抗感染药物与临床合理使用PPT课件.ppt

抗感染药物与临床合理使用 抗微生物药物 antimicrobialagents 抗生素 antibiotics 由微生物生物合成 能产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质 如青霉素G 红霉素 四环素 庆大霉素等 半合成抗生素 Semisyntheticantibiotics 以抗生素为基础对其结构进行改造 如氨苄西林 头孢唑啉 二甲胺四环素 利福平 阿米卡星等 抗菌药 antibacterialdrug 完全由人工合成磺胺类 喹诺酮类 抗感染药物分类 按生物活性分类抗革兰阳性细菌抗革兰阴性细菌广谱抗菌药物抗真菌药物抗结核分支杆菌抗厌氧菌抗病毒药抗寄生虫药等 按结构分类 内酰胺类氨基糖苷类氟喹诺酮类大环内酯类糖肽类四环素类林可霉素类利福霉素类磺胺 硝基咪唑类 呋喃类其它 抗菌作用机制 抗菌药物选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性 药代动力学吸收 分布 代谢 排泄给药方案 药效学时间 浓度依赖型杀菌剂 抑菌剂组织渗透抗菌时效 临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格 抗生素药效学 细菌敏感性 MIC MBC 抗菌谱 抗菌机制 抗菌特征 杀菌 抑菌 抗生素后效应 PAE 抗生素联合 MIC MBC MIC体外培养基中孵育18 24小时后 能抑制细菌生长的最低抗生素浓度MBC体外培养基中孵育18 24小时后 能杀灭99 9 细菌的最低抗生素浓度 不同类别抗生素联合效应 抗菌效果分类杀菌剂 内酰胺氨基甙类喹诺酮类抑菌剂四环素磺胺林可霉素类大环内酯类 联合效应一般原则 杀菌剂 杀菌剂 协同杀菌剂 抑菌剂 拮抗 联合用药的缺点 可能的拮抗作用增加毒副反应增加费用不恰当使用可能增加耐药菌产生 抗生素选择需要注意 特殊人群老人儿童肾功不良者肝功不良者孕妇哺乳期 喹诺酮类分类 泌尿道感染 全身感染 喹诺酮类抗菌药 Quinolongs 一代 萘啶酸 nalidixicacid窄谱 仅对大肠杆菌 变形杆菌属 沙门菌属 志贺菌属的部分菌株具有抗菌作用 组织浓度低 中枢毒性大 易代谢 半衰期短二代 吡哌酸 pipemidicacid70年代 比较稳定 毒性 尿中浓度高 对沙门菌属 志贺菌属部分菌株较萘定酸增强 三代 70年代后期 在6位上加了一个氟原子后 氟喹诺酮类诺氟沙星norfloxacin 培氟沙星peflofloxacin 环丙沙星ciprofloxacin 依诺沙星enofloxacin 氧氟沙星ofloxacin 左氧沙星levofloxacin 洛美沙星lomefloxacin 司帕沙星Sparfloxacin 三代喹诺酮类抗菌药特点 明显提高抗G 作用 如肠杆菌科细菌 不动杆菌属 铜绿假单胞菌有抗菌活性扩大抗菌谱 对革兰阳性菌如金葡菌 链球菌等有活性对军团菌 分枝杆菌 支原体 衣原体有活性口服吸收良好 血药浓度相对较高 半衰期长 3 7小时 组织分布广 组织穿透力强 喹诺酮类抗菌药 第四代 90年代加替沙星gatifloxacin 莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacin特点扩大抗菌谱 对革兰阳性球菌如金葡菌 链球菌抗菌活性 对军团菌 分枝杆菌 衣原体 对不动杆菌属 铜绿假单胞菌有较强抗菌活性 对厌氧菌活性增强 如脆弱拟杆菌药代动力学进一步改善 半衰期 莫西沙星12小时 加替沙星 吉米沙星6 8小时 组织分布广 组织穿透力强 不良反应 拜复乐 是抗菌谱最广的药物 MaryamBehtaetal TheNewFluoroquinolones AReviewofTheirProperties肖永红主编 临床抗生素学 2004年 只有拜复乐 对厌氧菌有确切的抗菌活性包括肺炎支原体 肺炎衣原体及嗜肺军团菌对肺炎支原体 肺炎衣原体无抗菌活性增强对肺炎链球菌的抗菌活性 