急性冠脉综合症的诊治进展PPT课件.ppt

1 急性冠脉综合症规范化治疗 附一例病例报告 2 报告内容 急性冠脉综合症的概念 发病机制急性冠脉综合症的规范化治疗病例报告 3 CAD AnginaPectoris AP MyocardialInfarction MI StableAP UnstableAP AcuteMI OldMI AcuteCoronarySyndrome ACS STEMI NSTEMI STEMISTElevatedtypeMINSTEMINonSTElevatedtypeMI 冠心病及急性冠脉综合症 4 定义与分类 急性冠脉综合征 ACS 是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 即指急性心肌缺血引起的一组临床症状 包括ST段抬高急性心肌梗塞STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI不稳定型心绞痛UAP 4 5 CAD及ACS发生机制 内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定脂核大 纤维帽薄 破裂血栓形成冠脉痉挛 6 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot ACSwithoutpersistentST segmentelevation ACSwithpersistentST segmentelevation ACS的病理变化与心电图表现 STEMI NSTEMI 7 ACS流行病学 在美国 每年新发STEMI NSTEMI病例约60万 复发的病例约32万 发病率维持在高水平近30年来 由于心血管诊疗水平的进步 STEMI和NSTEMI的死亡率 25 3 及发病率均显著降低 但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距 这一差距使患者并未得到最佳的治疗 在2007年 ACC AHA修订2005年的治疗指南在2008年 ACC AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation publishedonlineNov10 2008 8 ACS规范化治疗 ACSGuideline ACC AHA2007修订 确诊 风险评估 危险分层早期住院治疗 药物治疗 转院 冠状动脉重建治疗后期住院治疗与出院后治疗 9 ACS诊断思路与流程 treat 10 ACS早期风险评估方法 TIMI风险评估一种简单的风险评估工具 将患者就诊时的7项风险指标进行排序 得分越多 复合终点事件越增加 这可以帮助评估ACS患者发生死亡和缺血事件的风险 进而为治疗决策提供基础TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分年龄大于65岁至少有三个冠心病危险因素既往冠状动脉狭窄大于50 心电图有ST段变化24小时内至少有2次心绞痛发作之前7天曾使用过阿司匹林心肌标志物水平升高 AntmanEM CohenM BerninkPJ etalTheTIMIriskscoreforunstableangna non STelevationMI amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmakingJAMA2000 284 835 842 11 ACS早期风险评估临床价值 12 ACS危险分层 高危病人 至少存在以下1个特征 年龄 大于75岁 病史 缺血症状在48h内加重 胸痛 静息时心绞痛持续超过 分钟 体征 肺水肿 二尖瓣返流杂音 新发或恶化 S3 湿罗音 新发或恶化 低血压 心动过速 缓 心电图 缺血性ST段改变大于0 5mm 新发束支阻滞 PVT 心肌酶 肌红蛋白 CK MB和 或 肌钙蛋白 TnI 升高 13 ACS危险分层 中危病人 无高危风险特征 但至少存在以下1个特征 年龄 大于70岁 病史 有MI CABG 脑血管病 服用ASP 胸痛 超过 分钟静息心绞痛可缓解 休息或药物 不超过 分钟静息心绞痛 但高度怀疑CAD 夜间发作心绞痛 近两周新发心绞痛 体征 无 心电图 缺血性ST段压低小于1mm 多组导联T波改变 病理性Q波 心肌酶 肌红蛋白 CK MB和 或 肌钙蛋白 TnI 可轻度升高 14 ACS危险分层 低危病人 无高危及中危风险特征 但可存在以下1个特征 年龄 小于70岁 病史 无 胸痛 心绞痛发作频繁而严重 但持续时间短 可自行缓解 近2周和2月内新发的心绞痛 体征 无 心电图 正常或无动态变化 心肌酶 肌红蛋白 CK MB和 或 肌钙蛋白 TnI 正常 14 15 反复发作的缺血症状ECGST段持续不断变化 ST段压低或短暂的ST段抬高 梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常 VF VT 年龄75岁以上 高危病人 低危病人 观察期内无胸痛反复发作无ST段压低或抬高 有负向T波 平伸的T波或正常ECG无新发的恶性心律失常起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记无升高 ACS危险分层的临床意义 中危病人 医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层 不同的危险分层是不同治疗策略实施的基础 16 无持续ST段升高 GPIIb IIIa拮抗剂冠脉造影 低危 高危 阳性 两次阴性 肝素 低分子或普通 阿司匹林 325mg 咀嚼氯吡格雷 300mg负荷量 75mg维持 Beta受体阻断剂 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 除非计划5天内进行冠脉搭桥术 ACS规范化治疗法则 ACS 体检 ECG监测 采血 吸氧 负荷试验冠脉造影 17 ACS急症处理 确诊为ACS后 需要立即进行临床处置 monitor 和危险分层连续检测心律 准备好除颤仪monitor吸氧 最好是面罩吸氧oxygen镇静 安定酌情应用nervous止痛 注射止痛药物injection硝酸甘油0 4mg 每5min重复1次 连续3次 无缓解时静点10 200 g min 疼痛剧烈可以皮下注射吗啡5 10mg 静脉或肌肉注射1 5mg 30min可重复1次 杜冷丁50 100mg肌肉注射 30min可重复1次 