试论糖尿病性神经病变与血痹的关.doc

试论糖尿病性神经病变与血痹的关系 2004年9月12日 成都中医药大学 .成都医药大学临床医学院骨伤97级.提要 通过论述糖尿病性神经病变和血痹证的病因、病理，结合现代研究和临床病案，阐述二者间的关系，以期促进中医药对糖尿病性神经病的治疗。.关键词 .糖尿病 性神经病变 血痹.糖尿病性神经病变(DN)是糖尿病(DM)最常见的合并症之一。在DM早期即可发生，随着病程的延长，DN的发病率可达90%100%。病变可累及神经系统任何部位，并可合并或单独存在，严重者导致DN性恶病质，保内脏神经按时完成者多于2年内死亡。严重威胁患者的生命与健康。病理所见主要在于营养神经的小血管和神经两个方面。血管改变主要表现有管腔变窄，玻璃样变性及内膜下有PAS阳性物质的积存。电镜下可见毛细血管内膜和细胞周围基膜增生，并有血小板聚集和纤维素的沉积。神经改变主要有瓦勒氏变性，局部的轴索肿胀(包括神经丝、轴索萎缩及原发的脱髓鞘)。.病因病理.从现有的研究结果来看，DN的发病原因和机制是多方面的。对于特定的患者来讲，可能是多种因素综合作用，也可能是以某一个因素为主。这些发病原因和机制包括代谢障碍，血管病变，免疫因素，应激蛋白糖基化，维生素缺乏，人体的自然衰老等等，其中代谢与血管(血液循环)因素为最常见的主要原因，被绝大多数学者认同。其它因素可能是对这两种因素的补充和完善。糖尿病性神经病变以对称性多发性周围神经病变为多见。临床上具有两个特点：一是双侧肢体对称性感觉障碍；二是未梢的运动障碍往往很轻。其对称性感觉障碍以远端为主，下肢比上肢重。常见症状包括肢体麻木，可伴针刺样及烧灼样感觉异常，部分患者可自发性疼痛。这种表现与中医的血痹证十分相似。金匮要略血痹虚劳病脉证并治方六：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”本条论述血痹的证治，阴阳俱微，是营卫气血不足；寸口关上微，尺中小紧，是阳气不足，阴血滞涩的表现；血痹的主要症状是局部皮肤麻木，重者可有酸痛感，所以说如风痹状。但也有区别：前者以麻为主，后者以痛为主。肌肤的麻木，中医认为是气血不运或毒邪炽盛，以致经脉阻塞而成。由此可见，被大多数学者认同的代谢和血管血液循环因素是导致糖尿病性神经病变的主要因素的观点与中医所认识的虚劳和毒邪炽盛造成阳气不足，阳血滞涩而使局部皮肤麻木酸痛、不温的血痹证实有相通之处。.临床病案.张，男，61岁，广元市中区上西坝居民，2000年3月1日就诊。主诉：四肢末端麻木，冰凉，四肢乏力，加重2周。病史：.患者于1997年因咳嗽，咯血，身体极虚弱入院，检查确诊为肺结核。经抗痨治疗两年，好转。但出现四肢无力，末端麻木不仁，检查血糖30.1mmol/L，确诊为糖尿病型。给胰岛素强化治疗。并据血糖调整治疗，至1999年10月6日血糖控制较满意，早上空腹6.7mmol/L，午饭10.2mmol/L，患者出院。出院后一直坚持用中、短效胰岛素治疗，99年12月26日复查血糖。早上空腹5.9mmol/L，午饭后12.1mmol/L。现四肢无力，手指、脚趾屈伸不利，末端麻木冰凉无所改善，而求治中医。辨证施治.患者肢端麻木兼感觉异常为主证，可归入中医痹证范围。久病必及营卫气血，阳气不足，不能温煦四肢，故手足冰凉。阴血耗伤，无以营养四末，故四肢乏力。肌肤麻木不仁，故气阴两虚。经脉失养，瘀血阻络是其基本病机。治当温阳行气，祛瘀通络，调补营阴。处方：桃仁10g红花5g当归15g川芎10g熟地20g赤白芍各20g细辛5g鸡血藤30g独活15g牛膝10g黄芪30g桂枝15g大枣10g炙甘草10g患者服用本方三剂，四肢渐温，屈伸滑利，感觉渐复。嘱其继续服用，并加强手足指(趾)功能锻炼。到2000年4月1日查血糖6.5mmol/L。病人自述除右手食、中指末端、及足十趾尖稍感不适，其余手足指皆恢复感觉。. 综上所述，运用中医药温通四末，改善微循环，改善病变局