试析医疗合同法律关系

试析医疗合同法律关系 试析医疗合同法律关系 【摘要】医疗法律关系是医疗卫生领域的主要社会关系，它包括医疗合同关系、医疗无因管理关系和强制医疗关系等，其中最常见的应是患者与医疗机构或医务人员之间的合同关系。本文笔者就医疗合同法律关系的主体、客体、内容和医疗合同的法律责任等作一些法理上的分析探讨，以期为医疗合同立法提供参考。【关键词】医疗合同；医患关系；医疗法律关系【中图分类号】 d924 33【文献标识码】 a【文章编号】 1007 9297(2007)02 0127 07on comment of legal relationship of the medical contract zhang yue-ming the medical c0 如 of guangdong， dongguan 523808 china【 abstract】the medical service legal relationship is main social relationship in the medical domain， including themedical contract relationship， the medical negofiorum gestio relationship and the forcible medical relations an d so on themost common is contract relationship between the patient an d tlle medical establishment or medical personne1 th e authorthoroughly analyzes the main body， the object and the content of the medical contract legal relationship and liabiuties forbreach of contract， and provides the referenee for the medical contract legislation【 key words】 medical contract， doctor patient relationship， medical service legal relationship 医疗卫生领域的社会关系，就其性质而 言。可分为纵向的管理关系和横向的服务关系后者主要是医患关系，其在现代社会中已成为一种重要的、基本的社会关系。前者是为后者服务的，具有从属性。我国近几年的卫生立法虽不算少，但关乎前者多，立法调整医患关系的反倒甚少。尽管医疗事故处理条例对医患之间的权利义务关系有所涉及，但并未使我国缺乏全面调整医患关系的法律规范的局面根本改观。为此，加强对医疗法律关系的分析把握。为立法调整作些研究探讨，于理论和实践两方面均有着重要的价值。医疗法律关系，是指医务人员受患者的委托或其他原因，对患者实施诊断、治疗等医疗行为所形成 的法律关系。医疗法律关系可进一步细化为 3类： (1)医疗合同关系，即患者与医疗机构或医务人员之间的合同关系，该关系经由当事人的自由意思而成立。 (2)无因管理关系，即没有法定或约定的义务，管理他人事务的行为。医疗事务的无因管理。是指医疗机构或医务人员在没有约定义务和法定义务情况下，为避免患者的生命健康利益受到损害自愿为患者提供医疗服务的行为。医疗事务无因管理关系。主要是基于以下三种情形： 1)医务人员在医院外。发现患者而加以治疗； 2)对自杀未遂而不愿就医者，予以救治；3)无监护人在场的情况下，医院直接针对无行为 能力的 “ 非急危 ” 患者进行的诊疗行为。 (3)强制医疗关系。在医疗法律关系中最特殊的，就是国家基于医疗的特殊性和对国民生命和身体健康的维护，在法律上赋予医疗机构或医务人员以强制诊疗和患者的强制受诊义务。此为公权力 (power)的行使，医疗机构或医务人员仅为国家的使用人、代理人。该医疗法律关系是存在于国家和患者之间的。这种医疗法律关系可称之为强制医疗关系。