20 第二十单元 心包疾病.doc

第二十单元 心包疾病急性心包炎（1）病因多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种： 1急性非特异性心包炎 病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。 2结核性心包炎是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。2007-3-028慢性缩窄性心包炎最常见的病因是：AA.结核性心包炎 B.急性非特异性心包炎 C.化脓性心包炎 D.放射性心包炎 E.创伤心包炎 3肿瘤性心包炎 较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。 4化脓性心包炎 主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。 5心脏损伤后综合征可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后（Dressier综合征）、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。【真题库】2心包炎中最常见的病因是A非特异性 B.化脓性 C.结核性 D.霉菌性 E.肿瘤性答案：C（2）临床表现 1症状 （1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。2002-2-003. 急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A心前区疼痛 B发热 C呼吸困难 D声音嘶哑 E吞咽困难 答案：C（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。【真题库】3心包填塞的特征性体征是A心音低钝 B.声音嘶哑 C.奇脉D.肝颈静脉返流征阳性 E.右肺受压征答案：C2003-1-176下列哪项不是风湿性心包炎的表现A心前区疼痛B呼吸困难C有心包摩擦音D心音增强E颈静脉怒张答案：D解析：可有心前区疼痛，有时于心底部听到心包摩擦音。积液量多时心前区搏动消失，心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形，心电图示低电压，早期ST段抬高，随后ST段回到等电线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。 2体征（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。【真题库】1纤维蛋白性心包炎典型体征是A.肝肿大 B.支气管呼吸音 C.心包摩擦音D.颈静脉怒张E.肝颈静脉返流征阳性答案：C试题点评：因炎症而变得粗糙的脏层与壁层心包，在心脏活动时，相互摩擦，产生心包摩擦音。 （2）渗出性心包炎：心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；心音遥远；Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；Rotch征，即胸骨右缘第36肋间出现实音；颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（十）、下肢水肿、腹水等。收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。2007-2-099、男性，60岁。间断心前区闷痛10天，气促3天。查体：心尖搏动消失，心界向两侧扩大，卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，未闻及杂音，最可能的诊断是A扩张型心肌病B全心衰竭C病毒性心肌炎D肺源性心脏病E心包积液答案：2004-2-094男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压9075mmHg，心界向两侧扩大，心率120分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音(-)，最可能的诊断为A冠心病 B肝硬化 C急性纤维蛋白性心包炎D急性渗出性心包炎 E肺栓塞答案：D解析：心包摩擦感及摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。急性渗出性心包炎表现为心包压塞体征：心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变,心音遥远，心率增快,心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少;严重者可出现休克,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿,奇脉。2006-3-017提示心包积液的体征是AMusset征 B脉短绌 CEwart征 DRoth斑 EDuroziez征答案是：C解析：把脉出题老师的思路，从题干、正确答案、备选答案分析出为什么要出这道题，为什么要出这个备选答案，从而分析出知识点。题干解析：本题题干考的是“心包积液的体征”，也就是渗出性心包炎的体征，共有7项临床体征，即心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；心音遥远；Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；Rotch征，即胸骨右缘第36肋间出现实音；颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（十）、下肢水肿、腹水等。收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。其中，Ewart征（心包积液征），是最常考的内容，根据历年的考题，已出过很多次。心音遥远也是心包积液的常考体征。正确答案分析：Ewart征作为心包积液的特有体征，具有很好的考试价值。这是以一个外国人的名字命名的一个体征，如果没有看过，几乎没有蒙对的可能。备选答案分析：除答案CEwart征为正确答案外，其余四个体征都是备选答案。备选答案作为混淆答案有其特殊的要求。首先要知道每个备选答案的真实含义，是以后考试有可能涉及到的题点。Musset征：即头部与颈动脉搏动一致的点头运动，是严重主动脉瓣关闭不全的一个体征，这也是历年考试的一个重点。脉短绌：是脉率小于心率的一种现象，常见于房颤，也是一个题眼。Roth斑：（见于亚急性感染性心内膜炎）白血病引起的眼部病变多发生于血循环丰富的组织，如视网膜、脉络膜、视神经等处。眼底表现有视网膜神经纤维层或视网膜前出血，有些出血斑中心可见有白色点，这是白血病眼底出血比较典型的改变，称为Roth斑。这是白血病的一个眼部特征，也是考试的一个重点。出这个备选答案的另一个用意是为了与心包积液的体征：Rotch征相混淆。两者仅相差一个字母。Duroziez征：股动脉近端加压时闻及收缩期杂音和远端加压时闻及舒张期杂音，常见于主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的体征也是考试的一个重点。 （3）心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。