中国急性缺血性脑血管病指南解读.ppt

中国急性缺血性脑血管病指南解读 1 中国脑血管病疾病管理 指南的发布 中国脑血管病防治指南2005 涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗经历了全国各省市专业分会的推广 2010年 专门针对缺血性卒中的指南 2s 中国脑血管病疾病管理 新指南的发布 2015年 针对缺血性卒中的新指南 3s 指南内容提纲 前言I院前处理 尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理 尽快做CT 溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗 住院期间 一 评估和诊断 二 一般处理 三 特异性治疗 四 并发症处理 五 早期康复 六 早期开始二级预防 4s B级 至少1个较高质量的随机对照试验 A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价 多个或1个样本量足够的随机对照试验 高质量 D级 无对照的系列病例分析或专家意见 C级 未随机分组但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究 或病例对照研究 治疗措施的证据等级 A级最高 D级最低 5s 级 基于B级证据和专家共识中强度推荐 确定性中等 个体化选择 I级 基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐 确定性较高 有适应症多数可选择 级 基于D级证据和专家共识最弱推荐 最不确定 非常慎重选择 级 基于C级证据和专家共识弱推荐 确定性偏低 慎重选择 推荐强度 级最强 级最弱 6s 使用方法 主要看推荐强度 证据等级供参考例 不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg 日 级推荐 A级证据 7s 急性起病 局灶性神经功能缺损 少数为全面神经功能缺损 症状体征持续时间不限 脑CT或MRI有责任梗死病灶时 症状体征持续24小时以上 脑CT或MRI无责任病灶时 排除非血管性病因 脑CT或MRI排除脑出血 急性缺血性脑卒中的诊断标准 2014版 8s 是否为缺血性脑卒中 进行脑CT MRI检查排除出血性脑卒中 2 卒中严重程度 可参考CSS NIHSS或SSS量表评分判断 3 能否进行溶栓治疗 核对适应症和禁忌症 4 病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等检查资料确定病因 5 是否为脑卒中 排除非血管性脑部病变 1 一 诊断流程 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐 其余为I级推荐 Doortoneedle 60分钟 9s 大动脉粥样硬化型 其他明确原因型 小动脉闭塞型 不明原因型 心源性栓塞型 病因分型 TOAST TOAST分型目的 二级预防策略制定的基础 10s 全血计数 包括血小板计数凝血酶原时间 PT 国际标准化比值 INR 和活化部分凝血活酶时间血糖 肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物氧饱和度 维持血氧饱和度92 95 以上心电图或24小时内心电监测体温 体温38度以上降温处理 二 一般处理 实验室检查和心电监测 11s 缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制 ScheitzJF etal Stroke 2015 46 4 1132 40 12s 监测肌钙蛋白的意义 近50 的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局及死亡肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症 尤其注意筛查冠心病卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和2型心肌梗死 ScheitzJF etal Stroke 2015 46 4 1132 40 13s 准备溶栓者 血压应控制在收缩 180mmHg舒张 100mmHg 1 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能那个不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 避免血压急剧下降 2 卒中后若病情稳定 血压持续 140mmHg 90mmHg 无禁忌症 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 3 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 4 二 急性期一般处理 血压调控 有高血压病史且正在服用降压药物 病情稳定者 可在卒中24小时后恢复原有降压药物 2010指南 14s 高血糖 血糖超过11 110mmol L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在 7 7 10mmol L 低血糖 血糖低于2 83 3mmol L 可给予10 20 的葡萄糖口服或注射治疗 二 急性期一般处理 血糖调控 15s 三 特异性治疗 改善脑血循环 静脉溶栓 1 对急性缺血性脑卒中发病3h内 级推荐 A级证据 和3 4 5h 级推荐 B级证据 的患者 应按照适应症和禁忌症严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注1h 用药期间及用药24h内应严密监护患者 级推荐 A级证据 16s 2 发病6h内的急性缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓 应根据适应症严格选择病人使用方法 尿激酶100 