急性胰腺炎-夏金荣.doc

本文由xjr049540贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 胰腺炎 Pancreatitis 东南大学附属中大医院消化内科 夏金荣 胰腺炎 1 2 3 4 5 胰腺的大体解剖 病因及发生机制 临床表现及检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预后 胰腺的发生及其转位方向 胰腺的解剖图 胰腺的生理作用 外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na- ATP酶 内分泌功能 胰岛A细胞胰高血糖素 胰岛A细胞胰高血糖素 胰岛B细胞胰岛素 胰岛B细胞胰岛素 胰岛D细胞生长激素 胰岛D细胞生长激素 胰岛D 细胞胰血管活性肠肽 胰岛D1细胞胰血管活性肠肽 胰岛G细胞胃泌素 胰岛G细胞胃泌素 全胰切除的影响 消化吸收不良-脂肪泻、纳差、 消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦 -脂肪泻 糖代谢紊乱糖尿病 糖代谢紊乱糖尿病 胰腺避免自身消化生理性防护作用 消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 淀粉酶、脂肪酶 具生物活性 胰蛋白酶原、 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、 不具生物活性 磷脂酶原 、激肽酶原 弹力蛋白酶原 肠激酶（ ） 肠激酶（+） 十二指肠） （十二指肠） 胰蛋白酶原 （+） ） 胰蛋白酶抑制物 血液循环丰富 胰蛋白酶 急性胰腺炎 Acute Pancreatitis 概 念 概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织 概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织 的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 临床分： 轻症急性胰腺炎（ 临床分： 轻症急性胰腺炎（MAP） ） 重症急性胰腺炎（ 重症急性胰腺炎（SAP） ） 病 因 常见病因： 常见病因： 胆石症（包括胆道微结石） 胆石症（包括胆道微结石） 酗酒 高脂血症 特发性 病 因 少见病因： 少见病因： 代谢性疾病 手术与创伤 甲旁亢、 甲旁亢、高钙血症 胆总管探查、括约肌成形术、 ERCP后 胆总管探查、括约肌成形术、 ERCP后 壶腹部肿瘤、憩室、 乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻 SLE、 自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎 感染 药物 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 胰腺分裂、 抗胰蛋白酶缺乏症 其他 胰腺分裂、-抗胰蛋白酶缺乏症 胆源性胰腺炎 发病机理 酒精性胰腺炎发病机理 发病机理（ 发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化 发病机理（ 发病机理（二） 病 因 胰蛋白酶激活 胰酶活化释放 淀 粉 酶 血 尿 酶 增 加 激肽 释放 酶 弹力 蛋白 卵磷脂 酶 磷脂酶A 磷脂酶 溶血 卵磷脂 胰腺坏死 溶血 腹膜炎 脂 肪 酶 血管损害 出血、 出血、扩张 休克、 休克、疼痛 脂 肪 坏 死 多脏器损害 发病机理（ 发病机理（三） 腺泡细胞损伤 巨噬细胞、 巨噬细胞、中性 粒细胞激活、迁 粒细胞激活、 移入组织 释放细胞因子IL释放细胞因子IL-1、ILIL ILILTNF6、IL-8、TNF-、PAF 补体 激活 凝血-纤溶系统 凝血 纤溶系统 胰酶受激 活释出 内皮细胞 损伤 微循环障碍缺血 血管通透性增加 分解细胞外 基质 中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物 胰腺坏死炎症 肠管屏障 功能失常 重症胰腺炎的发病过程 肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染、 感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应（ 全身性炎症反应（SIRS） ） 中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功能失常 （MODS） MODS） 器官衰竭 （MOF） MOF） 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 急性胰腺炎超微结构损害 病 理 间质炎症： 间质炎症 肉眼见：胰腺肿大 肉眼见： ? 