对一些MRS 及肠球菌可能有一定抗菌活性 与其他临床常用药物比较 拜复乐 对临床常见病原体均有很好的抗菌活性 更为全面 时间 hours 口服拜复乐400mg每日一次的稳态血药浓度 mean SD n 10 MIC900 25 肺炎链球菌 0 125 金黄色葡萄球菌 0 06 流感嗜血杆菌 拜复乐 使用方便只需一天一次用药 血药浓度 mg L 6543210 Sullivanetal ECCMID 1997 半衰期长达12h24小时血药浓度仍高于呼吸道主要致病菌的MIC90每日一次 用药方便达峰时间平均仅为1h快速起效生物利用度高达91 口服吸收率高 拜复乐 呼吸道组织穿透率高 Dataonfile Bayer 肾功能障碍 包括肌酐清除率 30ml min的重度患者轻度肝功能损害 血浆白蛋白3 1 3 5克 分升 血清胆红质1 5 5毫克 分升 无腹水 无脑症 凝血酶原时间稍延长 3s 中度肝功能损害 血浆白蛋白2 5 3 0克 分升 血清胆红质5 1 10毫克 分升 无或少量腹水 治疗后消失 轻度脑症 凝血酶原时间延长 6s 老年 肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者 不需要调整用药剂量 肝肾双通道排泄 不影响肝肾功能 拜复乐不通过肝细胞P450酶代谢 无药物相互作用莫西沙星与许多常见的药物没有相互作用格列本脲茶碱华法林钙制剂雷尼替丁口服避孕药地高辛 莫西沙星与抗酸药 矿物质和多种维生素同时服用会因为与这些物质形成多价螯合而减少药物的吸收 因此口服莫西沙星4小时前或2小时后服用 内酰胺类 青霉素类 Penicillins 头孢菌素类 Cephalosporins 一代 四代单环菌素类碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂及其复方制剂 青霉素类抗生素共同特点 繁殖期杀菌剂对人类毒副作用小易引起变态反应 甚至过敏性休克 须作皮试易被 内酰胺酶水解 灭活对非典型病原体无效 混合感染需联合其他药物 青霉素G6 氨基青霉烷酸 6 APA 青霉素类抗生素 主要作用于革兰阳性细菌的药物 如青霉素 G 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 青霉素V 特点窄谱 革兰阳性菌 溶血性链球菌 肺炎链球菌 消化链球菌等 对厌氧破伤风杆菌 白喉棒状杆菌 炭疽杆菌 产气荚膜杆菌等 嗜血杆菌属 致病螺旋体及放线菌敏感 不耐酸 不耐酶 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌高度耐药临床应用 上述细菌引起的感染 青霉素类抗生素 耐青霉素酶青霉素 甲氧西林 methicillin 苯唑西林 oxacillin 氯唑西林 cloxacillin 双氯西林 dicloxacillin 氟氯西林等 特点耐酶 耐酸窄谱限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染 组织渗透性好 能透过胎盘 氟氯西林能渗入骨组织 难透过血脑屏障 青霉素类抗生素 氨基青霉素 氨苄西林ampicillin 阿莫西林amoxicillin 特点广谱青霉素不耐酶抗菌谱广 对阳性菌的活性与青霉素类似 对肠杆菌属 李斯特菌作用优于青霉素临床应用 轻中度感染 慢支急性发作 鼻窦炎 中耳炎 肺炎 脑膜炎 菌血症 心内膜炎等 青霉素类抗生素 抗假单胞菌青霉素类羧基青霉素 羧苄西林carbenicillin 替卡西林ticarcillin 酰脲类青霉素 哌拉西林piperacillin 阿洛西林azlocillin 美洛西林mezlocillin 特点抗菌谱广 不耐酶 对铜绿假单胞菌有效 抗菌活性比较 哌拉西林 替卡西林 美洛西林 羧苄西林哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用临床应用 