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新生儿复苏教程第六版 2 新生儿复苏技术历史 1978年AHA组建了儿科复苏小组提出新生儿复苏重点与成人不同的观点 使新生儿专业正式纳入复苏工作1985年开设了新生儿复苏原则的培训课程2010年年底美国超过290万名医疗卫生保健人员接受了新生儿复苏技能培训NRP已被全球92个国家采用 3 2011年11月30日 12月2日在京举办了第二周期新生儿复苏项目启动会制定了2011 2015年新的五年计划 重点由项目省推广到非项目省 并向县 乡基层发展 更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展 4 标准NRP培训课程包括九课 在美国受训者完成第一至第四课和第九课即可获得完成NRP培训的卡片 5 6 第一课概述和复苏原理第二课初步复苏第三课正压通气复苏装置的应用第四课胸外按压第五课气管插管和喉罩气道插入第六课药物第七课特殊情况第八课早产儿复苏第九课伦理和临终关怀技能操作考核表 基础 技能操作考核表 高级 7 第一节课 概述和复苏原理复苏流程复苏准备初步复苏 8 第一课概述和复苏原理 哪些新生儿需要复苏P1至少90 的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外坏境的过渡 他们开始自主和规律的呼吸及完成胎儿至新生儿循环模式的转变需要少许帮助或无需帮助 大约10 的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸少于1 的新生儿需要更有力的复苏手段才能存活 9 唯一强调的最重要的概念 在新生儿复苏中对新生儿的肺进行正压通气是最重要和最有效的措施 新生儿复苏的首要目标是对新生儿的肺进行正压通气 特别强调 人员合理搭配 团队良好合作是新生儿复苏成功的保障 有证据表明交流的技巧对新生儿复苏成功的重要性与正压通气及胸外按压一样 P10 10 复苏的ABC方案 气道 摆正体位 清理气道 保证气道开放和通畅呼吸 建立呼吸 确保有呼吸 不论是自主还是辅助呼吸循环 评估心率和氧合 确保有足够氧合血的循环 11 新生儿从宫内到宫外环境的过渡 出生后 新生儿不再与胎盘相连 只能依靠肺脏呼吸作为氧气的唯一来源 所以出生几秒钟后 肺泡内液体必须被吸收 肺脏必须充满氧气 肺血管必须扩张 增加血流灌注肺泡 吸收氧输送到全身 12 分娩前后肺和肺循环的改变 胎儿时肺和肺循环 13 出生后的改变 动脉导管可在生后继续开放数小时 14 出生时 三种主要变化 肺泡 液体被吸收到肺部淋巴组织中 并被空气所替代新生儿最初的啼哭及深呼吸所产生的力量足以帮助排出其气道中的液体 肺循环 空气中21 的氧进入肺泡中 肺泡充气 氧含量增加 并弥散到分布在肺泡周围血管之中 有充足氧含量的血流流回到左心室 再输送到全身组织 肺组织中的血管得以扩张 降低血流阻力 15 体循环 脐动脉的收缩 结扎后脐动脉和脐静脉的关闭 去除了低阻力的胎盘循环并提高了体循环的血压 使肺动脉压力低于体循环 导致肺血流增加 通过动脉导管中的血流减少 研究发现足月儿的正常过渡需要10分钟才能达到氧饱和度90 或以上动脉导管功能关闭要到生后12 24小时肺血管的完全扩张需要数月之后 16 窒息时 呼吸暂停 无呼吸或呼吸浅表 力弱肺泡不扩张 肺液排不出 不能进行气体交换肺内小动脉仍保持收缩状态缺氧引起多脏器损害 呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制 新生儿围产期窒息的首要症状是呼吸停止 17 原发性呼吸暂停 当胎儿 新生儿开始缺氧 最初一段时期呼吸加快 继而出现原发性呼吸暂停和心率下降 原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 给氧后可恢复呼吸 18 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续 引发继发性呼吸暂停 伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转 必须给予正压人工呼吸 19 呼吸暂停的概念 新生婴儿处于发生进一步改变心肺状况的事件的高危期 P12 20 复苏流程图 21 新生儿复苏流程图 足月吗 羊水清吗 有呼吸音吗 肌张力好吗 是 与母亲在一起 常温护理 保持体温清理气道 必要时 擦干评估 出生 30s 60s 保持体温摆正体位清理气道擦干全身给予刺激 心率 100次 分呼吸暂停或喘息样呼吸 呼吸困难或持续紫绀 否 否 否 A 22 新生儿复苏流程图 正压通气氧饱和度监测 清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP 心率 100次 分 纠正通气步骤 心率 60次 分 复苏后护理 是 是 否 B 否 23 新生儿复苏流程图 考虑气管插管胸外按压与正压通气配合 纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管 考虑低血容量气胸 心率 60次 分 给予肾上腺素 C D 否 是 生后导管氧饱和度标准1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 6min85 90 24 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 25 复苏准备 1 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 其职责是照顾新生儿且能进行初步复苏 正压通气和胸外按压的人 2 