以上除强制医疗关系外，医疗法律关系均为平等民事主体间发生的。符合民法所规定法权模型要求的，具有民事权利义务内容的民事法律关系。在以上 3 种法律关系中，最常见的是患 者与医疗机构或医务人员之间的合同关系，下面笔者就医疗合 同法律关系的主体、客体、内容以及医疗合同的法律责任等作一些法理上的探讨。一、医疗合同法律关系的主体医疗合同当事人包括医方和患者方两方主体。在实践中，医患双方可有不同的主体形式。(一 )医方医方指为患者治疗疾病的医疗单位，医疗事业 作者简介 张跃铭 (1972 一 )，男，汉族，河南省信阳市人，硕士，讲师，研究方向是民商法学和医事法学。 teh+86 769-22896317；e-maihzhym916163 com 128 事关患者和社会大众的卫 生安全，为了加强对医疗机构的管理，促进卫生事业的发展，保障公民身体健康，使医疗机构更好地发挥救死扶伤、，防病治病，为广大人民身体健康服务的作用，国务院颁布的医疗机构管理条例，卫生部颁布的医疗机构基本标准 (试行 )及卫生部、国家中医药管理局颁布的医师、中医师个体开业暂行管理办法对医疗单位均加以规定。按照这些规定，医疗单位有医疗机构与个体医师两类。 1医疗机构医疗机构，有医院、妇幼保健院、乡 (镇 )卫生院、门诊部、诊所等。医院有综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院及专科医院。作为合同一方当事人 的一般为医院，诊所则因情况而定，如果其具备法人资格，则以诊所为当事人，如果其不具备法人资格，则此个体医师为当事人。另外，在一些企事业单位，作为员工的一项福利制度，其内部设有医务室 (所 )，甚至可能是医院，这些医疗机构也可对外营业，但不具备独立的法人资格，合同当事人为设立这些医疗机构的企事业单位。 2个体医师个体医师是依照法律规定取得医师资格与执业执照而自己从事医疗业务并进行独立核算的个人开业医师。随着医疗体制改革的深入进行，个体医师会越来越多。当患者前往个体医师处求医并得到治疗时，医方当事人为个体医师。 (二 )患者方一般而言，患者本人即为患者方主体，而不问其是否具有完全民事行为能力，但在实践中，可能出现如下情况： 1昏迷或失去行动能力状态人患者不省人事或意识不清，医疗合同之当事人可因将患者送医者身份的不同而分别如下：第一，夫妻。夫妻一方因对方昏迷，而将其送医的情况下，一般认为夫妻一方系代理患者与医方订立医疗契约。在民法上，代理分为法定代理、委托代理与指定代理。那么，夫妻一方代理患者与医方订立医疗契约的代理应属何种代理呢 ?台湾学者认为，夫妻于日常家务互为代理人，夫妻日常家务代理权的性质，应属于法定代理。 笔者持相同 观点，因为夫妻一方昏迷时，夫妻的另一方与医方签订医疗合同 陈美伶等民法入门 m】台湾月旦出版社有限公司，1998 538 黄丁全医事法 m】，台湾月旦出版社， 1995 140法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )的行为，不可能事先得到昏迷方的授权，也不可能是基于法院或有关单位的指定，只能理解为包含于日常家务范围内的事项。所以夫妻一方代理患者与医方订立医疗合同的代理为法定代理。第二，近亲属。近亲关系，例如父母与成年子女或兄弟姐妹的一方，陷于昏迷状态，而另一方将其送医治疗，通说认为，此时送医的 一方为合同当事人，与医方成立为第三人利益合同，但也有持反对意见的，其见解不一而足。有人认为是近亲与医方的合同，患者不过是医疗给付行为的对象而已；也有人认为近亲的行为属无权代理；还有人认为医方与患者间并无合同关系，而仅成立无因管理关系。 笔者认为。患者近亲属将昏迷患者送往医院的行为可视为表见代理，合同当事人本人仍为患者及医院。因为患者近亲属的行为符合表见代理的所有构成要件。首先，表见代理为代理人无代理权。患者近亲属与患者并不一起生活，不存在日常事务的代理，昏迷患者不可能在昏迷时委托近亲属将其送往医院，因此，患 者近亲属的行为不具有代 理权。其次，表见代理的第二个成立要件是客观上存在使第三人相信表见代理人有代理权的外表现象。