治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的感染 头孢菌素类 7 氨基头孢烯酸 7 ACA 一代头孢菌素 代表品种 头孢噻吩cephalothin 头孢噻啶cephaloridine 头孢唑啉cephazolin 头孢拉定cephradine 头孢替唑cephazole口服 头孢氨苄cephalexin 头孢羟氨苄cefadroxil 头孢拉定特点青霉素酶稳定广谱 对革兰阳性菌的作用非常强 对社区获得的革兰阴性菌有活性 奇异变形杆菌 大肠杆菌 克雷白菌等 对G 杆菌产的 内酰胺酶不稳定对肠球菌 MRSA 铜绿假单胞菌无效 厌氧菌不敏感 有肾损害不能透过血脑屏障临床应用 肺炎链球菌 溶血性链球菌 产酶葡萄球菌 及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染 二代头孢菌素 代表品种 头孢呋辛cefuroxime 头孢孟多cefamandole 头孢美唑cefmetazole 头孢西丁cefoxitin 头孢替坦cefotetan口服 头孢呋辛酯cefuroximeaxetil 头孢克洛cefaclor 氯碳头孢loracarbef 头孢丙烯cefprozil等特点对部分G 杆菌产的 内酰胺酶稳定 肾毒性小 对G 菌如金葡菌保留较好的活性 但不如一代头孢菌素 抗阴性杆菌 吲哚阳性变形杆菌 卡他莫拉菌 奈瑟氏菌 产酶嗜血流感杆菌等 对厌氧菌有效对铜绿假单胞菌 肠球菌无效可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中临床应用 轻度 中度感染 包括部分产酶耐药菌感染 有厌氧菌的混合感染 三代头孢菌素 代表品种 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢磺啶 头孢匹胺 头孢地嗪 头孢甲肟口服 头孢克肟cefixime 头孢布坦ceftibuten 头孢泊肟酯cefpodoximeproxetil 头孢妥仑酯cefditoren 头孢他美酯cefetamentpivoxil特点对多种革兰阴性杆菌产生的 内酰胺酶高度稳定强大的抗阴性杆菌 铜绿假单胞菌 沙雷菌属 不动杆菌属 对铜绿假单胞菌 抗厌氧菌作用 消化链球菌 部分脆弱拟杆菌 对G 菌作用 肠球菌无效可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中临床应用 治疗重度感染 特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴性杆菌感染为主的混合感染 四代头孢菌素 主要品种 头孢吡肟cefepime 头孢匹罗cefpirome 头孢唑兰cefozopran 头孢瑟利cefoselis特点抗菌谱更广 对革兰阳性菌 阴性菌 厌氧菌显示广谱抗菌活性 特别对链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌 对铜绿假单胞菌与头孢他啶似头孢匹罗 头孢唑兰对粪链球菌较强 头孢瑟利对MRSA较强 内酰胺酶稳定性 对由阴沟肠杆菌 枸橼酸杆菌 沙雷菌 铜绿假单胞菌产生的AmpC酶稳定 对超广谱酶 ESBLs 不稳定临床应用 用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产AmpC酶菌株所致医院内感染及免疫缺陷者 头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较 合理使用头孢菌素类药物注意 正确定位 合理使用防止过敏反应 与青霉素类有交叉过敏现象 10 可能引起二重感染 如出现腹泻 应考虑伪膜性肠炎可能严格掌握适应证 避免引起耐药抗菌活性与血药浓度超过病原菌的MIC的时间有关半衰期普遍较短 需多次给药 单环菌素类 Monobactams 代表品种氨曲南 Aztreonam 卡芦莫南 Carumonm 特点对革兰阴性需氧菌具有强大抗菌作用 