复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士 师 各1名 3 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责 4 复苏小组每个成员需有明确的分工 均应具备熟练的复苏技能 5 建立在每次分娩前检查复苏器械的条理清楚的常规 6 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 26 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 4 肌张力好吗 以上4项中有1项为 否 则进行以下初步复苏 27 初步复苏的步骤 1 保持体温 将新生儿放置在辐射暖台上 彻底擦干 拿开湿毛巾对体重 1500g的极低出生体重儿 有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内 或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上 摆好体位后继续初步复苏的其他步骤 初步复苏 28 2 体位 置新生儿头轻度伸仰位 鼻吸气位 29 3 清理呼吸道 必要时 肩娩出前助产者用手挤出新生儿口 咽 鼻中的分泌物 娩出后用吸球或吸管 12F或14F 清理分泌物 先吸嘴后吸鼻 M 在 N 之前 过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓 并使自主呼吸出现延迟 应限制吸管的深度和吸引时间 10s 吸引器的负压80 100mmHg 1mmHg 0 133kPa 30 4 擦干全身 擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失 重新摆头位以保证呼吸道开放 31 5 给予刺激 6 重新摆正体位 32 具有潜在危险性的刺激形式拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷 冷敷 热浴 冷浴摇动 33 关于羊水胎粪污染的处理 过去 羊水胎粪污染者 如有条件一律气管插管吸胎粪 胎粪越稠越要吸现在 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 先评估新生儿有无活力有活力的定义是 规则呼吸或哭声响亮肌张力好心率 100次 min以上3项中有一项不好者为无活力 34 新生儿复苏流程图 羊水中有胎粪 新生儿有活力 吸引气管内胎粪 继续进行初步复苏的其他部分 清除口鼻腔分泌物擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 否 是 是 否 1 35 1 35 新生儿有活力 只清理口腔和鼻内的分泌物 必要时可用吸球或大孔吸引管清理口 鼻的分泌物或胎粪新生儿无活力 在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引 气管内吸引 36 胎粪吸引管的使用 施行气管内吸引胎粪时 将胎粪吸引管直接连接气管导管 以清除气管内残留的胎粪 吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭 左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压 边退气管导管边吸引 3 5s将气管导管撤出 必要时可重复插管再吸引 37 38 全身擦干拿走湿毛巾重新摆正体位给予刺激 吸引胎粪后 39 评估 呼吸 心率 肤色呼吸 良好胸廓起伏 足够频率和深度 喘息是无效的 心率 应 100次 分 数6秒内的心率 乘以10即得出每分钟的心率数值 P27最快 最简单方法是用触摸脐带根部的脐动脉搏动肤色 口唇和躯干应该是红润的中心性紫绀提示低氧血症对继发性呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间 40 如何评估发绀 中心性青紫是由于血液中低氧所致 可以导致口唇 舌头和躯干青紫 手足紫绀是手和脚青紫 只有中心性青紫需要干预 41 复苏流程图 42 常压给氧 中心性青紫时可应用常压给氧气流充气式面罩T组合复苏器吸氧导管或氧气面罩自动充气式气囊不能用于常压给氧 43 常压给氧 指征 新生儿呼吸正常 心率 100次 分 却有发绀浓度至少80 氧流量5升 分 氧气浓度表100 氧气每分钟5升 氧浓度管道面罩约80 距鼻孔1 25 约60 距鼻孔2 5 紧贴儿面约40 距鼻孔5 0 轻置儿面 44 常压给氧 加温加湿 如果给氧时间超过数分钟 流量约为5L min即可给予足够的氧气使新生儿转为红润CPAP仅可经气流充气式气囊或T组合复苏期给予 心率下降至100次 分以下 或在100 氧常压给氧的情况下血氧饱和度不能维持在90 以上 应当给予正压通气P30 45 紫绀的处理 初步复苏后如心率 呼吸正常 仅有紫绀 不再评估肤色及常压给氧 理由 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变 血氧饱和度 Spo2 由大约60 正常宫内状态 增加至90 以上 最终转变为健康新生儿的呼吸状态 需要数分钟的时间 因此 新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀 会自行恢复不必给氧 46 第二节课 正压人工呼吸 47 脉搏氧饱和度仪的应用 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸 喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸 