休克的诊断和治疗.ppt

休克的诊断和治疗 百色市人民医院黄永义 休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍 休克是全身组织低灌注的结果 伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 休克可发生在血压正常的病人 而低血压不一定是休克 碱基缺失或动脉血乳酸明显升高 提示广泛低灌注 应该考虑休克 尿量是生命器官灌注的可靠指征 心动过速 硷缺失明显加重 明显少尿 应考虑休克 一 休克的病理生理 一 氧代谢Hb通过肺循环时 1分子Hb能携带4个氧分子 此时血氧饱和度为100 组织消耗Hb所带的25 氧 静脉回到右心的血氧饱和度 SmvO2 为75 如供氧不能满足组织的需求 首先代偿性心排量下降 组织从Hb增加氧的摄取 同时SmvO2下降 二 无氧代谢与乳酸生成组织缺氧 无氧代谢逐渐严重 乳酸形成乳酸盐 正常值0 5 1 5mmol L 乳酸水平明显升高 伴随SmvO2下降至50 以下 乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标 乳酸酸中毒表现为氧运送不足 氧需求过多 氧利用障碍 二 诊断 一 常用休克诊断标准1 有诱发休克的病因 2 意识异常 3 脉搏细数 超过100次 分或不能触及 4 四肢湿冷 胸骨皮肤指压痕阳性 皮肤花斑 黏膜苍白 紫绀 尿量 30ml 小时或无尿 5 收缩压低于80mmHg 6 脉压差低于20mmHg 7 原有高血压SBP下降30 以上 二 诊断的线索 以失血性休克为例 1 心率和血压心率增快是休克的第一指征 血压 心排出量 血管阻力 则血压不变 但已有低灌注 严重失血可致舒张压消失 Bp60 40mmHg 提示失血超过40 休克指数 心率 收缩压 0 5 0 7 失血性休克如持续超过1 0则预后不良 2 尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标 尿量 1 0ml kg h 提示灌注正常 0 5 1ml kg h 提示灌注减少 0 5ml kg h 提示灌注明显减少 观测尿量应注意两点 早期肾脏对水分重吸收增加 尿量可能不减少 观测尿量至少30分钟 3 体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克 病人站立3分钟后测心率和血压 比卧位的心率加快15次 分以上 血压下降15mmHg以上 则提示容量不足 失血病人如有体位性头晕 黑朦 晕厥 则提示失血严重 4 组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前 故先有组织酸血症 乳酸 4mmol L 硷缺失 4mmol L 提示组织灌注不良 三 诊断休克的经验标准 重病容 意识改变 心率 100次 分 呼吸 22次 分或PaCO2 32mmHg 动脉血硷缺乏 5mmol L或乳酸 4mmol L 尿量 0 5ml kg h 动脉低血压 20分钟 四 休克严重程度的诊断 轻度 非生命器官血流减少 其对缺氧耐受性强 尿量正常或稍下降 意识正常 不伴代谢性酸中毒 中度 心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾 对缺氧耐受性低 表现为少尿 酸中毒 无明显意识障碍 重度 心脑灌注不足 意识障碍 严重少尿 酸中毒 心肌损伤ECG异常 心排量下降 三 治疗 液体复苏的基本原则 可用人工胶体 晶体液 无证据表明某种液体优于其他液体 首选生理盐水 林格液 不宜选葡萄糖 静脉通路要粗 畅 至少两条 输液能流 除心源性休克均需扩容 急性失血者输入1 2L晶体液 30分钟内 并密切观察病人的心律 血压 中心静脉压 动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度 如不能稳定血流动力学状态 则提示失血量超过总血容量的15 20 或有持续出血 一般出血50 100ml即可出现黑便 500 1000ml可致循环障碍 发生眩晕 出汗 心率加快 血压下降 半小时内出血超过1500ml发生休克 四 病例1 一 概况患者 女 70岁 因头晕无力来诊 黑便3天 每天2次 呕吐4次胃内容物 每次量不详 最后一次呕吐咖啡样物 量不详 头晕 无力 出汗来急诊 既往高血压 冠心病和糖尿病 查体 神清贫血貌 血压90 60mmHg 心律140次 分 快房颤律 腹平软 无压痛及反跳痛 肠鸣音活跃 二 处理 1 心电血压监测18 30 P144次 分 BP100 50mmHg 18 40 P162次 分 BP107 58mmHg 2 急查血Rt 血生化 血型 配血3 吸氧4 快速补液 0 9 NS999ml h静点 甲氰咪呱0 4入壶 18 45 P153次 分 BP60 37mmHg 出现冷汗 神志恍惚 皮肤花纹 肢端紫绀 18 50 P155次 分 BP80 47mmHg 呕吐1次 鲜血块300mL 19 00 右锁骨下静脉穿刺置管 CVP 0 快速补液 0 9 NS999ml h 贺斯999ml h 静点泵入 血凝酶 1U入壶 1U肌注 凝血酶 1000U口服 19 10 血Rt WBC12 2 109 L RBC2 16 1012 L Hb60g L PLT105 109 L 19 30 神志不清 全身湿冷 