浅谈四级医疗事故的判定

浅谈四级医疗事故的判定 浅谈四级医疗事故的判定 【摘要 1 四级医疗事故系指 “ 造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故 ” ，由于所涉及的情形较多，医疗事故分级标准 (试行 )中列举的情形较少，有的不够严谨，给专家鉴定带来困难，笔者同时结合实践经验和个人理解。提出四级医疗事故的判定原则。【关键词】四级医疗事故；损害后果；医疗事故分级标准【中图分类号】 d913【文献标识码】 b【文章编号】 1007 9297(2007)o1 一 o010-03医疗事故处理条例 (以下简称条例 )规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事 故分为 4 级 其中四级医疗事故是指 “ 造成患者明显人身损害的其他后果的 ” 。由于规定的过于原则，缺乏更详细的量化和认定指标，医疗事故分级标准 (试行 ) (以下简称分级标准 )中仅列举了 16 种情况，远远不能满足鉴定要求，且列举的情形有的不够严谨、过于模糊，有的难以操作。由于标准的不确定，给专家鉴定带来了很大困惑。笔者通过近几年的实践谈谈如何理解和判定四级医疗事故。一、如何理解四级医疗事故条例关于医疗事故的定义是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过 失造成患者人身损害的事故。并没有对患者人身损害达到什么程度才能构成医疗事故做出界定。据患者损害后果的严重程度，分级标准将医疗事故分为 4级 12 等，医疗事故等级的划分依据是指医疗过失行为造成患者人身的损害程度，损害程度通过损害后果来体现，损害后果则可以检查、检测到，因而其标准是客观的。根据患者损害后果确定相应的医疗事故等级，作为赔偿的依据，患者存在伤残的，根据伤残等级确定赔偿金额，不存在伤残的，根据损害后果一次性赔偿。患者死亡的，为一级甲等，根据患者伤残程度分为一级乙等至三级戊等 10 级，对应的伤残等级为 1 10 级 对人身损害而没有造成患者明显伤残的，条例规定为四级医疗事故，但对哪些情况应确定为四级医疗事故，分级标准仅做了原则性规定列举的情形过少，缺乏可参照性。但实际鉴定中四级医疗事故涉及的情形较多，从而给专家判定带来困难。笔者理解。根据医疗事故的定义，只要过失行为造成患者人身损害后果的，不论损害程度大小，都应属于医疗事故，而人身损害后果没有导致患者伤残、未遗留功能障碍的情形都应该属于四级医疗事故。而以 “ 造成患者明显人身损害的其他后果的 ” 作为确定四级医疗事故的标准，显然标准过高，没有准确体现条例 的精神，据此对于那些损害后果不明显的情形就不能定为医疗事故，也是有悖条例立法宗旨的。二、分级标准关于四级医疗事故具体规定存在问题条例及分级标准对三级以上医疗事故做出了详细的规定和具体的量化标准。但对四级医疗事故仅作了原则性规定，并且只列举了 16种情行，很多列举的情形不够严谨，难以操作和准确把握。四级医疗事故涉及的情形较多，仅凭专家个人的理解和判断容易造成偏差。如第 3 项 “ 一侧眼睑有明显缺损或外翻 ” ，第 9 项 “ 一拇指末节 12 缺失 ” 、第 10 项 “ 一手除拇趾、食指外有两指近侧指间关节无功能 ” 与第 11 项 “ 一足拇趾末节缺失 ” 等情形，根据伤害程度判定显然患者已经致残，存在一定功能障碍，符合三级戊等 “ 器官部分缺损或畸形，有轻微功能障 作者简介 宋洪章 (1963 一 )，副主任医师，主要从事医疗事故技术鉴定管理工作，研究方向：医疗事故理论与实务。 tel： +86 10 85158092； e mail： songhzhcma org cn。法律与医学杂志 2007 年第 l4 卷 (第 1 期 )碍，无医疗依赖，生活能自理 ” 情形。而四级医疗事故第 8 项规定 “ 组织器官轻度损伤、行修补后无功能障碍 ” ，比照上述情形，显然存在明显差距。如当 出现 “ 一手拇趾以外的手指末节 1 2 缺失 ” 或 “ 一足拇趾以外足趾末节缺失 ” 的情形时，比照第 8 项规定显然应确定为四级医疗事故，但比较第 9 项和第 11 项规定如确定为四级医疗事故似乎未达到标准。类似情形较多。有些列举甚至难于操作和把握。