它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制 或心率 100次 min 应应即刻给予正压通气 PPV 辅助呼吸 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 48 用氧饱和度仪确定新生儿是否需要给氧传感器应环绕探测部位 使探测器能 看到 光源 应放氧饱和度仪的传感器在新生儿的右手或腕部以检测导管前氧饱和度传感器应先连接新生儿 后连接仪器P30 有助于最迅速地获得信号应注意SPO2不可超过95 49 正压人工呼吸的指征 呼吸暂停 喘息样呼吸心率低于100次 分 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的 唯一的 也是最有效的一个步骤 50 正压人工呼吸装置的类型 自动充气式气囊气流充气式气囊T 组合复苏器 3 51 3 51 自动充气式气囊 控制氧浓度 自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧 连接氧源但没有储氧器 气囊只能提供约40 的氧 对于新生儿复苏 这个浓度可能是不够的 连接储氧器 给病人提供90 100 的氧 52 自动充气式气囊 储氧器种类 3 53 3 53 自动充气式气囊 使用前检测 54 用于新生儿的气囊容量为200 750mlP45足月儿每次通气量需要10 20ml 4 6ml Kg 推荐正常足月儿的呼吸容量在自动充气式气囊要小于气囊容量 240ml 的1 10 在气流充气式气囊要小于气囊容量750ml的1 30P52 55 T 组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置指南推荐县以上医疗单位 尤其是三级医院 需要使用或创造条件使用T 组合复苏器 尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性 T 组合复苏器 T Piece复苏器 56 用法 1 需接压缩气源 氧气由T 组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端 与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连 2 预先设定吸气峰压20 25cmH2O 呼气末正压5cmH2O 最大气道压 安全压 30 40cmH2O 提供恒定的呼气末正压及吸气峰压 维持功能残气量 更适合早产儿复苏时正压通气的需要3 操作者用拇指或食指关闭关闭或打开T形管的开口 控制呼吸频率及吸气时间 使氧气直接流入新生儿气道 57 准备工作 选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置 在开始正压人工呼吸前 58 气囊和面罩 安放 面罩必须覆盖下颌尖口鼻右势者 用右手控制复苏装置 用左手握住面罩更轻松左势者 则用左手控制复苏装置 右手握住面罩 先下颌再覆盖口鼻操作起来更容易P50 59 在面部放置面罩 不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部 气管 为了面罩与面部更好的密闭轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩 60 密闭是获得有效正压的基础气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T 组合复苏器的PEEP帽 只有在密闭情况下才能使肺膨胀有效通气的表现 心率 肤色 肌张力改善 61 通气频率 每分钟40 60次呼吸 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸呼吸频率40 60次 分 略少于1秒P53 62 3 62 肺过度充气 压力使用过高 有出现气胸的危险胸廓运动不充分的原因 密闭不够重新放置面罩 将下颌向前抬气道阻塞重新摆正头部位置检查 吸引口咽分泌物通气时使婴儿口稍张开压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管 63 MRSOPA 开始的5 10次呼吸没有有效通气表现 开始矫正通气步骤 64 3 64 持续正压人工呼吸应插入胃管 胃胀气 抬升膈肌 妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入经口插入胃管以减轻胃胀气插胃管 8F胃管 20 mL注射器胃管插入的长度应等于鼻梁到耳垂然后到剑突与脐之间连线的中点P56 65 1 建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪 脉搏氧饱和度仪 用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度 使氧饱和度达到目标值 2 无论足月儿或早产儿 正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 在缺氧和不良组织灌注期间或之后给予过度氧可能是有害的3 足月儿可用空气复苏 早产儿开始给30 40 的氧4 如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意 应当考虑将氧浓度提高到100 有关用氧的推荐 66 低血容量致灌注不足或无心跳或心跳很弱 氧饱和度仪不能够检测出脉搏和血氧饱和度 67 胎儿在整个宫内发育过程生活环境氧饱和度在60 左右 P47出生后的第一个60秒被称为 黄金瞬间 若清理气道和刺激新生儿诱发呼吸在60秒内无改善 