但可被ESBLs水解 对厌氧菌作用弱 对革兰阳性菌无作用对多种 内酰胺酶稳定分子量小 抗原性弱 较少引起变态反应 碳青霉烯类 Carbapenems 代表品种 亚胺培南 Imipenem 美罗培南 Meropenem 帕尼培南 Panipenem 比阿培南 Biapenem 特点超广谱 G G 厌氧菌 多重耐药菌 产超广谱酶细菌 抗菌作用很强 对 内酰胺酶高度稳定 亚胺培南 帕尼培南在体内易受肾脱氢肽酶 DHP 1 降解灭活 故需与西司他汀 cilastatin 合用 美罗培南对肾脱氢肽酶稳定 可单独应用 半衰期较短 较易引起二重感染 碳青霉烯类临床应用 肠杆菌科多重耐药菌感染 不动杆菌 铜绿假单胞菌及其他假单胞菌重症感染 复数菌所致严重医院内感染 需氧和厌氧菌混合感染 病原不明的重症感染 特别是医院获得性重症感染中性粒细胞减少免疫缺陷者重症感染 包括腹腔感染 妇产科深部感染 败血症 脓毒症 医院获得性肺炎 尿路感染 术后感染等 泰能避免用于中枢神经系统疾病 美罗培南用于中枢神经系统感染 不宜作为一线用药 更不应作为预防用药 内酰胺酶抑制剂与其复合制剂 细菌产生 内酰胺酶是细菌产生耐药性的重要机制临床常用 内酰胺酶抑制剂克拉维酸 Clavulanicacid 棒酸 舒巴坦 Sulbactam 他唑巴坦 Tazobactam 作用使某些对 内酰胺酶不稳定的 内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 重新敏感 扩大了原来的抗菌谱 如脆弱拟杆菌等厌氧菌及金黄色葡萄球菌等 内酰胺酶抑制剂与其复合制剂 阿莫西林 克拉维酸 安美汀 Augmentin 氨苄西林 舒巴坦 优力新 Urysin 替卡西林 克拉维酸 特美汀 Timentin 主要用于产 内酰胺酶葡萄球菌和肠杆菌科细菌 嗜血流感杆菌 卡他莫拉菌 脆弱拟杆菌及肠球菌感染 假单胞菌无效 口服用于一般感染 内酰胺酶抑制剂与其制剂 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 Tazocin 较前面增强了对革兰阴性杆菌和厌氧菌的活性 铜绿假单胞菌有效头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 Sulperazone 对葡萄球菌 肠杆菌科细菌 大肠杆菌 克雷白杆菌 铜绿假单胞菌 产碱杆菌等有效 氨基糖苷类抗生素 aminoglycosides 抗结核杆菌链霉素Streptomycin卡那霉素kanamycin抗革兰氏阴性杆菌庆大霉素gentamycin 妥布霉素tobromycin小诺霉素Mvicronomicin 西索米星Sisomicin阿米卡星amikacin 异帕卡星Isepamicin奈替米星netimicin 依替米星itimicin抗G 菌 G 菌核糖霉素 福提米星Fortimicin 具有特定用途 淋球菌 大观霉素Spectinomycin局部用 新霉素Neomycin肠道用 巴龙霉素Paromomycin 氨基糖苷类抗生素特点 高度极性化合物 水溶性好 不宜溶于脂肪 胃肠道很少吸收 组织浓度低于血药浓度 体内不代谢 90 以原型从尿中排出对需氧革兰阴性杆菌具有强大杀菌作用对葡萄球菌具一定抗菌活性 包括部分MRSA 但对链球菌 肠球菌作用差 氨基糖苷类抗生素特点 为剂量依赖性药物杀菌作用与药物的峰浓度有关作用机制阻断细菌蛋白质的合成 为静止期杀菌剂 耳 肾毒性 肾功能不全时需调整剂量具有1 3小时的抗生素后效应 PAE 可作为革兰阴性杆菌所致严重感染的选用药物 常需与青霉素类 头孢菌素类联合使用 可获协同作用 氨基糖苷类抗生素特点 耳毒性包括前庭功能损害和听神经损害卡那霉素 链霉素 西索米星 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 依替米星肾毒性庆大霉素 卡那霉素 阿米卡星 奈替米星 3 10 临床应用需氧革兰阴性杆菌 包括铜绿假单胞菌 感染 MSSA感染 包括败血症 