患者近亲属将昏迷患者送往医院诊治时使用患者的名字，医方有理由相信患者近亲属与患者一起生活，他将昏迷患者送往医院前己获患者授权。再次，表见代理中相对第三人须为善意且无过失。在疾病诊疗中，医方行为应属善意，当无疑义。最后，表见代理的法律后果由被代理人本人承担。为第三人利益合同中，第三人往往不承担合同义务，而医疗实践中出现上述情形时，治疗费用一般由患者本人承担，所以，这种情况应为表见代理而非为第三人利益 合同。第三，朋友、路人及意外事故当事人。将患者送往医院的有可能是患者的朋友、路人，如果发生意外事故，还可能包括意外事故的当事人，这些人统称为第三人。此时一般认为除第三人有明确表示愿意为患者与医方成立医疗合同的情况外，不宜认为第三人与医方成立医疗合同关系，应认为医方与患者成立医疗合同关系，而第三人与患者则构成无因管理关系。如果是意外事故当事人送患者去医院，笔者认为，仍应认定患者与医院成立医疗合同关系，而患者与意外事故当事人之间，如果是因为另一方的过错导致患者的损害，患者享有向另一方追究侵权损害法律与医学杂志 2007 年第 14卷 (第 2 期 )赔偿的权利。台湾学者王泽鉴持相同见解。 2 无民事行为能力或限制民事行为能力人当患者为婴幼儿或精神病人而丧失或限制民事行为能力时如果由父母或监护人陪同前往医院治疗，父母或监护人与医院方成立医疗合同， treitel 教授认为这种合同是为第三人利益合同根据合同的相对性非合同当事人不享受合同权利，也不承担合同义务。但它并不意味着合同当事人的合同不能间接地影响第三人。在为数不少的专家责任案中，即使专家和服务对象之间没有合同他也要承担侵权责任。 3 社会医疗保险中医疗合同的双方当事人 在社会医疗保险的情形下，作为被保险人的患者，应到保险公司指定的医疗机构进行治疗，此时存在保险公司、医疗机构与患者三方的关系。应认定医疗机构与患者成立医疗合同关系。因为患者有权在保险公司指定的医疗机构中任选其一，并且，只有当患者自己前往该医疗机构求诊时方能成立医疗合同关系。 所以，在医疗保险中，医疗合同当事人仍为医方与患者。保险公司按照与患者之间的保险合同向医疗单位支付医疗费用，但不是医疗合同的当事人。二、医疗合同法律关系的客体法律关系的客体是法律关系主体的权利和义务所指向的共同对象它是联系法律关系主体间 的权利和义务的中介，包括物、行为、智力成果和人身利益。关于合同关系的客体，首先涉及客体与标的关系问题。对此，学者存在两种截然不同的观点。一种观点认为，客体与标的是不同的概念。所谓标的，是指构成合同关系内容的债务人的行为。从债务人的角度讲，即为给付，在德国民法中称为 “ 内容 ” ；而日本民法称为 “ 目的 ” 。合同关系的客体并不同于标的而是指债务人本身。另一种观点认为客体与标的是同一概念，都是指债务人的给付只不过标的使用范围较客体要小。合同关系的客体与标的是很难区分的。因为，法律关系的客体与标的是从不同角度提出的概 念，从静态上研究民事法律关系其构成要素为主体、客体、内容；从动态上研究民事法律关系，其构成要素为主体、标的和内容。因此，就合同关系而言， 129 合同关系的客体与标的也是从不同角度提出的概念，两者在内容上是相同的，都是指合同关系中的权利义务所指向的对象。其次是关于合同关系的客体和内涵，在民法学界也有不同的看法。有人认为，其内涵是物也有人认为其内涵主要不是物，而是行为。笔者认为，如果说物权的客体是物，那么合同债权的客体主要是行为。因为债权人在债务人尚未交付标的物以前，并不能实际占有和支配该标的物，而只 能请求债务人为一定行为，所以合同债权指向的对象主要是债务人的行为而非物。但这是否意味着合同关系的标的绝对不涉及物呢 ?笔者认为，实际情况并非如此。在许多合同关系的客体中，行为与物是密切联系在一起的如买卖关系中的客体是支付买卖标的物的行为运输关系中的客体是安全及时送达标的物的行为只不过因为合同债权人不能直接支配标的物而只能请求债务人履行特定行为。也正是从这个意义上讲我们可以将合同关系的客体限定债务人所应为的行为。医疗合同关系作为合同关系的一种，是患者因其恢复健康、提高生活质量的需要向医方寻求医疗诊治 医患双方在平等、自愿的基础上就患者恢复健康，诊断治疗等要约达成的协议 (包括口头的和约定俗成的方式 )，这种协议的标的就是医疗合同关系的客体，包括： (1)医疗行为。