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30min 用药期间严密监护患者 级推荐 B级证据 3 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 级推荐 C级证据 4 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 级推荐 B级证据 三 特异性治疗 改善脑血循环 17s 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 发病3h以内 签署知情同意书 年龄18岁或以上 三 特异性治疗 改善脑血循环 静脉溶栓的适应症 3h 18s 静脉溶栓 禁忌症 3h内 1 近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死 2 可疑蛛网膜下腔出血 3 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4 既往有颅内出血史 5 有颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤 6 近期颅内或椎管手术 7 血压过高 收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 8 活动性内出血9 急性出血倾向 包括血小板计数低于100 10 9 L或其他情况10 48小时内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围上限 11 已口服抗凝剂者 INR 1 7或PT 15秒 12 目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂 各种敏感的实验室检查异常 APTT INR 血小板数 ECT TT 或恰当的Xa活性测定等 13 血糖大脑半球 三 特异性治疗 改善脑血循环 19s 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 即虽然存在一项或多项相对禁忌症 但并非绝对不能溶栓 静脉溶栓 相对禁忌症 3h内 1 轻型卒中或症状快速改善的卒中 2 妊娠3 痫性发作后出现的神经功能损害症状4 近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤 5 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6 近3个月有心肌梗死病史 三 特异性治疗 改善脑血循环 20s 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 发病3 4 5h 签署知情同意书 年龄18岁或以上 三 特异性治疗 改善脑血循环 静脉溶栓的适应症 3 4 5h 21s 静脉溶栓 补充相对禁忌症 3 4 5h 1 年龄 80岁2 严重脑梗死 NIHSS 253 口服抗凝剂 不考虑INR值4 糖尿病 缺血性卒中史其他同3小时内 三 特异性治疗 改善脑血循环 22s 特殊情况的静脉溶栓问题 待研究 80岁以上 3h内可以 3 4 5h相对禁忌轻型 快速恢复 需要进一步研究重症 NIHSS 25 CT低密度 1 3MCA供血区 静脉溶栓相对禁忌 可考虑动脉溶栓3月内大手术 近期心梗可考虑但要平衡利弊 需要进一步研究 IIb C 颈部动脉夹层所致的梗死 发病4 5h内用rtPA溶栓可能是合理的 三 特异性治疗 改善脑血循环 23s 血管内介入治疗 1 静脉溶栓是血管再通的首选方法 级推荐 A级证据 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 级推荐 B级证据 2 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 II 级推荐 B级证据 三 特异性治疗 改善脑血循环 24s 3 有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 虽目前有在发病24h内使用的经验 但也应尽早进行避免时间延误 级推荐 C级证据 4 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效 级推荐 B级证据 但临床效果还需更多随机对照试验验证 对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的 级推荐 C级证据 三 特异性治疗 改善脑血循环 25s 5 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者 进行补救性动脉溶栓或机械取栓 发病8h内 可能是合理的 级推荐 B级证据 6 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实 应限于临床试验的环境下使用 级推荐 C级证据 三 特异性治疗 改善脑血循环 26s 抗血小板 推荐意见 1 不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg 日 级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 325mg 日 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 级推荐 B级证据 3 对阿司匹林不能耐受者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 4 轻型卒中 TIA的双重抗血小板问题 见二级预防指南 三 特异性治疗 改善脑血循环 27s 抗凝 推荐意见 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 级推荐 A级证据 2 关于特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 级推荐 B级证据 4 同侧颈动脉狭窄者 