2005-3-031Beck三联征是指A血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远B血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音增强C血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音低钝遥远D血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音增强E血压突然升高，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远答案：A（3）X线、心电图和超声心动图检查 1X线检查 对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。 2心电图 （1）常规12个导联中（除avR外），皆出现ST段弓背向下抬高。 （2）出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）。 （3）QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。 （4）心动过速。（5）无病理性Q波，Q-T间期正常。2002-2-094. 男,34岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压110/80mmHg (14.7/10.7kPa)，肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,诊断可能为 A急性心肌梗死 B缩窄性心包炎 C变异性心绞痛 D稳定型心绞痛 E急性渗出性心包炎 答案：E 试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。 3超声心动图是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右房、右室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。(86-88题共用备选答案) A.左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱 B.室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比1.3：1 C.心前壁之前和心后壁之后有液性暗区 D.瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔 （心内膜炎）E.舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小 （二尖瓣狭窄）下列各种心脏病超声心动图检查显示 2000-2-86.扩张型心肌病 （答案：A）2000-2-87.肥厚型心肌病 （答案：B）2000-2-88.心包积液 （答案：C）2006-3-018发现心包积液最简便准确的方法是 A心电图 B超声心动图 C冠状动脉造影 D核素心肌显像 E. 心包穿刺答案是：B题干分析：这是一道考查心包积液的辅助诊断方法的题。您首先要知道诊断发现心包积液的方法有X线、心电图和超声心动图检查。其中超声心动图是检查心包渗液的简便可靠方法。正确答案分析：超声心动图不但对心包积液，而且对所有的心血管疾病都有很好的诊断价值备选答案分析：A心电图在心包积液时有所表现，但没有任何特殊性，不需要记忆。但对于心电图对其他疾病尤其是心律失常，心肌缺血等都有很好的诊断价值。 C冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，在这个题中列出这个答案本身就是 解析：心包积液的诊断和治疗（4）治疗 1病因治疗 例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。 2对症治疗，如用镇痛药； 3心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状； 4心包切开引流，并用抗生素以治疗化脓性心包炎。 5非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。（5）心脏压塞的诊断与处理 心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。 1诊断 亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断： （1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。 （2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。 （3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。产生机制可能：心脏压塞时，吸气所致右心室充盈压增加，使心包内压更为升高、致左心室充盈进一步减低和心搏量下降。 （4）大量心包渗液体征。急性心脏压塞表现为：血压突然下降或休克；颈静脉显著怒张；心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。2004-3-022. 心包填塞时不出现 A心音低钝 B声音嘶哑 C奇脉 D肝颈静脉返流征阳性 E双肺满布干湿性啰音 答案：E (134136题共用题干)男，44岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次分，律齐，心音遥远，血压9070mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。2001-2-134患者近2周出现的病情变化，提示A肾功能不全B心脏压塞C右心功能不全D肝硬化E黏液性水肿答案：B2001-2-135病人还存在具有诊断价值的体征是A水冲脉B交替脉C奇脉D重搏脉E短绌脉答案：C2001-2-136首选的治疗措施是A毛花甙丙(西地兰)B呋塞米(速尿)C抗生素D心包穿刺E体外反搏答案：D【真题库】4男性，52岁，活动后气促2周。查体：颈静脉怒张，心音遥远，肝肿大，下肢水肿。X线检查发现心脏向两侧扩大，肺野清晰。该患者最可能为A.充血型心肌病B.病毒性心肌炎C.风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全D.心包积液E.肺心病答案：D试题点评：患者心音遥远，心脏向两侧扩大，并有全心功能不全表现，为心包积液表现。【真题库】5诊断奇脉的标准为A吸气时动脉收缩压较吸气前下降10 mmHg或更多B吸气时动脉舒张压较吸气前下降10 mmHg或更多C呼气时动脉收缩压较吸气前下降10 mmHg或更多D呼气时动脉舒张压较吸气前下降10 mmHg或更多 E呼气时动脉平均压较吸气前下降10 mmHg或更多 答案：A 2处理：一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。（6）心包穿刺术的指征和注意事项 1指征 （1）诊断性穿刺用于判定积液的性质与病原。（2）有心包压塞时，穿刺抽液以减轻症状。1999-2-023心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为 A病因治疗 B使用镇静剂 C心包切除术 D心包穿刺抽液 E使用抗生素 答案：D （3）化脓性心包炎时，用以穿刺排脓、向心包腔注射药物。2001-2-012下列不属于心包穿刺的指征是A心脏压塞B为证实心包积液的存在C为明确心包积液的性质D心包积脓E心包内药物治疗答案：B 2注意事项 （1）严格掌握适应证。请有经验医师操作，并在心电图监护下进行穿刺。 （2）术前需进行心脏超声定位，或在超声指导下进行穿