脑膜炎 尿路感染 腹腔感染 创伤伤口感染 肺部感染 皮肤软组织感染 妇产科感染等 与 内酰胺类联合治疗中重度感染 氨基甙类药效学 氨基甙类具明确PAE属浓度依赖性抗生素肾小管上皮细胞与内耳对氨基甙类的摄取在较低药物浓度时便可达到饱和 因此 较高血药浓度不一定导致副反应增加体外实验发现 反复多次给药可使革兰阴性需氧菌对药物摄取减少 即产生所谓适应性耐药氨基甙类适于每日一次给药 浓度依赖性抗生素Cmax MIC 确切的PAE 反复给药适应性耐药 毒性不增加 ONCE DAILY1 提高疗效2 不增加不良反应3 药物经济与依从 氨基糖苷类初期应用原则 避免过高的血药峰浓度 毒副反应 维持一定的血药谷浓度 疗效 峰浓度 谷浓度之差较小 临床应用难于掌握 Cmaxefficacy CminToxicity 大环内酯类抗生素macrolides 十四元环红霉素erythromycin 克拉霉素Clarithromycin 地红霉素Dirithromycin 罗红霉素roxithromycin氟红霉素Flurithromycin十五元环阿奇霉素azithromycin十六元环柱晶白霉素Leucomycin 螺旋霉素spiramycin 麦迪霉素medicamycin 罗他霉素Rokitamycin 交沙霉素Josamycin 乙酰螺旋霉素Acetyl spiramycin 美欧卡霉素miocamycin 新大环内酯类抗生素 特点抗菌谱扩大 覆盖G G 球菌 嗜血杆菌 厌氧菌 部分G 杆菌 非细菌微生物对G 菌有良好抗菌活性 对厌氧球菌 支原体 衣原体 弯曲菌 军团菌 幽门罗旋杆菌 鸟结核杆菌具有部分抗菌作用 对酶稳定性低阿奇霉素 克拉霉素对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 奈瑟氏淋球菌有良好活性 新大环内酯类特性 对胃酸更稳定 生物利用度高 罗红霉素 克拉霉素药代动力学特征明显改善 半衰期延长 阿奇霉素 地红霉素 罗红霉素组织浓度 血浓度 阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍 对细胞渗透性很强 各种吞噬细胞内药物浓度高于血浓度 对细胞内病原菌疗效显著 PAE长 约4小时 其他效应 anti biofilms不良反应少 大环内酯类抗生素临床应用 可作为青霉素过敏的替代产品 用于溶血性链球菌 肺炎链球菌感染 白喉和白喉带菌者用于肺炎支原体 肺炎衣原体和其他非典型病原体所致鹦鹉热 回归热 军团病 百日咳等新大环内酯类尚可获得性呼吸道感染 嗜血流感杆菌 沙眼衣原体 脲原体所致泌尿生殖系感染 单纯性淋病克拉霉素与阿莫西林 奥美拉唑用于治疗幽门螺杆菌感染 糖肽类抗生素 Glycopeptides 主要品种万古霉素Vancomycin去甲万古霉素Norvancomycin替考拉宁Teicoplanin 糖肽类抗生素特点 对各种革兰阳性菌包括球菌和杆菌均具有强大的抗菌作用 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE 链球菌和肠球菌对糖肽类非常敏感大多数革兰阴性菌耐药去甲万古霉素化学结构与万古霉素相似 抗菌作用略强于万古霉素 糖肽类抗生素 属快速杀菌剂 抑制细菌细胞壁的蛋白合成口服不吸收 分布广泛 迅速分布到各组织和体液中 脑膜炎时 可部分透过血脑屏障 脑脊液中浓度为血浓度的7 20 主要以原型经肾脏排泄半衰期长 万古霉素6小时 替考拉宁77小时 可每日一次单独静脉给药 糖肽类抗生素 万古霉素有耳肾毒性 一般不与氨基糖苷类合用替考拉宁耐受性较万古霉素更好替考拉宁结构与万古霉素有关 它对革兰阳性菌如葡萄球菌抗菌作用与万古霉素相似 对肠球菌略强 链球菌弱些替考拉宁对难辨梭状芽孢杆菌 产气荚膜杆菌 消化链球菌 JK棒状杆菌痤疮丙酸杆菌敏感 糖肽类抗生素临床应用 用于严重的革兰阳性菌感染 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE