前列腺癌靶区勾画PPT课件.ppt

1 前列腺癌调强适形放疗 2 7LinearAccelerators 1CTsimulator 2Simulators 18InverseTPS LANTIS LocalInternet Dept ofRadiationOncology CancerHospital CAMS PinnacleCMS Nucletron VarianElektaSiemens 3 耻骨 膀胱 前列腺 直肠 前列腺解剖和淋巴引流 4 调强适形和三维适形放疗 靶区确定 GTV CTV PTV 正常组织的耐受剂量模拟定位及治疗计划实施 治疗体位和固定 5 三维适形和调强适形放疗 靶区 GTV CTV PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率和生存率 正常组织毒副作用 6 定义 大体肿瘤侵犯范围和恶性肿瘤生长部位 GTVprimary 原发肿瘤 GTVnodal 转移的淋巴结 GTVM 其它转移 ICRUreport62 大体肿瘤区 GTV 7 大体肿瘤区 GTV ICRUreport62 GTV的形状 大小和部位通过临床检查 体查 内窥镜 和 或不同的影像诊断技术 X线 CT MRI 超声 同位素 确定 确定GTV的方法应和UICC AJCCTNM分期方法相同 GTV定义和TNM分期标准一致 肿瘤已做根治术后则认为没有GTV 8 大体肿瘤区 GTV ICRUreport62 GTV的形状和大小可以不同 主要取决于不同的检查技术 因此应指出GTV定义和评估的方法 GTV可能局限于器官的某部分 如T1乳腺癌 或整个器官 如多发脑转移 GTV可以超出或未能超出受侵器官的正常边界 9 临床靶区 CTV 定义 包括已证实的大体肿瘤区 GTV 和 或亚临床病灶区 必须照射这一区域以达到根治目的 ICRUreport62 10 临床靶区 CTV ICRUreport62 CTV和GTV一样是单纯临床解剖概念 包括任何已知的肿瘤 也包括任何临床上怀疑但未证实的浸润 亚临床病灶 GTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查证实 同一个肿瘤区 GTV 可以有两个或两个以上临床靶区 CTV 11 临床靶区 CTV ICRUreport62 CTV和GTV通过静态影像确定 没有考虑到器官运动 摆位误差及采取的内外照射方式 12 计划靶区 PTV 定义 用于治疗计划的几何学概念 指选择合适的射野大小 射野方向以保证处方照射剂量准确地传递至CTV ICRUreport62 13 计划靶区 PTV PTV决定了照射野的大小 ICRUreport62 PTV包括临床靶区本身 照射中患者器官运动 ITV 和日常摆位 治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围 14 器官移动产生的误差器官内在移动 呼吸运动等 摆位误差系统误差 随机误差 体位固定 照射方式等 计划靶区 PTV PTV CTV 外放范围 ICRUreport62 15 目前为止没有有效的显像方法检测微小浸润和淋巴结转移 从GTV到CTV边界依赖于 外科手术标本的组织病理研究手术或放疗后边缘复发或淋巴结转移的频率 从GTV到CTV 边界 16 微小浸润决定于许多因素 肿瘤类型和分级肿瘤部位肿瘤分期和大小即往是否做过手术 种植 即往是否做过化疗 体积减少 CTV 如何改善关于微小浸润的知识 17 GTV到CTV必须包括95 微小浸润危险区域 正合适 太小 太大 18 FromGTVtoCTV whatmargin Howmanymmaround CTV 如何改善关于微小浸润的知识 19 GTV CTV 整个前列腺 精囊 前列腺癌的靶区确定 多灶性 且常侵犯两叶 常有前列腺包膜受侵 cT1 2 15 66 有包膜受侵 20 早期前列腺包膜侵犯 临床特点包膜受侵 T1a 低分级15 30 T2b 低分级40 T2b 高分级66 21 早期前列腺癌精囊受侵 临床特点精囊侵犯 临床分期T111 T222 PSA正常16 增高27 肿瘤分级分化好5 分化中等21 分化差33 Marksetal 1992 22 前列腺癌 从GTV到CTV 边界 ThehBSetal IJROBP 56 184 191 2003 712例病人接受前列腺切除 T1 3 PSA0 2 100ng ml 即往未做激素治疗所有标本行病理检查观察包膜外受侵 ECE 情况 23 前列腺癌 从GTV到CTV 边界 ThehBSetal