显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡 显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润， 坏死和小灶性脂肪坏死 胰腺组织坏死： 胰腺组织坏死： 肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺 肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血， 假性囊肿，血性腹水， 假性囊肿，血性腹水，DIC 显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组 显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶， 织坏死、 织坏死、血管出血坏死 大体变化 镜下改变 胰腺间质炎症 胰腺组织坏死 临床表现 轻症急性胰腺炎（ 轻症急性胰腺炎（MAP） ） 腹痛 多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解 弯腰、 弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻 恶心、 恶心、呕吐 发热 黄疸 临床表现 重症急性胰腺炎（ 重症急性胰腺炎（SAP） ） 腹痛持续、 腹痛持续、剧烈 弛张高热 低血压与休克 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 皮肤瘀斑（Grey-Turner征 Cullen征 皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征） 临床表现 Cullen征 征 Grey-Turner征 征 并发症 （一）局部并发症 脓肿 假性囊肿 坏死感染 并发症 （二）全身并发症 败血症 消化道出血 ARDS 急性肾衰（ 急性肾衰（ARF） ） 心律失常与心 衰 胰性脑病 糖尿病 血栓形成、 凝血异常 血栓形成、DIC 水电解质、 水电解质、酸碱平衡紊乱 MODS 辅助检查 WBC：1020*109/L 淀粉酶 脂肪酶：1.5 U（3d后） 血糖: 10.0mmol/L 血钙：正常5倍（Somogyi法） 胰型淀粉酶 与病情无关 尿淀粉酶（Winslow法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w 腹水淀粉酶 CT检查 检查 正常胰腺： 正常胰腺：增强扫描见胰管呈细 条状透亮带，居胰腺正中偏前，形 态规则，边缘锐利，粗细均匀 轻型胰腺炎： 轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻 度增大胰管轻度扩张 CT检查 检查 重症胰腺炎： 重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不 规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀 的小片状坏死区（箭头） 重症胰腺炎： 重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增 强后未显影，体部前后方均见小片状 低密度坏死区（箭头），胰周有大量 积液部囊肿 CT检查 检查 重症胰腺炎伴胰尾部囊肿 慢性胰腺炎伴胰头部及 小网膜囊囊肿 CT检查 检查 慢性胰腺炎： 慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性 囊肿，内有间隔（箭头），胃及左 肾受压推移 慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头）， 慢性胰腺炎： 胰尾萎缩 诊 断 轻型胰腺炎 腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血 / 尿淀粉酶升高 重型胰腺炎的诊断 改良Ranson标准（ 改良Ranson标准（3） Ranson标准 休克表现 麻痹性肠梗阻 脂肪坏死 消化道出血 腹痛剧烈 腹膜炎体征 GreyCullen征 Grey-Turner / Cullen征 年龄 55y 血Ca 2+ 500 U/L PaO2 Alb 16109/L BUN 16.1 mmol/L 血糖 血糖 11.2mmol/L APACHE-评分 APACHECT分级评分 分级评分 正常 胰腺肿大 胰周炎症 1处胰外液体积聚 处胰外液体积聚 多处胰外液体积聚 0 1 2 3 4 03 46 710 轻度 中等 重度 坏死评分 50% 2 4 6 鉴别诊断 消化性溃疡（ 消化性溃疡（peptic ulcer perforation） ） 急性胆囊炎 急性胃肠炎 急性肠梗阻 心肌梗死 治 疗 原则： 原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱， 维持有效血容量，防治并发症 一般治疗 药物治疗 介入治疗 手术治疗 中医中药 一般治疗 严格禁食 胃肠减压 重症监护 维持水电：补钾、补钙 纠正休克：低右、血浆 药物治疗 解痉止痛：654-2 /阿托品/ 杜冷丁 减少胰腺分泌 抑制胰酶活性 抗菌治疗 药物治疗 减少胰腺分泌 