即医务人员对患者疾病的诊断、治疗、预后判断及疗养指导等具有综合性内容的行为。医疗行为的范围十分广泛，疾病的检查、诊断、治疗、手术、麻醉、注射、给药以及处方、病历记录、术后疗养指导中医的望、闻、问、切、针灸、推拿等，均属于医疗行为。在医疗合同中，医方所承担的义务是提供医疗服务，医方履行义务的基本形式，就是完成一定的医疗行为，患者的权利为请求医方为一定 的医疗行为，因此医疗行为构成了医疗合同的客体。 (2)非医疗行为。医方除了对患者进行检查、诊断、治疗等医疗行为外，还向患者提供医疗器材、药品，对住院患者提供住宿、饮食等服务，对一些特殊的患者还要提供营养餐，如糖尿病患者。这些服务对于治疗患者的疾病可能是必不可少的，如对患者的检查就离不开医疗设备，而且现代医学对患者的诊断主要是靠医疗设备，如 x 光机、 b 超机等设备，离开这些设备医师就无从诊断。对患者的治疗也离不 王泽鉴民法学说与判解研究 m(第4 册 )，台湾三民书局， 1990 177 dieter gies en international medical malpractice lawm martinus nijhof publishers 1 994 oj6 王敬毅医疗过失责任研究 a，梁慧星民商法论从第9 卷 c，北京：法律出版社 ,1997 684 13u 开医疗器材和药品，现在我国医院还不是医药分离的情况下更是如此，即使以后实行医药分离，医师的治疗也离不开医疗器材和药品。这些服务虽然不属于医疗行为，但它却是医疗服务所必不可少的，因此也属于医疗合同的客体。 (3)患者方支付医疗费用等行为。 在医疗合同履行中，双方当事人必须密切配合。体现在患者方面，患者应如实陈述病史、病情、按医嘱进行各项检查并按照医师指示接受治疗和服用药物，自觉遵守医方的各项规章制度，给付医疗费用等。医疗费用，包括诊疗、处方、检验、药品、手术、处置、住院等各种费用的总和。患者接受治疗后，不论效果如何 (“ 包疗合同 ” 除外 )，都应给付医疗费用。因此给付医疗费等行为也应属于医疗合同的客体。三、医疗合同法律关系的内容医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可 法律直接规定。 (一 )医方的权利和义 务： 1医方的权利 (1)治疗主导权。在治疗过程中，医师享有诊断权、处方权、处置权等，医师有权询问患者的家族病史、患者个人生活情况，医师有权要求患者做各项检查，有权决定治疗、处置方案。 (2)医疗费用支付请求权。医方提供医疗服务后，有权要求患者方支付相应的医疗费用。 2医方的义务 (1)诊疗义务。诊疗义务是医方所负有的最重要的义务。法国最高法院民事审判庭 1990年 1月 1oet的判决认为， “ 患者与医院之契约，以诊疗为限。 ” 医生在履行治疗义务的过程中应尽可能的减轻病人的痛苦，所以医生还负有使用最简明、迅速以及具有最 佳医疗效果的医疗方式的 义务。对于急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝处置急危患者。同时，医生在治疗时负有自己治疗的义务，即医生应当依照自己的认知对病人的病情进行判断，他人的指示或者影响不构成其免责的理由，如因其轻率地信赖护士等他人的行为而造成对病人的身体上的伤害，视为医生违反了其自己治疗的义务。 (2)说明义务。随着人们对患者自决权的重视，医方的说明义务也越来越受强调。说明义务可以从法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )以下 3个方面进行理解： 1)作为承诺的有效要件的说明义务。从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为 具有合法性，必须取得病人的“ 知情同意 ” 。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明，这是民法意思自治及诚信原则的要求。医生如果不履行此种意义上的说明义务，就会造成病人的承诺(即同意 )无效；医疗行为缺乏患者同意这一违法性阻却要件，就有可能构成伤害行为。 2)作为结果回避的说明义务。这种义务主要包括对疗养方法的指导义务以及转医劝告义务。违反此种义务，构成通常意义上的医疗过失。 3)报告义务。医生作为受任者应对患者负有病情报告义务，该报告义务对于病人而言主要具有减轻其心理压力以及不安情绪的作用。违反该义务，仅可能发生患者的精神上的损害，因此可能发生精神损害赔偿请求权。 (3) 保密义务。保密义务实际上是一种附生的义务，这是因为在医疗行为实施过程中，医生经常会掌握患者的一些隐私，而基于医患之间的忠诚及信赖关系，医生就负有不得揭露所获知的事实的义务，如果违反此项保密义务，使患者身心受到伤害，就应当负民事赔偿责任。但在如下情况下是例外的，即当患者的秘密涉及公共利益时，医生就应当及时向有关部门报告。例如，病人患有艾滋病，根据民法的公序良俗原则医生应向卫生主管机关报告。 (4)忠实的义务。医生要不断 提高专业技术水平，遵守各项规章制度和技术操作规范，对患者和对社会忠实。医方应当保证其提供的医疗服务符合保障患者健康和经济利益的要求，不得超越核准登记的诊疗项目开展诊疗活动：医方应当向患者提供有关医疗服务的真实信息，不得作引人误解的虚假宣传。 (5)制作、保存病历的义务。由于医疗合同的特殊性医师在诊疗疾病时，应对患者疾病诊断、病情变化、诊疗意见、治疗过程和效果、实行特殊处理的方法和时间等作详细的纪录。医院必须建立病案，收诊的患者必须有完整的病历。 (6)其他义务。除了上述义务以外，医方对于病人在医院接受治疗的过 程中，还应对病人及其家属的人身、财产安全提供保护，医生还负有各种证明文件的交付义务、依照特别法和特殊内容的医疗契约 德】克雷斯蒂安 ?冯 ?巴尔着，张新宝译欧洲比较侵权行为法 m】，北京：法律出版社， 2002 572 大阪府臀师舍主编臀瘵裁判 臀瘵 膏隙 m】，成文堂出版社， 1987 14 16法律与医学杂志 2007 年第14 卷 (第 2 期 )所负担的各种义务等。 (二 )患者的权利和义务 1患者的权利 (1)患者享有获得适宜医疗的权利： 1)拟就医的患者拥有得到导医服务以获知有关医疗信息的权利： 2)患者有获得为 治疗其疾病所必需的基本医疗服务的权利； 3)有获得费用节省的医疗服务的权利；4)患者 (尤其是急危患者 )有得到及时医疗服务的权利。 (2)患者享有合理限度的医疗自由权。 1)有权选择提供医疗服务的医疗机构，自主选择医生； 2)除法律、法规另有规定外，有权决定接受或不接受任何一项医疗服务； 3)在不违反法律、法规的范围内，有权出院及转院；4)有权决定其遗体或器官如何使用。如果患者死亡，其近亲属可行使此项权利。 (3)知情及同意权。 1)有权知悉自己所患疾病，包括检查、诊断、治疗、处理及愈后等方面的情况，并有权要求医生做出通俗 易懂的解释； 2)有权知道所有为其提供医疗服务的医疗人员，尤其是负责对其治疗的医生的身份和专业地位； 3)有权知道处方的内容，出院时有权索要处方副本或影印件； 4)有权查阅医疗记录，知悉病历中的信息，在出院时有权复印其医疗记录 (但对一些不宜告知其病情的患者，此项权利得由其家属行使 )； 5)有权拒绝为了教学科研，而不是为了诊疗对其检查或处理； 6)有权在出院前一天接到即将出院的通知，并有权要求由一位主治医师以上的专业人士就出院后的保养问题提供咨询； 7)语言不通的患者有得到译员的权利； 8)有权检查医疗费用，并有权要求医方 逐项做出详细的解释。 (4)人身、财产安全不受损害的权利。 1)有权要求医疗机构提供的医疗服务，符合保障人身、财产安全的要求； 2)因接受医疗服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利。 (5)隐私权。 1)医务人员在治疗过程中获悉的个人隐私，不得向其他医务人员及外界公布； 2)其他患者在一起治疗过程中获悉的他人隐私，也不得泄露。 (6)患者在接受治疗时，享有其人格尊严、民族风俗习惯得到尊重的权利。 (7)患者享有对医疗服务以及保护患者权益工作进行监督的权利： 1)有权检举、控告侵害患者权益的行为和医疗机构及其工作人员 在保护病人权益工作中的违法失职行为； 2)有权对保护患者权益的工 王泽鉴民法债编总论【 m】(第一册 )，三民书局， 1997 31 131 作提出批评、咨询和建议等。 2患者的义务： (1)配合治疗的义务。医疗行为是一种依靠医患双方互动以达到治疗效果的行为。患者和医生处于 “ 协力关系 ” ，患者应配合医生的诊疗行为，因此患者除了按指定的时间到达医院接受治疗外还应如实告知病史、症状，在治疗期间遵守医嘱，按时服药等。严格来讲，这不是一种真正义务，即权利人不得请求履行，违反它也不发生损害赔偿责任，仅使负担该义务的一方 遭受权利减损或丧失的不利益。 (2) 支付医疗费的义务。患者在接受医疗之后，不论结果如何都应当支付医疗费用 (“ 包疗合同 ” 除外 )，医方应当开列明细的清单交给病人，患者应如数缴付 (滥收、错收等情况除外 )。医疗费用的支付时间，如有特别约定的从其约定，如无特别约定的则从习惯，二者都没有时，一般在医疗行为完成时支付。 (3)接受强制治疗的义务。病人如所患之病为严重精神疾病或法定传染病，因对于他人可能构成危害或有传染之虞，为预防起见，有关法律法规均规定有接受强制检查或强制治疗的义务。此外，患者还有签具同意书、遵守医院规定、 费用预支、费用偿还以及损害赔偿或其他约定的义务等。四、医疗合同的法律责任医疗纠纷的民事责任，既包括医方因未履行或不适当履行提供医疗服务的义务，或在提供医疗服务过程中因过错造成患者人身伤害而依法应承担的责任，也包括患者不履行支付医疗费用等而应承担的民事责任。因此，医疗民事责任，就医方而言，包括违约责任和侵权责任；就患者而言，一般只包括违约责任。医疗合同责任，是指医疗合同当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定所应当承担的民事责任。医患双方之间是合同关系，任何一方不履行义务，便构成违约，如患者方拒付医 疗费等，但更多的是医疗机构基于其优势地位不履行或不完全履行合同义务，结果往往导致医疗纠纷的发生。我国民法通则及合同法都规定了相应的违约责任，主要有支付报酬、赔偿损失、继续履行、支付违约金等，其中支付违约金在医疗合同中极少采用。对患者方应当承担的违约责任，我们容易理解，但对于医疗机构造成的医疗事故到底应基于合同追究上述违 132 约责任。还是基于其行为已侵害了就诊方的人身、财产权利而追究侵权责任，世界各国还存在差异。瑞士、德国、法国、意大利、比利时、奥地利等欧洲国家一般认为应承担违约责任；而英、美 、日等国，立法和判例都一致主张医疗机构承担的责任属于违约责任与侵权责任的竞合。在我国，对于医疗机构应承担的责任，也存有不同看法，有学者认为是违约责任 ，也有学者认为是侵权责任 ，还有学者主张是违约责任与侵权责任的竞合 。从理论上说，医患双方既然形成的是合同关系那么医疗机构承担的应当是违约责任。但问题在于，一般合同对于双方当事人的应为行为都作了规定，而医疗合同是一种独特的合同，在合同成立时，双方当事人一般并未对合同内容进行约定，双方权利义务全依法理、法规推定，合同内容应属法律上的默示条款。既然医疗合同中没有约 定医疗机构提供的服务内容、质量，到底怎样才算违反合同约定应当承担违约责任，就会因没有明确的标准而陷入困境；若采用纯粹的违约责任。则可能导致医疗机构基于其特殊地位。随意在合同中约定免责事由。从而损害就诊方合法权益；同时，违约责任以合同的合法成立为前提，如合同尚未成立就谈不上违约，但实际中，医院对危重病人按常规病人的收诊致使尚未收诊而造成不良后果的。此时合同尚未成立。若依违约责任追究恐怕难以实现。基于以上原因。纯粹基于合同的原因追究医疗机构民事责任难以切实维护患者方权利。而应当援引侵权责任，我国合同法第 122 条其实就做出了相应规定。因而可以说。医疗机构承担的是一种违约责任与侵权责任相竞合的责任。笔者认为当事人双方有合同约定的，可基于合同约定追究违约责任，合同没有约定或约定不合法、不全面的，可基于权利的受损追究侵权责任。这也正是医疗合同与其他合同相比较而独具特色之处。无论追究医疗机构的是违约责任。