IJROBP 56 184 191 2003 42 的病人有包膜浸润 L3局灶或明显浸润 26 有包膜外明显浸润 前列腺包膜外浸润平均为2mm 范围为0 5 12 0mm2 8 的病人超过 5mm 24 前列腺癌 从GTV到CTV 边界 ThehBSetal IJROBP 56 184 191 2003 712例病人包膜外侵犯的距离 25 从GTV到CTV 边界 26 GTV 如何更好地定义和鉴别肿瘤 在许多肿瘤中 高质量CT 适宜的窗宽 使用对比剂高质量MRI功能显像 PET MRS 新手段 图像融合 CT MRI MRS CT PET等 27 CTV 如何改善关于微小浸润的知识 微小浸润包括 邻近器官和组织Intraparenchymatous血管旁淋巴管和淋巴结旁肌肉间神经骨 28 IMRT和靶区相关问题 CTVN 淋巴结危险性 PTV和ITV 29 前列腺癌 从GTV到CTVN 30 CTV是否包括盆腔 预防照射 靶区确定 CTV 前列腺癌盆腔淋巴结转移率 盆腔预防照射改善生存率 31 前列腺癌淋巴转移途径 闭孔神经淋巴结转移最常见 32 前列腺癌淋巴结阳性率 因素淋巴结转移 临床分期T210 25 T342 60 PSA10ng ml63 Gleason2 4分15 5 7分40 8 10分60 Partinetal 1993 33 CTV是否包括盆腔 靶区确定 CTV 盆腔预防照射的临床意义 回顾性研究证据 随机对照研究证据少 34 盆腔预防照射研究证据 回顾性分析Zagars1987 Rosen1985 Perez1986Aristizabal1984 随机研究 RTOG77 06RTOG94 13 35 RTOG77 06 入组条件 445例T1b或T2N0M0 淋巴造影或剖腹探查证实无盆腔淋巴结转移 Asbell 1988 1995 早期前列腺癌盆腔预防照射 36 RTOG77 06 Asbell 1988 1995 随机分组 前列腺照射 盆腔 前列腺照射 早期前列腺癌盆腔预防照射 37 RTOG77 06 结果 Asbell 1988 1995 盆腔照射无盆腔照射P 5年生存率80 78 0 05 5年无病生存率90 88 0 05 12年局部复发率22 27 0 2 12年生存率38 43 0 4 早期前列腺癌盆腔预防照射 38 盆腔预防照射随机研究 2 RTOG94 13 入组条件 病理证实 PSA 100ng ml 淋巴结转移可能性 15 2 3 PSA GS 6 x10 GS 6分和T2c T4 RoachM etal JCO 21 1904 2003 39 随机分组 前列腺照射 新辅助HT 盆腔照射 新辅助HT 盆腔预防照射随机研究 2 RTOG94 13 随机分组 RoachM etal JCO 21 1904 2003 前列腺照射 辅助HT 盆腔照射 辅助HT 40 盆腔预防照射随机研究 2 RTOG94 13 结果 RoachM etal JCO 21 1904 2003 盆腔照射局部照射 n 641 n 638 P 4年PFS54 47 0 022 4年无PSA复发生存率40 7 33 5 0 007 PSA失败率34 40 0 065 4年总生存率84 7 84 3 0 94 41 RTOG94 13 结果 RoachM etal JCO 21 1904 2003 全盆腔照射局部照射全盆腔照射局部照射 新辅助HT新辅助HT 辅助HT 辅助HTP n 319 n 316 n 322 n 322 4年PFS59 6 44 3 48 9 49 8 0 008 4年PSA失败率30 3 42 8 36 7 36 5 0 48 盆腔预防照射随机研究 2 42 RTOG94 13 结果 RoachM etal JCO 21 1904 2003 全盆腔照射 前列腺照射新辅助激素 辅助激素治疗 无失败率 盆腔预防照射随机研究 2 43 RTOG94 13 结果 RoachM etal JCO 21 1904 2003 高危病人盆腔预防照射改善无病生存率 但未改善总生存率 新辅助放疗和辅助放疗无差别 盆腔预防照射随机研究 2 44 前列腺癌预后分组 靶区和治疗原则 预后好预后中等预后不良 定义Gleason分级 6分7分8 10分或 PSA ng ml 10和10 20和 20或 分期T1 2aT1 2bT3 4 靶区GTV CTV前列腺前列腺 精囊前列腺 精囊 PTVCTV外放1 0cm 但后方为直肠仅外放0 5cm 三维适形或调强适形6 8野共面照射6 8野共面照射6 8野共面照射 照射剂量72Gy72 76Gy76 