应当开始正压通气在进行胸外按压前必须确认有充分的正压通气 Apgar评分 在出生后1分钟和5分钟进行 如5分钟评分 7 应每5分钟再进行一次评分 直到20分钟 不是理想的预后指标 但可反映新生儿对复苏措施的反应 68 通气压力需要20 25cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 少数病情严重的新生儿可用2 3次30 40cmH2O 以后维持在20cmH2O 通气频率40 60次 min 胸外按压时为30次 min 有效的正压通气应显示心率迅速增快 以心率 胸廓起伏 呼吸音及氧饱和度来评价 心率增加是有效复苏最重要指征P47 经30s充分正压通气后 如有自主呼吸 且心率 100次 min 可逐步减少并停止正压通气 气囊面罩正压通气 69 正压通气达不到有效通气 或心率 100次 min 须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气 并检查及矫正通气操作 如心率 60次 min 予气管插管正压通气并开始胸外按压 持续气囊面罩正压通气 2min 可产生胃充盈 应常规插入8F胃管 用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解 70 8 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸用90 100 氧快速恢复缺氧症状 如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气 9 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 250ml 有条件最好配备压力表 要达到高浓度氧 90 100 需要连接储氧器 71 第三课 气管插管和喉罩气道胸外按压药物复苏后处理 72 气管插管 气管内插管的指征羊水胎粪污染且新生儿无活力正压通气需要延长胸外按压需要需要经气管注入药物 特殊指征 早产儿 应用表面活性物质 先天性膈疝 73 准备 1 在每个产房 手术室 新生儿室和急救室 应将气管插管必需的器械和用品保存在一起 以随时备用 2 常用的气管导管为上下直径一致的直管 无管肩 不透射线和有厘米 cm 刻度 3 如使用金属管芯 不可超过管端 74 气管内插管 设备 75 气管导管 选择型号 根据不同体重和孕周选择导管型号可使用金属导管芯 型号体重孕周 mm g wks 2 5 1000 283 01000 200028 343 52000 300034 383 5 4 0 3000 38 76 喉镜的准备工作 设备 选择镜片型号 00号适用于超低出生体重儿 0号用于早产儿 1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况直镜片比弯镜片好 77 插管的准备工作 准备复苏气囊和面罩打开氧气源备好听诊器准备气管导管的固定装置连接吸引器 压力调节到100mmHg使用大号吸引管 10F 吸引口咽分泌物 78 气管内插管 上呼吸道解剖 79 持喉镜方法1 左手持喉镜 使用带直镜片的喉镜进行经口气管插管 将喉镜夹在拇指与前3个手指间 镜片朝前2 小指靠在新生儿颏部提供稳定性 3 喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入将舌头推至口腔左侧 推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷 80 暴露声门 1 一抬一压手法 轻轻抬起镜片上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带 2 如未完全暴露 操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移 有助于看到声门 在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片 81 3 插入有金属管芯的气管导管 将管端置于声门与气管隆凸之间 接近气管中点 4 整个操作要求尽快在近30s内完成 82 5 判断导管管端位于气管中点的常用方法声带线法 导管声带线与声带水平吻合 体重法 体重1 2 3kg的新生儿唇 端距离分别为6 7 7 8 8 9cm 头位改变会影响插入深度 83 6 确定导管位置的正确方法每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时 蒸汽凝结在导管内壁使用呼气末二氧化碳检测器 1 84 7 退出喉镜 用一手指将导管按向上颚撤出喉镜 及金属管芯 85 如存在以下状况 导管很可能未插入气管 胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆新生儿仍紫绀和心动过缓 86 气管内插管 影像学确认 87 10F的吸引管用于吸引咽部 8F或5F 6F的吸引管用于吸引不同大小的气管导管 导管的管径应一致 早产儿的气管长度比足月儿短 正常足月儿5 6cm 而早产儿为3cm P93将新生儿体重 Kg 加6就能估计到导管管端到上唇的正确距离 体重1 2 3Kg分别为7 8 9cm如插得太深 听到一侧呼吸音会比另一侧要响 通常是右侧高于左侧 P105 气管内插管 88 插管时间不得超过30秒P95打开喉镜电源 左手持喉镜 在拇指与第2或第3手指间 镜片朝外 应有1或2个手指空闲 靠在新生儿面部提供稳定性 P97如声门关闭 要等待开放P99有些临床医生认为在插管前先将导管修短有好处 可于13 15cm处剪断 P94 89 气管插管常见并发症P107 90 