如 l5 项 “ 剖宫产术引起胎儿损伤 ” ，标准很难掌握， f1】由于分级标准的不严谨和模糊，往往给专家准确判定带来困难。三、专家鉴定中存在的问题 于四级医疗事故的具体发生情形较多，分级标准列举情形有限，因而四级医疗事故则需要专家根据患者人身伤害程度，比照分级标准关于四级医疗 事故的所列举的情形来综合判断。致使四级医疗事故判定标准弹性过大，导致鉴定中存在很多问题。 1给患者带来明显伤害而存在一定功能障碍的理解为四级医疗事故。例，一老年男性患者，颈动脉血管瘤，术中误扎了颈内动脉，造成患者偏瘫，治疗后遗留一侧肢体肌力四级。对一侧肢体肌力四级的情况，分级标准中没有列举，专家鉴定认为比照三级戊等 11 项 “ 双小腿肌力四级，临床判定不能恢复。大小便轻度失禁 ” 的情形，该患者没有大小便失禁，且不能肯定患者肌力能否恢复，应该降为四级医疗事故。这显然是不妥的，医疗事故鉴定以鉴定当时患者情况为准，该 患者在鉴定时一侧肢体肌力四级，明显存在一定的功能障碍，即使按轻微功能障碍也应该符合三级戊等医疗事故，显然是专家理解和运用分级标准的错误。 2专家片面理解四级医疗事故，至该等级被滥用。如：一老年男性肺部感染患者，医方在长时间、大剂量联合应用可能导致肾脏损害的抗菌药物过程中，违反抗菌药物使用原则，未根据患者年龄等情况调整抗菌药物用量并及时复查患者肾功能，以至未能及时发现患者急性肾功能衰竭，最终患者因肾功能衰竭诱发脑出血死亡。专家认为医方的过失行为导致了患者急性肾功能衰竭，故以患者的急性肾功能衰竭作为伤害后果 判定为四级医疗事故。这显然是不妥的，患者的最终后果是死亡，而急性肾功能衰竭与患者的死亡存在一定因果关系，而仅仅将疾病中间的一个发展过程确定为伤害结果显然是错误 11 的，是专家片面的理解条例和分级标准的结果。3掌握标准过高。承认医方存在过失行为。过失行为造成了患者损害后果，但认为伤害后果不够严重而没有定为医疗事故。尤其分级标准中没有列举的，缺乏参考的情形。如一中年女性患者医方误诊为恶性肿瘤。给予 3 个月共 3 个疗程的化疗，导致患者肝功能异常，停药后恢复。但鉴定认为伤害程度较轻，后果不严重，承认医方 有过失但没有定为医疗事故 。该患者虽未遗留后遗症，但已经造成了患者人身损害。应该定为四级医疗事故为妥。这种情况较为多见。正是由于缺乏明确的标准，使四级医疗事故的判定过于混乱。四、如何准确判定四级医疗事故对四级医疗事故的判定，要准确理解条例关于的医疗事故的定义，依照分级标准的规定，准确、客观的对患者的损害后果做出评判。对此笔者认为应当从以下几个方面来把握。 1对于患者人身损害后果完全符合分级标准中规定的、详细列举的情形，应严格按照规定执行。 2对于造成患者一定人身损害。但该损害后果在分级标准中无明确规定，专家根据经验能 够认定患者属于 “ 明显人身损害的 ” 应该做出四级医疗事故的判定。对患者的伤害后果经治疗后痊愈，没有导致患者伤残和功能障碍的情形，应该确定为四级医疗事故，如判定有困难，可以比照列举中的情形进行判定。如 “ 一食指或中指末节缺损 1 2” 时，完全可以比照第 9 项 “ 一拇指末节 l 2 缺损 ” 确定为四级医疗事故，不能因为列举不详细而不予判定。 3当分级标准规定的情形较为模糊，是否定为四级医疗事故都得有依据。或者患者损害后果与四级医疗事故中列举的情形类似，但又符合三级戊等 “ 器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自 理 ” 规定的情形时，笔者认为应该确定为较高一级医疗事故更为合适，这更能体现条例的立法精神。如违反操作规范致注射部位局部感染，在损害后果没有达到 l4 项中 “ 局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积 2 ，儿童大于 5 ” 的情形时，显然不够四级医疗事故，但比照第 8 项 “ 组织器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍 ” 的情形，笔者认为应判定为四级医疗事故，这种情况应该尽量给予判定。如第 3 项 “ 拔出健康恒牙 ” ，一般理解为拔出 1 颗为四级医疗事故，如超过 1 颗以上，给患者带来轻微功能障碍则应该定为三级戊等为妥，功能 12 障碍更严 重，则等级应该更高。 