常用经支气管镜介入诊疗技术PPT课件.ppt

1 常用经支气管镜介入诊疗技术 2 内容提要 支气管镜概述常规检查活检 刷检 灌洗 TBNA气道异物球囊扩张治疗支架植入冷冻治疗热治疗微波 高频电凝 氩等离子体凝固治疗 APC 3 支气管镜发展历史 硬质支气管镜 纤维支气管镜 电子支气管镜 4 支气管镜的适应症 不明原因的慢性咳嗽 不明原因的咯血及痰中带血不明原因的局限性哮鸣音 不明原因的声音嘶哑痰中发现癌细胞或可疑癌细胞肺不张 肺部结节 阻塞性肺炎 弥漫性病变 纵膈淋巴结肿大 气道狭窄肺部手术前检查 对指导手术切除部位 范围及估计预后有参考价值胸部外伤 怀疑有气管支气管裂伤或断裂 支气管镜检查常可明确诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断 机械通气时的气道管理疑有气管 支气管瘘的确诊 5 支气管镜的禁忌症 支气管镜检查开展至今 已积累丰富的经验 其禁忌症范围日趋缩小 或仅属于相对禁忌 但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群 应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查 严重的高血压及心律失常新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发生史严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向 严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤多发性肺大泡全身情况极度衰竭活动性大咯血 6 活检 刷检 灌洗 7 经支气管镜活检术 广义上泛指通过支气管镜进行的所有活检术 如 钳检 刷检 针吸 刮匙 吸取 冲洗 支气管肺泡灌洗检查 经支气管镜肺活检等狭义上是指单纯针对支气管腔内进行的活检术 如支气管粘膜活检 支气管内肿物活检等 不包括肺活检及纵膈淋巴结的针吸活检术 8 常用的方法主要有刷检 钳检 冲洗和针吸 一般以2 3种采样方法联合对管腔内增殖型为主的病灶以活检为主 对浸润型 周围型病灶必须刷检纤支镜检查完 如病人咳痰 应继续将痰液送检 9 支气管肺泡灌洗操作方法 常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶 局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL对拟在要灌洗肺段经活检孔注入2 利多卡因1 2ml 做灌洗肺段局部麻醉 然后将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处 再从活检孔快速注入37 灭菌生理盐水 立即以100 200mmHg负压吸引回收液体 10 经支气管针吸活检 TBNA 11 肺癌的分期肺及纵隔恶性病变的诊断肺及纵隔良性病变的诊断纵隔囊肿引流 TBNA应用 12 传统TBNA淋巴结解剖位点 将CT所示淋巴结位点与管腔内解剖标志相对应 BrowningR WangKP LungCancerStaginginRoboticSurgery RoboticSurgery NajamandGharagozloo McGraw HillMedicalCh13 115 121 2008 13 穿刺法传统TBNA和EBUS TBNA通用 14 除有穿刺部位的自限性轻微出血 气胸 纵隔气肿之外 一般少有致命性并发症发生 TBNA并发症 15 TBNA操作注意事项 穿刺针进入病灶后 千万不要将内芯推出 厂家及有些专家介绍 推出软骨 使得针内的污染物进入病灶内 易造成病灶或纵隔内感染操作 有突刺法和推进法 突刺法对主支气管及以下病灶效果较好 在气管腔内 对不需较大力度弯曲气管镜效果好 两种方法结合使用效果更好由于穿刺针的直通式 前 后直接相通 不需加20ml的负压 通常5ml左右已够穿刺针通过气管镜进 前端尽可能不要弯曲 否则易导致通道穿孔破裂 16 应用组织学穿刺针对于小细胞肺癌病变位于气管旁或隆突附近等影像学可见的纵隔病变病变部位在右侧气管旁淋巴结肿大明显 下列情况下 TBNA较易获得阳性结果 17 支气管镜在气道异物中的应用 18 气道异物的主要原因 不良的口内含物习惯进食时说话或嬉笑口腔或上呼吸道手术时 器械折断 拔牙或治疗针头脱落服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下 呕吐物 假牙等物的吸入 19 异物常见沉积部位 异物吸入沉积于右侧支气管的机会较左侧为多气管隆突部位多数偏左右侧主支气管内径较左侧粗大 且与气管所成的角度较小以致于异物易于进入右侧支气管右肺呼吸量较大 因此异物吸入的力量也相应增大 20 异物摘除器具的选择 异物摘除器具包括 鳄口型异物钳 V字型 W字型 橡皮头型异物钳 三爪钳 篮型钳 圈套器 球囊导管以及冷冻电极等操作者应根据异物的大小 种类 异物与周围组织的关系等的不同来加以选择 21 经支气管镜球囊扩张治疗 22 适应证 发生于主支气管或叶支气管的良性狭窄气管 支气管结核创伤或手术吻合口狭窄吸入性肺损伤后狭窄复发性多软骨炎气管良性狭窄 23 所需设备 支气管镜 工作孔道2 8mm 球囊导管枪泵 24 操作方法 25 疗效评价 除气管狭窄外 