喉罩气道 91 喉罩气道 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置 1 指征 新生儿复苏时如气囊 面罩通气无效 气管插管失败或不可行时 喉罩气道能提供有效的正压通气 小下颌或舌相对较大 如Robin综合征和唐氏综合征 新生儿体重 2000g 92 2 方法 喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈 喉罩 与弯曲的气道导管连接而成 弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气 采用 盲插 法 用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔 并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方 经向喉罩边圈注入空气约2 3ml后 扩张的喉罩覆盖喉口 并使边圈与咽下区的轮廓一致 该气道导管有一个15mm接管口 可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气 93 喉罩气道 LMAs 使用限制 此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药 密封不够 高通气压力时空气可从在喉口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出 导致对肺的正压不充分并产生胃扩张 当需要施行胸外按压时 应用喉罩气道尚无经验 可是 如气管导管没有插成功 而又需要胸外按压时 可以赏试用本装置与胸外按压同时进行正压通气 94 喉罩气道 LMAs 使用限制 喉罩气道不能用于很小的新生儿目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道 95 第一个星号指 气管插管吸引胎粪其他星号是指 通过插管使复苏的最重要步骤正压通气更有效和 或 最大限度地增加胸外按压的效果 96 胸外按压 注意 暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行开始胸外按压时 给氧浓度应增加至100 3 97 4 97 胸外按压 压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官 包括大脑 98 胸外按压 指征 充分正压通气30s后心率 60次 min 在正压通气同时进行胸外按压方法 新生儿两乳头连线中点的下方 即胸骨体下1 3进行按压 99 胸外按压 2人操作 一人按压胸廓一人进行通气 100 拇指法 双手拇指端压胸骨 根据新生儿体型不同 双拇指重叠或并列 双手环抱胸廓支撑背部 此法不易疲劳 能较好的控制下压深度 并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果 双指法 右手食 中2个手指尖放在胸骨上 左手支撑背部 其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制 101 拇指法 首选 不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药 102 研究显示 自主循环可能要在胸外按压开始后1分钟左右恢复测心率中断胸外按压可引起冠状动脉灌注压的下降在冠状动脉灌注压恢复前 胸外按压应继续45秒或更长P81 103 按压节律 1 2 3 呼吸 1 2 3呼吸 1 2 3呼吸一个周期包括3次按压和1次呼吸 历时两秒每分钟呼吸频率30次 按压频率90次这相当于每分钟有120个 动作 104 1 按压深度约为前后胸直径的1 3 产生可触及脉搏的效果按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间 放松时拇指或其余手指不应离开胸壁 2 胸外按压和正压通气需默契配合 需要胸外按压时 应气管插管进行正压通气 胸外按压和正压通气的比例应为3 1 即90次 min按压和30次 min呼吸 达到每分钟约120个动作 每个动作约0 5s 2s内3次胸外按压加1次正压通气 3 按压45s以上在重新评估心率 如心率仍 60次 min 除继续胸外按压外 考虑使用肾上腺素 105 胸外按压 按压力量和深度 4 106 4 106 胸外按压 并发症 肝脏受损肋骨骨折 107 4 107 胸外按压心率仍持续低于60次 分 正压人工呼吸是否充分是否给氧 胸外按压深度是否为胸廓前后径的1 3 胸外按压和正压通气是否配合默契P82如心率 60次 分 应插入脐静脉导管并使用肾上腺素 108 药物 新生儿复苏时 很少需要用药 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气 109 应用肾上腺素的指征 在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正压人工呼吸 共计60sec之后心率仍 60次 min 注意 在建立充分的人工呼吸之前 不要使用肾上腺素 110 肾上腺素剂量 1 10000溶液静脉 0 1 0 3ml kg 气管注入 0 5 1ml kg 必要时3 5min重复1次肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险 用药方法 首选脐静脉导管 或脐静脉 注入如脐静脉插管操作过程尚未完成时 可首先气管内注入肾上腺素一次若需重复给药则应选择静脉途径 较大剂量可导致脑和心脏损害 P127 111 6 111 给肾上腺素 反应不良 心率 