4对造成患者人身损害没有达到四级医疗事故列举的情形的如何判定呢 ?如 “ 错误的药物治疗带来的一过性肝、肾功能损害，停药后自行恢复的 ” 等类似情形。比照第 8 项中规定的 “ 组织器官轻度损伤，行修补后无功能障碍 ” ，显然没有达到四级医疗事故所列举的情形的，但笔者认为医疗过失行为毕竟造成了患者一定的不良后果，损害后果是客观存在的，应该客观分析患者所受伤害严重程度的大小，判定时尺度不宜过严，不能因为无法肯定是否属于 “ 造成患者明显人身损害 ” 而不予认定为医疗事故，这种情形用四级医疗事故标准来衡量是符合条例 的，这 医疗纠纷与诉讼 法律与医学杂志2007 年第 14 卷 (第 1 期 )也有利于妥善解决医疗事故争议。类似情况较多，关键在于如何准确判定。对四级医疗事故，应该同一级乙等致三级戊等医疗事故一样有更具体和明确的规定，便于操作。笔者建议将 “ 造成组织、器官损伤或功能异常，经治疗或自愈后未导致患者伤残或遗留功能障碍的 ” 情形作为确定四级医疗事故的原则性规定，这样既符合条例的精神，也更为明确，易于理解，可操作性强。参考文献【 1】李国红，宋洪章关于完善现行医疗事故分级标准 (试行 )的设想【 j1中国医院管理， 2006， 26(11)： 2123(收稿： 2006一 l1 09)52 例骨科医疗事故争议原因分析及防范对策余小滨 薛 慧 柯观。 (1江苏省南通市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室，226006； 2江苏省南通市卫生局， 226006l【摘要】本文对南通市医学会受理的 52 例骨科医疗事故争议在各类医疗机构、病种分布及鉴定情况等方面进行分析，发现骨科医疗事故争议高发的原因主要是手术适应证、手术方式、操作方法不当、术后观察处理不当，固定材料质量问题，用药不当及药物不良反应。同时作者也提出防范骨科医疗事故的对策。【关键词】医疗事故 ；技术鉴定；事故防范【中图分类号】 d913【文献标识码】 b【文章编号】 1007 9297(2007)o1 0012 04本文对我市医学会自 2002年 9月 1日至 2004年 8月期间受理的医疗事故鉴定中的骨科案例进行分析，分析骨科医疗事故争议发生的原因，有针对性的采取防范措施。对减少医疗纠纷、降低医疗事故发生率具有特别重要的意义。一、受理鉴定的基本情况 (一 )一般情况 2002年 9 月 1 日至 2004 年 8 月共受理医疗事故争议 220 例，鉴定 157 例，定为事故 59 例。其中骨科受理 52 例，占受理总数的 23 6 ，由于各种原因 撤回 7 例，中止 (终止 )鉴定 9 例，实际鉴定 39 例，占鉴定数的 24 8 。事故 20 例，占事故数的 34，鉴定为事故的比例高于各科平均数 (37 6 )。其受理数、鉴定数及事故数均居各科首位。 ll1(二 - )病种分布情况发生医疗事故争议的病种分布情况见表1，其中股骨颈骨折、股骨头坏死为 8 例，胫腓骨骨折 7 例，椎间盘突出、椎管狭窄 5 例；颈、椎、腰椎骨折 5 例。 (三 )骨科医疗事故争议机构分布 52 例骨科医疗事故争议在各级医疗机构的分布情况见表2。 52 例中发生在一级医院 26 例，通过鉴定的 19 例，定为故事的 13例，占事故总数的 65 ；其次为二级医院占 25 ：三级医疗机构占 l0。 (四 )骨科医疗事故等级情况骨科发生医疗事故造成的损害结果主要表现为功能障碍，引起死亡及残废的较少，其事故主要是三级事故共 17 例，占 85；四级 3 例占 15 ，没有一、二级事故。见表 3。障碍更严重，则等级应该更高。 4对造成患者人身损害没有达到四级医疗事故列举的情形的如何判定呢 ?如 “ 错误的药物治疗带来的一过性肝、肾功能损害，停药后自行恢复的 ” 等类似情形。比照第 8 项中规定的 “ 组织器官轻度损伤，行修补后无功能障碍 ” ，显然没有达到四级医疗事故所列举的情形的， 但笔者认为医疗过失行为毕竟造成了患者一定的不良后果，损害后果是客观存在的，应该客观分析患者所受伤害严重程度的大小，判定时尺度不宜过严，不能因为无法肯定是否属于 “ 造成患者明显人身损害 ” 而不予认定为医疗事故，这种情形用四级