注意低血压标准化治疗treatment抗血小板及抗凝药硝酸酯类 Beta受体阻断剂 ACEI Ca拮抗剂 PCI CABG等口述病情和知情同意书oralagreement记录病情及治疗日志record 18 抗血小板药治疗 确诊后立即服用阿司匹林 初始剂量162 325mg 咀嚼 维持75 162mg d 出院后长期服用 类A级 确诊后立即服用氯吡格雷 初始剂量300mg 维持75mg d 出院后至少服用1月 stent治疗者服用3 6月 类A级 糖蛋白 b a受体拮抗剂PCI前4h静脉注射 依替巴肽负荷量180mg kg 维持量2 0mg kg min 或替罗非班0 4mg kg min 30min负荷量 然后0 1mg kg min维持 治疗18 24h 主要是在PCI stent期间使用 与肝素和氯吡格雷有协同效应 19 抗凝治疗 低分子肝素在可以得出最佳治疗策略前皮下注射 速避凝0 5ml q12h或依诺肝素1mg kg q12h 类A级 普通肝素负荷量60u kg 最大不超过5000u 维持量12u kg h 最大不超过1000u h 酌情应用2 6d 监测aPTT在正常对照1 5 2 0倍CABG为治疗策略时 ASP和普通肝素可以应用 术前5 7d停用氯吡格雷 术前12 24h停用低分子肝素 术前4h停用阿西单抗或依替巴肽 20 硝酸酯类抗缺血治疗 硝酸甘油0 4mg 每5min重复1次 连续3次 无缓解时静点10 200 g min 7 8h开始耐受 维持48 72h二硝基异山梨酯5 80mg 2 3次 d 缓释剂40mg 1 2次 d可持续8 12h单硝基异山梨酯20mg 2次 d 缓释剂60 240mg 1次 d 可持续12 24h 21 Beta受体阻断剂应用 无论是否PCI 在无禁忌症的情况下尽早在24h内口服应用 以选择性BetaI受体阻断剂为最佳 剂量个体化原则美托洛尔50 200mg bid阿替洛尔50 200mg bid比索洛尔10mg qd艾司洛尔50 300mg min vd 静脉用药 鉴于急性心肌梗死患者早期用 受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议 取消 患者到达医院即给予 受体阻滞剂 的建议 2008年修订 22 ACEI 在没有低血压 sp 100mmHg或下降30mmHg 和其他同类药物禁忌的前提下 在最初24h内开始以最大耐受量服用 尤其适用于最初存在肺淤血或LVEF 40 的患者 对于不能应用ACEI者 应给与ARB治疗 23 Ca离子拮抗剂 对于beta受体阻滞剂应用禁忌的患者 在排除严重左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗地尔硫卓30 90mg 3 4 d 缓释剂120 360mg 1 d维拉帕米80 160mg 3 d 缓释剂120 480mg 1 d 24 他汀类药物 应用急性冠脉事件发生24小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差 因此目前的STEMI和UA NSTEMI指南均建议在入院24小时内进行血脂检测 无论基线LDL C水平如何 均推荐使用他汀类药物 2008年修订 25 断定为高危的病人 演变至心梗或死亡 1 建议转院2 使用GPIIb IIIa拮抗剂 如依替巴肽3 冠脉造影 基础治疗阿司匹林 325mg 咀嚼 氯吡格雷300mg负荷量 75mg维持 Beta受体阻断剂 如无禁忌症 个体化剂量 硝酸甘油有效剂量48 72h 低分子肝素1mg kg 1 2次 d 应用2 8d 针对高危患者的治疗策略 一 反复发作的缺血症状ECGST段持续不断变化 ST段压低或短暂的ST段抬高 梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常 VF VT 年龄75岁以上 26 断定为高危的病人 演变至心梗或死亡 针对高危患者的治疗策略 二 冠脉造影4 48小时内尽早开始 如果出现以下情况的话 主要的心律失常血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理 冠状动脉重建 如果行血管成形术的话 开始灌输GPIIb IIIa受体拮抗剂并持续12小时 Abciximab 或24小时 Tirofiban Eptifibatide 对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷 波立维 对准备进行冠脉搭桥术的病人 术前5天停用氯吡格雷 波立维 27 针对低危患者的治疗策略 一 基础治疗阿司匹林 325mg 咀嚼 氯吡格雷 300mg 然后每天75mg Beta受体阻断剂 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂 观察期内无胸痛反复发作无ST段压低或抬高 有负向T波 平伸的T波或正常ECG无新发的恶性心律失常起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记无升高 28 24h无ECG的ST T变化第二次肌钙蛋白测量 阴性 停用低分子肝素口服阿司匹林 氯吡格雷 75mg d Beta受体阻断剂 硝酸脂和有可能加用钙拮抗剂 负荷试验 确立冠状动脉疾病 CAD 的诊断 评估将来事件的危险 针对低危患者的治疗策略 二 29 后期住院治疗与出院后治疗 ABCDE方案A代表应用阿司匹林 aspirin 和抗心绞痛 angina 治疗B代表应用beta受体阻滞剂和控制血压 bloodpressure C代表应用控制胆固醇 cholesterol 和吸烟草控制 cigarette D代表应用饮食 diet 和糖尿病 diabetes 的控制E代表应用健康 education 教育和运动 exercising 锻炼 30 冠状动脉重建治疗 PCI进展 1977年 PTCA Gruentzig 1993年 Stent Palmaz Schatzcordis JustSTENTIt 2002年 SirolimusElutingStent CypherTMCordis JustDESIt 介入治疗已进入药物支架的时代 31 UpdateonCypherTM LateSIRIUSFollow Up NewSIRIUSandOperatorTipsandTricks MartinB Leon MD TranscatheterCardiovascu