还是侵权责任，其中可能涉及继续履行、赔礼道歉等，但主要还是损害赔偿。从范围而言，损害赔偿应当包括人身损害赔偿、财产损害赔偿以及精神损害赔偿，三者并不互相排斥，可以同时适用，这已为法学界所公认，学者们对此类问题也论述得较 多。下面，笔者仅从实务中医患双方违约情形下的法律与医学杂志 2007年第 14卷 (第 2期 )责任承担谈几点看法。 (一 )医方违约责任的承担医方违约责任的承担方式主要是赔偿损失。继续履行在一定情况下也可适用。支付违约金责任和定金责任要视双方的约定。但实践中医疗合同少见约定违约金和定金责任的。 1赔偿损失。赔偿损失是医方违约责任最主要的形式。医方违反合同义务时，应当对因此给患者方造成的损失予以赔偿。赔偿损失的目的在于补偿患者方所受到的财产损失，因此承担赔偿损失的违约责任取决于患者方是否受到损失以及损失的大小。医方违约应承担的赔偿范围包括直接损失和间接损失。直接损失，是指患者方因医方的违约行为所造成财产的实际减少。如患者病情恶化而延长治疗期限所导致的治疗费用的增加；间接损失。是指可得利益的损失。即在合同得到履行时患者本可以得到的利益由于医方的违约而没有得到从而受到的财产损失。如患者因治病而不能正常工作导致收入的减少。在处理违约的赔偿责任时。应当注意如下两点：一是患者方对于所发生的损失也有过错的。应当按照双方的过错程度大小具体确定医方的赔偿责任；二是间接损失的赔偿。应当是违约方订立合同时已经预见到或应当预见到的，间接损失是否 属于违约方订立合同时应当预见，应根据当事人缔约时的相互关系等具体情况加以确定。 2继续履行。继续履行作为一种违约责任，不同于一般意义上的合同履行，它具有民事责任的强制性。指当事人一方违约时，只要合同有实际履行的可能，他方即可请求人民法院以国家强制力强制违约方继续履行合同。继续履行包括：违约方完全不履行合同时，请求其按合同履行；违约方不完全履行合同时，请求其采取补救措施，使合同得以完全履行，如修理、重作、更换等。通常情况下，由于医疗行为是一种带有人身性质的行为。医师不愿继续为患者医疗的，不得强制其履行义务。但 这并不排除该医师所在的医疗机构委派同样技能的医师继续为患者治疗疾病。对植入患者体内的义肢、义眼、假牙以及其他人工材料等，如出现不符合合同约定的品质要求。患者也有权要求修理、重做或者更换。 邱聪智医疗过失与侵权行为 c】郑玉波民法债篇论文选辑 (中 )台北：五南图书出版公司， 1985， 224 226 王利明、杨立新侵权行为法 m】，北京：法律出版社， 1996 305 张新宝中国侵权行为法 m】，北京：中国社会科学出版社， 1998 421法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )3支付违约金 。违约金，是指当事人一方违约时按照合同约定应当支付给对方一定数额的金钱。违约金作为违约责任的形式，是当事人在合同中事先约定的。如：在医疗合同中，如果患者为了得到某位名医的亲自上门治疗，提前向医方特别约定名医出诊时间和费用并与医方约定违约方应向另一方交付违约金，后来名医因紧急情况去外地，不能履约，此时医方应向患者支付违约金。 (二 )患者方违约责任的承担患者与医疗单位之间。是一方给付医疗费用。另一方提供医疗服务的合同关系。患者既然接受了医疗服务，就有付费的义务。但目前患者不支付或者拖欠医疗费等违约现象很严重，归纳 起来主要有以下几种情形： (1)无主病人和困难病人欠费。医院接收的无主病人日益增多。一些人视医院为慈善机构，把奄奄一息的路边病人送到医院急救，这些病人大都没有真实的地址和姓名。病人救活了，往往是不辞而别；病人死亡又很难追查到其家人。 (2)绿色通道欠费。为了更快更好地救治危重病人，近年来各地先后建立绿色通道，这使许多危重病人重获生命，受到了社会的赞扬。但与此同时，医院也留下许多医疗欠费。其原因是这些被抢救的病人中，有一部分是外来民工、精神病人、老年痴呆症和交通事故伤员等，他们中的绝大部分常常无力支付或不付医疗费 用。 (3)突发事件促成欠费。突发事件指民事纠纷、治安案件、交通事件、食物中毒、地震、水灾等。在发生灾情、疫情和交通事故等重大意外事故时。政府会要求医院不惜一