用抗凝剂待研究 级推荐 B级证据 新推荐 5 凝血酶抑制剂待进一步研究证实 只在研究中或个体化使用 级推荐 B级证据 新推荐 三 特异性治疗 改善脑血循环 28s 24个随机对照试验共23 748例患者 结果显示 抗凝药治疗不能降低或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率 但被症状性颅内出血率增加抵消抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率 但也被颅外出血率增加抵消心脏内或动脉内血栓 动脉夹层和椎基底动脉梗死 进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 脑卒中急性期抗凝药物RCT的Cochrane系统评价 SandercockPA CochraneDatabaseSystRev 2008 Issue4 29s 心源性卒中的抗凝问题 是否抗凝 急性期多数情况不推荐 二级预防可用何时开始抗凝 心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论在TIA或轻型卒中后 可以较早开始抗凝治疗 但神经影像学显示大面积脑梗死 例如超过MCA供血区1 3面积 的严重卒中 应数周后再开始抗凝治疗 如4周 决策应个体化 三 特异性治疗 改善脑血循环 30s 降纤 推荐意见很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高 蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用 对不适合溶栓并经严格筛选的病人 特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗 级推荐 B级证据 扩容 推荐意见对一般缺血脑卒中患者 不推荐扩容 级推荐 B级证据 三 特异性治疗 改善脑血循环 31s 其他推荐 丁基苯酞 多个多中心随机 双盲 安慰剂对照试验显示其改善神经功能 级推荐 B级证据 新推荐人尿激肽原酶 一个多中心随机 双盲 安慰剂对照试验提示改善功能结局 根据随机对照试验证据个体化使用 级推荐 B级证据 新推荐 三 特异性治疗 改善脑血循环 32s 恩必普口服20天临床疗效研究 中华神经科杂志2005 38 4 251 254中国脑血管病杂志2005 2 3 112 115中华神经科杂志2008 41 11 727 730 33s 恩必普口服临床疗效研究结果 期临床结果 期临床结果 期临床结果 中华神经科杂志2005 38 4 251 254中国脑血管病杂志2005 2 3 112 115中华神经科杂志2008 41 11 727 730 临床研究结果显示 恩必普软胶囊治疗后第21天总有效率明显优于对照组 且具有统计学差异 34s 恩必普序贯治疗90天疗效评估临床试验 ChineseMedicalJournal2013 126 18 35s 治疗后90天A1组 A2组和B组mRS0 1级所占比例差异有统计学意义 P 0 004 A2组和B组之间差异无统计学意义 P 0 435 但A2组mRS0 1级所占百分比高于B组 A1组 恩必普注射液 恩必普软胶囊A2组 恩必普注射液 阿司匹林片B组 奥扎格雷注射液 阿司匹林片 ChineseMedicalJournal2013 126 18 恩必普90天序贯治疗研究结果 治疗90天后 恩必普序贯治疗组mRS0 1分所占比例高于其他组且差异有统计学意义 36s 常用神经保护剂的临床研究现状 依达拉奉 胞二磷胆碱 cerebrolysin 脑活素 等在国内使用较广 国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta 分析研究其疗效和安全性 但有不一致的研究结果 他汀 一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 B级证据 缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用 级推荐 B级证据 新推荐 一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用 级推荐 B级证据 新推荐 三 特异性治疗 神经保护 37s 研究现状 中成药 研究多 多数质量不高 能改善神经功能缺损 值得进一步开展高质量研究针刺 国内外研究较多 但高质量研究较少 国内多为有效的阳性结果 国外研究结果不一致推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实 建议根据集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺 级推荐 B级证据 或中成药治疗 级推荐 C级证据 三 特异性治疗 中医中药 38s 四 并发症的处理 一 脑水肿与颅内压增高卧床 床头可抬高至20度至45度 避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素 如激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等 级推荐 D级证据 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可选用甘油果糖和速尿等 级推荐 B级证据 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者 建议请脑外科会诊考虑减压手术 级推荐 AB级证据 60岁以上 级推荐 C级证据 压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理 级推荐 B级证据 III级推荐 C级证据 39s 二 出血转化 梗死后出血 推荐意见 1 症状性出血转化 停用抗栓治疗等致出血药物 级推荐 C级证据 与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南 2 何时开始抗凝和抗血