80Gy 激素治疗无无放疗第一天开始 MDACC CAMS 45 不同的靶器官和部位 运动的方式和辐度不同 不同的单位 摆位误差和系统误差不同 从CTV到PTV边界依赖于 摆位的认真程度 器官运动方式 照射部位等 从CTV到PTV 边界 46 PTV CTV外放1 0cm后方 直肠 外放0 5cm 前列腺癌靶区确定 器官移动 平均约为0 5cm 摆位误差 47 前列腺移动的临床研究 节选 作者例数方法移动度 mm 最大值 mm TenHaken50直肠内30 50cm3造影剂62 520 Schild18直肠内60 180cm3造影剂17 51711膀胱内60 180cm3造影剂9 58 Balter10膀胱充盈 每周显像AP 4 57 5Lat 1 72 Roeske10膀胱充盈 每周CT AP 0 4 3 95 3 mean 和第一次CT比较Lat 0 6 0 7SI 0 2 3 26 3 mean Vigneault10每疗程EPI AP SD3 510 8和第一次EPI比较Lat SD1 98 8SI SD3 69 9 Rudat28每周CT 膀胱和直肠排空 AP SD3 7 13和平均位置比较Lat SD1 97 LangenKM etal IJROBP 50 265 2001 48 前列腺移动产生的位置变化 膀胱体积 直肠充盈度和治疗体位影响前列腺位置 前后和上下方向移动较大 侧位方向移动较小 精囊位置变化大于前列腺 LangenKM etal IJROBP 50 265 2001 49 前列腺移动产生的位置变化 运动方向标准差 SD 前后方向1 5 4 1mm两侧方向0 7 1 9mm上下方向1 7 4 5mm LangenKM etal IJROBP 50 265 2001 50 CTV是临床上必需照射的靶区 PTV是在CTV基础上根据摆位误差和器官运动外放一定的范围 以保证CTV得到准确的照射 在CTV基础上不做外放 将遗漏肿瘤和亚临床灶照射 为什么必须有PTV 51 剂量模糊效应对PTV剂量的影响 张永谦 器官运动对物理剂量的影响 Chui Yorke Med Phys 2003 52 剂量模糊效应对CTV剂量的影响 张永谦 器官运动对物理剂量的影响 Chui Yorke Med Phys 2003 53 医生间靶区定义的差别和偏移 靶区定义差别事实存在在治疗计划中存在许多错误在精确放疗治疗 IMRT和3D CRT 中是一个必需注意的问题发现产生误差的原因一旦发现原因 必需校正 54 T1cNoMo Gleason6 PSA611位医生勾画CTV平均CTV105cc min39 9 max180 5 Min Maxratio 4 5Jeanneret Mirimanoff submitted2005 例子 前列腺癌 医生间靶区定义的差别和偏移 55 正常组织耐受剂量 正常器官体积剂量 膀胱50 50Gy直肠50 50Gy25 70Gy股骨颈5 50Gy CAMS MDACC 56 三维适形和调强适形放疗 靶区 GTV CTV PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率和生存率 正常组织毒副作用 57 照射剂量增加 局部控制率 无病 无生化失败生存率 总生存率 58 照射剂量对局部控制率的影响 T3 4Nx 0 2M0 Harvard 随机研究 103例75 6Gy 99例67 2Gy ShipleyWU IJROBP 32 3 1995 59 照射剂量对局部控制率的影响 Harvard 随机研究 ShipleyWU IJROBP 32 3 1995 67 2Gy75 6GyP 5年局部控制率80 92 0 089 全组 Gleason8 10分 8年局部控制率60 77 0 089 5年局部控制率64 94 0 0014 8年局部控制率19 84 0 0014 60 剂量 Gy 局部控制率 照射剂量和局部控制率曲线 LevegrunS 2000 MSKCC 61 照射剂量对生存率的影响RCT P 0 05 为生化失败率 62 MDACC 随机分组研究 照射剂量对生存率的影响 1 月 治疗后 PollackA etal IJROBP 53 1097 2002 6年无失败生存率78Gy 70 70Gy 64 63 MDACC 随机分组研究 照射剂量对生存率的影响 1 PollackA etal IJROBP 53 1097 2002 64 前列腺癌高剂量照射 降低局部复发率 提高无病生存率 未提高总生存率 65 MDACC 随机分组研究 照射剂量对晚期毒性的