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PICC新进展 PICC的由来 1929年德国外科医师Forssmann从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉 成为历史上第一使用PICC的人 2004年上海第一人民医院率先开展PICC专家护理门诊 之后全国有实力的医院都陆续跟进 2005年福州协和医院成为福建第一引进PICC的医院2011年始全省开展PICC PICC的种类 抗高压导管特征 耐高压耐受最大压力 300磅 平方英寸高流速最大输注速度 5ml s易识别紫色标示只应用于耐高压系列产品 X线下显影清晰多选择有单腔 双腔 三腔 按需选择易使用采用专利设计的强化聚氨酯材料 在体温下变柔软 赛丁格穿刺技术 也称插管鞘技术 是经皮穿刺插入导管的方法 由瑞典一位叫塞丁格的反射科医生发明 塞丁格穿刺技术在PICC置管的运用方法 盲穿法 指在肉眼的观察或手触摸下 用改良的塞丁格技术穿刺血管置入picc的方法超声引导下间接法 先用血管超声仪探查静脉 做好标记后脱离超声 采用MST技术穿刺超声引导下直接法 采用MST穿刺技术 在血管超声下直视穿刺置入picc导管 赛丁格穿刺技术流程 用套管针进行穿刺切开皮肤扩大穿刺部位 通过套管及穿刺针扩张器组件沿导丝送入送入导丝 拔出导丝及扩张器拔出穿刺针 通过插管器置入导管到预测的长度 PICC的X线评估 上腔静脉 上腔静脉由左右头臂静脉在左右侧第一肋软骨和胸骨柄交界水平汇合而成 宽1 5 2 0cm 正位时可见其沿纵膈右缘几乎垂直下行6 8CM进入右心房上部 侧位居中 略偏前在其下行过程中稍斜向前方 上腔静脉 由于大血管在胸片上不能直接显示 因此需根据胸片上的解剖标志判断走形上腔静脉的边缘通常是正位胸片上右上纵膈的边缘骨性标记 第5和第6胸椎第3和第4肋骨 肋间隙气道标记 右侧气管主支气管角气管隆凸 胸片上picc管的标准位置 判断picc管位置是否正常以立位胸部正位片为准标准位置 为于上腔静脉内 正位胸片上位于胸骨旁右侧第4后肋至第7后肋范围内 PICC置管并发症 1 静脉导管相关血流感染2 血栓3 静脉炎4 局部皮疹5 堵管6 导管破例 断裂或破损7 肉芽组织增生8 导管脱出 静脉导管相关血流感染 CRI 引起CRI的致病菌可能的来源1 皮肤插管部位 约50 2 导管接头 40 3 其他感染灶的血行播散4 静脉输液的污染 临床表现 1 局部感染导管穿刺的皮肤导管行程周围的管壁皮肤表现为红 肿 热 压痛 严重着并发脓肿 蜂窝组织炎及化脓性血栓性静脉炎 3 全身性感染发热 有时伴寒战 常缺乏特异性临床表现 静脉导管感染机率 美国 CR BSIrateinUSA 中央静脉导管 短期CVC shortterm通道中央静脉导管3 8 6 6 中央静脉导管 中长期CVC mid longtermPICC0 9 各类导管的CR BSI发生率 USA 导管每100根导管每1000个导管留置针0 10 5动脉导管0 81 7隧道式导管4 71 7非隧道式导管4 42 7Picc2 42 1临时透析导管8 04 8 预防picc导管CR BSI的措施 一 一般预防 1 培训2 手卫生3 尽早拔管Mclaw等比较了不同导管日的相关感染 1 5日2 1例 千插管日6 15日4 5例 千插管日15 30日10 2例 千插管日4 目标监测5 无菌操作 二 置管前预防 1 置管部位的选择成人非隧道中央导管 PICC 锁骨下静脉优于颈静脉和股静脉 Lorente等开展了一前瞻性研究 2018例连续患者 插管总数2595 插管总日数18999 导管相关局部感染CR BSI股静脉15 83例 千插管日8 34例 千插管日颈静脉7 65例 千插管日2 99 千插管日锁骨下静脉1 57例 千插管日0 97例 千插管日 2 超声引导定位3 最大无菌屏障4 皮肤消费剂的选择5 导管腔数的选择Zurecher等开展的meta分析显示 单腔导管多腔导管定植率13 1 14 7 CRBSI3 1 8 4 如果不能拔出导管 永久关闭不需要的管腔可减少血流感染的风险 6 无针接头的选择Arduino等开展的实验研究报告显示 液体的污染与有针或无针接头无关 与穿刺前隔膜消毒是否充分有关 三 置管后预防 1 穿刺点敷料的选择2 穿刺点敷料更换的频率3 中央导管接头的维护4 输液管路和导管接头更换频率5 冲管和封管的方法 上肢静脉血栓 已被公认的危险因素A有血流缓慢或者停滞B血液高凝状态C血管壁的损伤 上肢静脉血栓形成发生率及影响 发生率较低 国外报道约在0 3 2 国内未见报道55 60 的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞 其中4 8 为致死性 上肢区域静脉血栓脱落导致肺栓塞的报道少见导管异位是PICC的常见问题 发生率在6 7 血栓形态 血栓帽血栓鞘部分静脉阻塞 相关危险因素 一 导管因素 导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间 80 是在20天内形成 二 血管内皮损伤三 置管静脉选择四 患者自身疾病五 药物因素 诊断 穿刺部位及导管在上肢经过部位皮肤充血 水肿 疼痛 上臂围增加 或合并畏寒和体温升高 静脉炎症状 导管经过的上肢肿胀 沿血管走行皮肤发热 充血 疼痛 腋静脉和锁骨下静脉血栓 患肢肿胀 疼痛 输液时可能加重 上臂围增宽 侧肢静脉扩张 上腔静脉阻塞的表现 纵膈肿瘤和肺癌中发生 PICC中少见头面 上肢水肿上肢静脉压升高胸壁静脉曲张紫绀 气急及剧烈咳嗽 昏迷 诊断 实验室检查 白细胞 血小板计数 凝血酶原时间 凝血酶时间 纤维蛋白原 D二聚体 500ug L 影像学检查 彩超 顺行性静脉造影 CTA 治疗 抗凝治疗 首选