商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析.doc

最新【精品】范文 参考文献 专业论文商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析 【摘要】随着基本医保在大病医保中的问题层出不穷，以及保监会等做出的保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法，极大促进了商业保险参与其中的积极性。 【关键词】商业保险，大病医保 一、商业保险参与构建大病医疗保险制度的动因分析 （一）基本医保制度及其在大病保险方面的问题是商业保险参与构建大病保险的根本驱动力。我国现阶段的基本医疗保险制度主要由三部分组成，一是城镇职工基本医疗保险，二是新型农村合作医疗制度，三是城镇居民基本医疗保险。三种医疗保险制度分别覆盖了城镇职工、农村居民和城镇非就业居民三个不同群体，为实现全民医保奠定了制度上的基础。 现行医保制度在大病保险方面存在的问题：我国卫生总费用占GDP的比重偏低。根据第一次全国经济普查后修订的历年GDP数据测算，我国长期以来一直未达到世界卫生组织在2000年对成员国提出的卫生总费用占GDP比重5%的最低标准（世界水平是10.60%，高收入国家为12.55%，中等收入国家5.83%，低收入国家5.28%.中国仅仅是5.15%），直到2012年，卫生总费用的支付达到2.4846万亿元，占GDP比重约5.1%。卫生总费用是由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。但截至到2012年个人卫生支出的比重依然高达34.90%，政府和社会支出的比重分别为30.40%和34.70%，此数据显示政府预算支出远低于发达国家水平。 现有的基本医疗保险虽然覆盖面较为广泛，但是保障深度远远不够，三种保险都规定了统筹基金支付医疗费用的起付线和封顶线，以及相应支付手段中的自付比例，尤其是在城镇居民保险和新农合保险中，相对于重大疾病的诊断费用规定的起付线偏高，封顶线偏低，无法发挥医疗保险的风险分散和损失补偿作用。 （二）“政府全包”行不通，商业保险应成为其主要补充 医疗保障具有公益性和正外部性，这种准公共物品特性决定了需要发挥政府的强制力和公信力，推行具有社会福利性质的基本医疗保障。政府在医疗保障中的主导地位不可动摇，但是政府主导并不等同于政府全包全揽的免费医疗保障。 首先，基本医疗保险的指导思想是“低水平，广覆盖”，政府保障一定医疗服务范围内一定额度下的医疗费用支出。 其次，政府财力有限，仅依靠国家财政收入覆盖医疗费用支出具有不可持续性，从各国经验来看，过去几十年间大多数国家医疗费用增长率高过国内GDP增长速度。2012年我国卫生费用支出达27846.84亿元，比1978年改革开放之初增加将近252.67倍，而同期国家GDP仅增加141.77倍，数据表明，医疗费用的增长速度远远超出GDP增长速度。 因此，在国家强制力保障基本医疗需求前提下，商业保险具有强大的市场潜力，尤其形成对大病医疗的重要补充。 二、商业保险参与大病保险的优势分析 （一）中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费。2013年4月10日，保监会制定免征保险公司经营居民大病保险业务监管费的通知如下：为了降低大病保险运行成本充分发挥大病保险资金效用，提高大病保险保障水平，保监会同意对保险公司经营城乡居民大病保险业务取得的保费收入免征保险业务监管费。毫无疑问，这极大的促进了保险公司对大病保险的参与性。 （二）商业保险机制灵活、运行效率高、可以较好的克服政府全权负责基本医疗保险经办人员不足，资金有限的问题。商业保险公司是市场竞争主体，人员较为专业，效率较高，有着完整的医疗保险作业流程、评估办法和激励机制，可以降低政府运作成本。在建设医保制度，特别是大病保险制度的过程中，充分发挥市场机制，引入政府部门以外的力量来实现福利提供的多元化是成熟可行的经验。政府在这一转变过程中要明确自己的定位和职责，一是要为普通公民提供最基本的医疗服务保障，保证公共政策的公平性；二是要针对政府在大病保险方面的短板，引入商业保险公司充分参与竞争，把选择权交给市场，发挥市场在医疗资源配置中的调节作用。三是要保证监管力度，通过立法来支持。监督医疗保险在市场中的运转的效果和效率，保证政策的有效性。 （三）利用商业保险的杠杆效应，能够提高居民大病医疗补助的报销水平，实现不同人群在制度上的平等。在政府财力有限的地区，政府购买商业保险合同，利用商业保险的资金放大效应更加有效可行。2010年，湛江市在居民缴费标准不变，政府不增加投入的前提下，充分发挥商业机制的杠杆作用，根据个人缴费的不同档次，通过大病医疗补助，将最高报销金额提高高8万和10万元，同时，还为参保群众提供多元化健康管理服务，如建立专业医疗档案，开展医疗保健知识讲座，提供全国性合作医疗服务网络等，政府财政负担并没有增加，但资金的保障效应却得以放大。 三、商业保险参与大病医保的政策建议 （一）加强政府、医疗机构和保险公司的合作，有效利用医疗资源。高赔付率是阻碍商业保险发展的一大障碍，保险公司应建立涉及医疗行为全流程，全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审机制，规范医疗行为。 一方面，加强数据共享，集合行业医疗数据资源，构建疾病发生和医疗费用数据库，建立保险公司和医疗机构的数据共享和更新机制；另一方面，鼓励保险公司和医疗机构开展包括股权合作在内的多形式的深入合作，通过保险公司对医疗机构管理的参与，形成两者的利益趋同，真正实现保险公司与医疗机构“风险共担，利益共享”。 （二）制定保险业参与大病医保建设的政策和规范。为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险指导意见，促进城乡居民大病保险