女童盆底复杂性损伤的救治体会.doc

在各类重大交通事故中，女童身体受到伤害比较多见。在这些损害中，盆底的复杂性损伤是很严重的伤害类型之一，由于盆腔血管呈网状分布，盆底各器官的血供都有多个交通支，血运非常丰富，因血容量相对较少，损伤后失血很快会出现休克症状，加之女童阴道、尿道、直肠生理上器官发育不完善，损伤后解剖错位，组织层次不清，为伤口修复带来很大困难。现将笔者在处理女童盆底复杂性损伤中的一些体会做如下报告。1 临床资料我院自19852002年共收治4例女童因重大车祸引起的盆底复杂性损伤，平均年龄8.7岁，均伴有阴道撕裂伤、尿道断裂、粉碎性骨盆骨折。尿道断裂部位距膀胱颈约1cm，2例并有直肠损伤，1例为直肠前壁破裂3cm，另1例为肛门撕脱伤，4例患者均有阴道大量流血及不同程度的休克，就诊时导尿失败。入院后在积极抗休克的同时4例患儿均行手术探查，清除瘀血、控制出血;充分冲洗伤口后寻找尿道断端，将其复位，放置12F气囊尿管入膀胱，注水试验证明膀胱无破裂后留做支架，3-0肠线褥式外翻吻合尿道，再依次行阴道、直肠修补。术中输血12002000ml，平均输血1640ml，术后23周拔除尿管。全部病例回访，术后2例有不同程度的压力性尿失禁，2个月后排尿恢复正常。2 典型病例患儿，女，7岁，被汽车撞伤后15min入院。查体:血压60/30mmHg，下腹部皮肤上翻20cm达脐，耻骨碎块外露，右腰背部皮肤向下撕脱至大腿上1/3处，面积约45cm30cm，左股动脉、静脉、神经外露，阴道流血，会阴部皮肤完全撕烂，导尿失败。X线检查示双耻骨、坐骨粉碎性骨折。在抗休克的同时行手术探查。术中见耻骨、坐骨粉碎成数块，右大腿内侧部分肌肉于附着点处撕断，尿道于距膀胱颈0.8cm处完全断裂，阴道撕烂呈不规则形，盆底间隙内可见凸出的膀胱后壁，肛门有2/5肛柱残存，约一半肛门括约肌被撕脱。彻底清创，结扎活动性出血后，先经尿道外口插入12F气囊导尿管寻找尿道断端并导入膀胱，证明膀胱完整后，3-0肠线褥式外翻吻合尿道，丝线减张缝合。经盆底间隙用2-0肠线修补阴道并于术后内置碘仿纱条。钢丝及7号丝线将碎骨块及肌肉拉拢缝合固定，耻骨后置乳胶引流管，修整撕脱皮肤、覆盖创面。改俯卧位，游离直肠外拖固定，重新形成肛门，留置肛管，肛门处肛管外绕凡士林纱布防止术后肛门狭窄。术前术中共输血2000ml，术后第5天拔除阴道碘仿纱条，第8天拔除肛管，第18天拔除导尿管，开始排尿时有压力性尿失禁，训练2个月后排尿恢复正常，皮肤坏死创面经再次手术植皮治愈。3 讨论盆底各器官的血供来源于髂内动脉的各个分 支，各动静脉在盆底交叉形成网状，每个器官的血供都有多个交通支，血运非常丰富。盆底骨折、阴道、尿道撕裂、直肠损伤引起盆腔血管及静脉丛破裂，出血严重，加上女童血容量相对较少，伤后很快出现失血性休克。故伤后要尽早就地治疗，建立多静脉通道，迅速补充血容量。早期快速检查、立即确定和处理威胁生命的损伤，随后进行详细的全身检查，明确创伤救治原则，有助于减少漏诊的发生率 1 。女童骨盆骨折引起的盆底复合性损伤情况复杂，常为多脏器损伤，首先应处理威胁生命的并发症，而后行阴道、尿道、直肠等脏器的修复。肛诊可以发现隐蔽的直肠损伤，多科室协同救治也是减少漏诊、利于损伤修复的的措施之一。女童阴道、尿道、直肠损伤后，由于生理上器官发育不完善，加之损伤后解剖错位、组织层次不清，伤口修复很困难。尿道及固定膀胱的韧带断裂后，膀胱失去固定而上移，但利用膀胱的解剖关系及导尿管引导，寻找断端尿道多无困难，女童尿道短而宽、无弯曲，放置12F气囊导尿管不会使引流不畅或压迫，早期尿道端端吻合，愈合后瘢痕组织少，不需行尿道扩张，无膀胱破裂的患者不必行膀胱造口增加膀胱的损伤。女童阴道发育不完全、较细小，修补后需置入适量碘仿纱条填塞，防止阴道愈合后狭窄，但不宜过多，以免增加尿道吻合时的张力。直肠、阴道修补中，缝合不宜过紧，缝线不宜过粗，以免术后血液循环障碍、缝线吸收不良、感染等形成后天性直肠阴道瘘 2 。一旦出现会阴部严重感染或直肠阴道瘘等并发症，应立即行结肠造口转流粪便 3 。术后拔除伤口引流管时，边用注射器抽吸边拔出，可抽出窦道残液，减少感染机会。强大暴力引起的骨盆骨折多是不稳定型骨折，耻骨支，特别是双侧耻骨支骨折，耻骨联合分离形成的牵拉及尿生殖膈的切隔，决定了尿道断裂的位置在尿生殖膈上方距膀胱颈1cm处。女童骨骼富有弹性，骨盆顺应性比成人好，而盆底组织的顺应性比成人差，当有重力作用于骨盆时，耻骨联合和骶髂关节发生错位，重力消除后，骨盆又弹回到相对正常的位置，软组织迅速回缩 4 ，加上游离骨片或骨折断端刺伤，势必引起除尿道断裂以外的盆底器官复合伤，特别是阴道撕裂伤和膀胱破裂，同时也有直肠损伤的可能，肛诊可以发现隐蔽的直肠损伤。据介绍约9%15%骨盆骨折合并膀胱破裂 5 ，本组4例患者均无膀胱破裂可能与受伤时膀胱空虚有关。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣. 褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究J. 医学信息(上旬刊). 2011(08) 1