心血管事件风险分别降低91%及49%。2008年正式启动的ACE研究（阿卡波糖心血管评估试验）目的在于，评价拜唐苹对预防CVD合并IGT患者再发心血管事件的影响，是对STOP-NIDDM研究结果的进一步证实，以及对IGT作为血糖干预最佳时机的进一步探索。 拜唐苹是全球唯一一个被批准用于IGT阶段的口服降糖药。由于拜唐苹通过抑制小肠a-葡萄糖苷酶延缓碳水化合物吸收以降低餐后血糖，不依赖胰岛素作用系统，因此单药服用不会发生低血糖，与其他药物联用还能降低低血糖发生风险。多数降糖药因有增加体重的不良反应而增加了患者心血管风险，但拜唐苹不会增加患者体重，甚至有减轻体重的作用。 STOP-NIDDM 的一个亚组试验发现，拜唐苹可减慢糖尿病前期患者的血管内膜和中膜增厚过程。不仅如此，拜唐苹通过降低餐后血糖还能改善2型糖尿病患者的餐后高凝状态，降低血栓形成风险。此外，拜唐苹还可减弱核转录因子（NF-kB）的促炎作用，并显著降低2型糖尿病患者餐后NF-B的激活反应（P=0.045）及其在外周单核细胞内的核定位效应 （P=0.02）。研究还证实，拜唐苹可降低甘油三酯和极低密度脂蛋白水平。总之，通过有效干预多种CVD危险因素，拜唐苹可抑制动脉粥样硬化的发生发展，从而降低心血管事件风险。 生活方式干预是防治糖尿病的基础，但在生活方式干预无法达到预期目的的情况下，应及时进行药物干预。国际糖尿病联盟（IDF）2型糖尿病诊疗指南指出，当单纯生活方式干预无法达到预期的体重和血糖控制目标时，应采取药物干预措施。美国临床内分泌医师协会糖尿病及代谢紊乱专家组糖尿病前期综合治疗指南也强调了双重干预策略的应用，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。 早期诊断才能早期干预 内分泌科医师通常采用5点OGTT联合胰岛素释放试验（IRT），合称“胰岛功能检查”， 整个过程需采血5次，施行难度较大。但OGTT却是目前诊断IGT的唯一手段，只有通过OGTT才能检测出IGT，若仅查空腹血糖，所有IGT患者将被漏诊。 欧洲心脏调查结果显示，2/3的冠心病患者合并高血糖，其中每2名空腹血糖（FPG）正常的患者中就有1名是IGT。该结果给所有心内科医师敲响了警钟，也引起了中国心内科医师的高度关注。随即中国心内科学界于2005年开展了类似的调查，令人震惊的是，中国的情况与欧洲相似，甚至更严重。中国心脏调查结果显示，4/5的冠心病患者合并高血糖，其中每3名FPG正常者中就有2名是IGT。2005年发表的冠心病患者高血糖诊治中国专家共识指出，所有未诊断糖尿病的冠心病患者应常规检查OGTT。2007年欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究学会（ESC/EASD）联合指南也建议，对2型糖尿病高危人群给予OGTT筛查。 我国心内科早期血糖干预现状 从最近一次心内科OGTT调研状况来看，我国OGTT的开展现状不容乐观。该调研在北京、上海等全国9大城市进行，共访问26所三级以上医院的200名主治和副主任医师。结果显示，多数医师不知道中国有4/5的冠心病患者合并高血糖。对于FPG7.0 mmol/L的患者，80%的医师不会常规给予OGTT检查。 由于合并IGT的冠心病人群没有任何高血糖症状，且患者本身不了解IGT与冠心病的密切关系，常不会主动至内分泌科就诊，这将使大量合并IGT的冠心病患者错过血糖干预的最佳时机。 简化OGTT，轻松诊断IGT OGTT检查时间长，过程繁琐，患者难以接受，并会额外增加患者经济负担，这是心内科不易开展OGTT的原因所在。WHO于1985年将OGTT简化为2点采血，即分别于空腹和服75 g葡萄糖水后2 h采血，既让患者更易于接受，也减轻了医务工作者的负担。 STOP-NIDDM研究已提示，拜唐苹干预IGT人群能够显著延缓糖尿病发生，还能获得显著心血管益处。从经济效益角度来看，一次花费20元左右的OGTT不仅能够明确冠心病