60次 min 检查效果 人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑 低血容量可能 112 扩容剂 指征 有低血容量 怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时 考虑扩充血容量 扩容剂的选择 选择等渗晶体溶液 推荐使用生理盐水 大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液 方法 首次剂量为10ml kg 经外周静脉或脐静脉缓慢推入 10min 在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次 给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症如颅内出血 新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠 113 扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 剂量10mL kg 114 脐静脉插管 脐静脉是静脉注射的最佳途径 用于注射肾上腺素以及扩容剂 可插入3 5F或5F的不透射线的脐静脉导管 导管尖端应仅达皮下进入静脉 轻轻抽吸就有回血 插入2 4cm抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些插入过深 则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏 务必避免将空气推入脐静脉 115 静脉通路的替代方法 气管导管骨髓内给药 门诊环境下常用 有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内足够的吸收 包括肺泡内液体可稀释气管内的肾上腺素 和通过胎儿循环的血液分流 尤其在低氧和酸中毒的情况下 使血液灌注不经过肺 影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分布 P126 116 7 116 正压人工呼吸不能产生充分通气 气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁气道畸形 如Robin综合征 其它少见情况 117 后鼻孔闭锁咽部气道畸形 Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿仰卧缓解症状 118 正压人工呼吸不能产生足够的通气 肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎 119 先天性膈疝 怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸应即刻进行气管插管 并插双腔经口胃管 膈疝新生儿常有典型的严重呼吸窘迫及异乎寻常的扁平腹 舟状腹 120 新生儿持续紫绀和心动过缓 先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因 新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起出生后通气不充分则是低氧和心动过缓最常见的原因 确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致确定已给100 氧考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病 少见 121 由于先天肺血管畸形 会有持续肺动脉高压 因肺血流量减少而表现持续发绀 肺部结构异常也常导致低氧 肺部的正常发育有赖于羊水的存在 任何导致羊水过少的情况 如肾发育不全 都有可能造成肺发育不全 出生时低氧和 或 酸中毒新生儿的肺血管可能持续收缩 被称为新生儿持续性肺动脉高压 PPHN 严重的肺动脉高压会导致持续严重的低氧血症而需要三级医院的治疗 如吸入一氧化氮或体外膜肺氧合 ECMO 122 不能开始自主呼吸 考虑 颅脑损伤 缺氧缺血性脑病 严重酸中毒 先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制1 分娩前4小时内母亲曾使用麻醉剂 患儿持续呼吸抑制情况下可考虑应用纳洛酮 2 母亲使用的其他药物 如硫酸镁 非麻醉镇痛剂 全身麻醉药 也可使新生儿呼吸抑制 但使用纳洛酮无效 P1443 疑似吸毒或持续使用美沙酮维持治疗母亲的新生儿不可用纳洛酮 否则有可能导致新生儿惊厥 4 钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分 123 复苏后的问题 肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒低血压 液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理 124 复苏后监护 1 多器官损害的危险 应继续监护 包括 体温管理 生命体征监测 早期发现并发症 2 继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度 心率 血压 红血球压积血糖 血气分析及血电解质等 3 复苏后立即进行血气分析 有助于估计窒息的程度 及时对脑 心肺肾及胃肠等器官功能进行监测 早期发现异常 以减少窒息造成的死亡和伤残 4 应定期监测血糖 低血糖者静脉给予葡萄糖 5 如合并中 重度缺氧缺血性脑病 有条件的单位可给予亚低温治疗 125 对无呼吸的新生儿