制酸剂 生长抑素（somatostatin） 施他宁：14肽，首剂250g，3mg/12h 生长抑素类似物（Octreotide） 善得定（善宁）：8肽，100g/支/68h CCK受体拮抗剂 受体拮抗剂：丙谷胺 受体拮抗剂 药物治疗 抑制胰酶活性 抑肽酶（aprotinin）2050万 U /d 抑肽酶（ ） 加贝酯（Foy）100300mg/d 加贝酯（ ） 5-Fu 叶绿素a 叶绿素 止血芳酸等 药物治疗 抗菌治疗 目的： 目的：预防感染 致病菌：大肠b、绿脓 等（细菌异位） 致病菌：大肠 、绿脓b等 细菌异位） 广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、 广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑 一般用于重型 介入治疗 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 内镜下Oddis括约肌切开术（EST/EPT） 适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎 非禁忌症 EST的安全性 的安全性 出血 AP 穿孔 感染 死亡 2.05.0% 1.45.4% 0.52.1% 2.010% 0.41.5% 急性水肿型胰腺炎 胰管形态改变不明显，不首选 手术治疗 手术指征及手术时机 胰腺坏死并发感染 腹膜透析：放置腹透管 局部冲洗 手术切除 缺点：损伤大、易感染、胰腺功能减退 重型胰腺炎的治疗 ICU 支持：TPN、血浆、白蛋白 抗休克：多巴胺 抗生素 ARDS：呼吸机、利尿 胰岛素 腹腔灌洗、腹透、血透 介入治疗/手术 东南大学附属中大医院消化内科 夏金荣 慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis 慢性胰腺炎概述 多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性 进行性炎症 腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性 腺泡和胰岛萎缩、纤维化、 囊肿 病因 胆道疾病 慢性酒精中毒 其它（高脂血症、高钙血症、遗传、 其它（高脂血症、高钙血症、遗传、 不明原因） 不明原因） 发病机理 胰液蛋白质浓缩聚合沉淀 蛋白栓 浓缩聚合沉淀蛋白栓 胰液蛋白质 浓缩聚合沉淀 钙化结石 子钙化 结石 阻塞胰小管 胰实 钙化 结石 阻塞胰小管胰实 质受损 病 理 胰腺不规则结节状 纤维增生 胰管狭窄与扩张 假性囊肿 胰石症 临床表现 （一）腹痛 （二）吸收不良综合征 （三）糖尿病 （四）体征 腹部压痛 包块 黄疸 （五）慢性胰腺炎五联征 上腹痛 脂肪泻 糖尿病 胰腺钙化 胰腺囊肿 并发症 幽门或横结肠梗阻 肝前性门静脉高压 消化性溃疡 阻塞性黄疸 胰原性腹水 胰腺癌 实验室与其它检查 一、胰腺外分泌功能试验 胰泌素-促胰酶素（ 胰泌素 促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）试验 促胰酶素 ） Lundh试餐 Lundh试餐 N-苯甲酰 酪氨酰 对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验 苯甲酰-L-酪氨酰 对氨基苯甲酸（ 苯甲酰 酪氨酰-对氨基苯甲酸 ） 粪弹力蛋白酶 粪便脂肪滴、 粪便脂肪滴、肌纤维 BT-PABA试验原理 BT-PABA 糜蛋白酶（小肠） 糜蛋白酶（小肠） BT 苯甲酰酪氨酸） （N-苯甲酰酪氨酸） 苯甲酰酪氨酸 PABA 小肠吸收 甘氨酸 肝内结合 PABA 肾脏 乙酰基 葡萄糖醛酸 尿中排泄 PABA排泄率 排泄率= 排泄率 正常值70% 正常值 6小时尿 小时尿PABA 小时尿 170mg 100% 二、影像学检查 X线 线 B超（US） 超 ） 超声胃镜（EUS） 超声胃镜（ ） ERCP MRCP CT 血管造影 经皮细针针吸活检（ 经皮细针针吸活检（FNA） ） 诊 断 病史 + 体格检查 腹部平片（钙化灶） 腹部平片（钙化灶） （-） ） B超检查 超检查 （-） ） （+） ） 粪脂肪测定 慢性胰腺炎 胰功能测定 （-） ） （+） ） 无胰腺病 慢性胰腺炎 ERCP CT （+） ） 慢性胰腺炎 凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎 凡具备下列条件之一， X线腹部摄片有胰区钙化、结石影 线腹部摄片有胰区钙化、 线腹部摄片有胰区钙化 ERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿 、 发现胰管狭窄、 发现胰管狭窄 胰外分泌功能检查有显著降低 组织病理学有慢性胰腺炎改变 鉴别诊断 复发性胰腺炎 壶腹部肿瘤 消化性溃疡 小肠吸收不良 治 疗 （一）病因治疗 （二）控制症状 （三）介入治疗 痛剂； 受体拮抗剂； 止 痛剂；H2受体拮抗剂； 胰酶替代（得每通） 胰酶替代（得每通） 胰腺囊肿内外引流；胰管 胰腺囊肿内外引流；胰管EPT取石； 取