多数可在局麻下进行 易于接受疗效确切 近期疗效100 远期疗效50 80 操作简便 迅速安全 并发症少胸痛出血粘膜撕裂气胸 皮下气肿 26 27 28 气道内支架植入术 29 良 恶性病变所致中央气道气质性狭窄的管腔重建气管 支气管的软化薄弱处的支撑中央气道瘘口 食管 纵隔 胸膜 的封堵内科肺减容治疗 难治性气胸的封堵 适应证 30 良性肉芽肿所致的气道组织增殖而引起的气道阻塞 应当避免使用无覆膜的金属植入对阻塞解除后肺组织仍不能复张者 应避免植入支架全程气道狭窄病变病变上缘距声门小于1cm的气管狭窄 禁忌症 31 32 步骤与方法 33 34 术前 术后 35 36 37 支架置入的近 远期并发症 咳嗽 痰液附着 感染肿瘤及肉芽组织增生导致再狭窄支架移位支架断裂 大咯血支架嵌入和穿透气道壁 38 39 40 41 支架植入后 患者的症状大多迅速缓解 生存质量得到提高 大多数患者的肺功能将可显著改善术前CT三维重建配合支气管镜定位 提供支架植入的精准度多种技术联合应用 提高气道狭窄治疗的有效性到目前为止 除 支架外 其它类型支架的远期安全性尚待评价良性气道狭窄的支架植入应当谨慎 应用体会 42 经支气管镜冷冻治疗 43 冷冻的组织损伤机制 在冷冻损伤的中心区域 探头周围大约3mm的半径范围 所有的细胞均被破坏 该区域周围半径3 4mm的组织将出现一些不均匀的组织损伤 44 适应证 气管 支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗气管 支气管良性病变的根治性治疗支架植入后 支架两端及腔内再狭窄的治疗气管 支气管异物 粘液栓子或血凝块的摘除 45 冷冻探头硬质探头可曲探头制冷剂要使组织达到90 的坏死 所需的核心温度要达到 20 40 目前常用的有 CO2 79 N2O 89 液氮 196 46 操作方法及注意事项 操作方式冻切冻融喷射式冷冻其金属未端须离支气管镜远端5mm以上可以用探头的顶端或侧壁对病灶实施冷冻 金属未端要尽可能置于病灶上或深入到病灶内每个操作点应可以反复冻融数次 大的病灶可设定多个冷冻点操作时间长 反复多次操作方能见效 容易出血 47 48 高频电凝治疗 49 适应证 失去手术机会的气管 支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗气管 支气管腔内各种良性肿瘤的根治各种炎症 手术 外伤及异物性肉芽肿的切除支气管镜可见范围内的气道组织出血 50 51 高频电凝常规操作方法 选用功率为35 40W当纤支镜到达距病变部位2 2 5cm处时 伸入探头 前部伸出纤支镜前端1cm电凝头紧贴治疗部位脚踏电凝开关 持续时间不宜超过10s必要时重复上述操作 52 操作方法 圈套器 功率为35 40W当纤支镜到达距病变部位2 2 5cm处时 伸入圈套器 前部伸出纤支镜前端1cm缓慢推出圈套钢丝 从肿瘤的一侧伸过 回圈入肿瘤基底部 逐渐轻轻收紧钢丝脚踏电切开关 并再收紧钢丝 直至切割下肿瘤为止 53 54 55 56 高频电凝圈套是除TBNA外最难的常规操作注意电凝时调整吸氧浓度小于40 避免诱发着火操作时间尽量缩短 避免长时间操作诱发气道穿孔 软化等并发症对于良性气道疾病 应联合冷冻 球囊扩张等综合治疗 应用体会 57 经支气管镜氩等离子体凝固治疗 APC 58 氩等离子体凝固 APC 又称氩气刀 是一种应用高频电流将电离的氩气流 等离子体 无接触地热凝固组织的方法 将氩等离子体用导管经纤支气管导入支气管内进行治疗称为经支气管镜氩气刀治疗 59 适应证 适应于可视范围内气管 支气管的局部出血 特别是弥漫性出血可视范围内气管 支气管内良 恶性肿瘤及肉芽肿等治疗气管支气管金属支架置入术后 肿瘤或肉芽肿经网眼向内生长 60 所需设备 支气管镜APC导管 61 62 63 操作方法 橡胶电极板放置于患者小腿 与皮肤直接接触经纤支镜活检孔道导入APC导管至病变部位 纤支镜前端距病变部位2cm 导管伸出纤支镜端1cm脚踏电凝开关治疗 治疗后放开脚踏开关退出APC导管 观察局部情况如局部坏死组织较多 可用活检钳清除坏死组织 64 注意事项 治疗功率应控制于50W以下每一次治疗时间一般不超过5s治疗时间2s 治疗深度为2mm 治疗时间5s 治疗深度为3mm 导管喷头不要紧贴治疗部位 否则治疗局部的坏死组织会阻塞导管开口 影响氩气流量和治疗效果 65 常用凝固方法优缺点 66 67 新兴的支气管镜介入技术 荧光支气管镜技术 AFI 电磁导航支气管镜检查 68 69 70 71 电磁导航支气管镜EMNBelectromagneticnavigationbronchoscopy 是一种以电磁定位技术为基础 结合计算机仿真支气管镜与高分辨螺旋CT特点 经支气管镜进行诊断的技术 72 电磁导航支气管镜 依赖位置传感器的电磁支气管镜镜检查 气道的 GPS 定位系统 虚拟纤支镜检查 虚拟和真实的支气管镜图象的操作过程和情景相匹配依赖于高分辨率多重薄层CT检测DICOM医学数字成像的数据继而产生三维容积图象导航纤支镜检查在CT扫描和可弯曲纤支镜出现已成为可能 73 TechnologyOverview Localization Sensorsonpatientaccountforinspiration expiration patientmovement 74 OtherGuidancesystems