皮肤发花 肢端发绀 P150次 分 BP70 40mmHg 多巴胺200mg 0 9 NS30ml 2ml h 19 40 输血 压积红400ml 20 00 P140次 分 BP90 60mmHg CVP 6cmH2O 三 治疗 升压药的使用 如容量补足或过程中血压持续下降 低水平应考虑使用升压药 以防致命性合并症 尤其对伴有心血管疾病的老年患者特别重要 必须尽快恢复血压 MAP60mmHg SBP90mmHg 避免心脑肾长时间缺血 危及生命 四 出血性休克诊治注意 出血的部位 性质 速度 是否仍在出血 特别注意 神志 血压 心率 皮肤黏膜 指压痕 早配血 动态监测 RBC HCT HB PLT BUN 尿量 比重 动态监测 CVP SmVO2 Lac BE 输血指征 HB 100g L HCT 30 不需输血 HB 70g L HCT 30 则需输血 HB70 100g L 视病情而定 应在80g L 五 病例2 一 概况患者 男 43岁 主诉 发热6天 头痛4天 气促伴神志不清1天 现病史 1个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗 6天前无明显诱因突发寒战 高热 T40 4天前出现头痛伴上腹胀 呕吐2次 咖啡色胃内容物 非喷射状 1天前头痛头晕 神志渐差 全身出现皮疹 伴气促 少尿就诊于我院 二 检查 体格检查 T39 P150次 分 R34次 分 BP80 60mmHg 神志模糊 皮肤散在皮疹 压之褪色 四肢湿冷 颈抵抗阳性 双肺呼吸音粗 散在干 湿罗音 心率156次 分 律齐 无杂音 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾未及 移浊 肠鸣音3次 分 辅助检查 血Rt WBC24 8 109 L N88 HGB150g L PLT178 109 L 血气 PH7 10 PCO270mmHg PO240mmHg SaO258 Lac6mmol L BE 8mmol L 生化 ALB27g L ALT260u L AST220u L T Bil40umol L BUN18mmol L Cr200umol L Na 124mmol L K 3 6mmol L CL 90mmol L Glu14mmol L 胸片 两中下肺斑片状模糊阴影 三 初步诊断 重症肺炎 重症脓毒症 SevereSepsis 脓毒症休克 SepticShock 多脏器功能不全综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS SIRS过程 全身炎症反应综合征 体温明显升高 心律明显加快 呼吸频率明显加快 伴有明显的白细胞升高和中性分类的明显升高 有明显的SIRS且有确切的感染常考虑有脓毒症 有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症 有重度脓毒症 且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓毒症休克 四 脓毒症诊断标准感染 炎症参数 血流动力学参数 器官功能障碍参数 组织灌注参数 1 一般指标已证实或怀疑感染 加以下表现 发热T 380C T 360C 心率 90次 分 呼吸 30次 分 意识状态改变 显著水肿或液体正平衡 20ml kg d 无DM史高血糖 7 7mmol L 2 炎症反应参数WBC 12 109 L WBC 4 109 L WBC正常 但杆状核细胞 10 3 血流动力学参数SBP 90mmHg MAP 70mmHg SBP下降超过40mmHg 4 器官功能障碍参数低氧血症 PaO2 FiO2 300 急性少尿 UO 0 5ml kg h 肌酐增加量 38umol L 凝血异常 INR 1 5 APTT 60s 腹胀无肠鸣音 血小板减少 PLT 100 109 L 总胆红素T Bil 34 2ummol L 5 组织低灌注参数高乳酸血症 3mmol L 血管再充盈时间 2s或皮肤出现花斑 五 MODS的诊断标准 循环系统 SBP 90mmHg 并持续1小时以上或需要药物维持稳定 呼吸系统 PO2 FiO2 200mmHg PCWP 18mmHg 胸片见双肺浸润 肾脏 血清肌酐浓度 177umol L 2mg 100ml 伴有少尿或多尿 肝脏 血清总胆红素 34 2umol L 2mg 100ml 血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病 胃肠道 上消化道出血 24小时出血量 400ml 或不能耐受食物或消化道穿孔 坏死 血液系统 血小板计数 50 109 L或减少25 或出现DIC 代谢 不能提供所需能量 糖耐量降低 需用胰岛素 中枢神经系统 GSW 7分 六 脓毒性休克的早期目标治疗 病人刚到急诊科就立即开始治疗 1 初期6小时治疗目标 CVP 8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h SmVO2 70 2 实现目标的方法 液体复苏晶体 500 1000ml 30分钟 胶体 300 500ml 30分钟 低右 706代血浆1000ml可扩容700 1000ml 贺斯 万纹为中分子羟乙基淀粉 对凝血和肾功能影响减低 5 白蛋白500ml可扩容500ml 如MAP达70mmHg SmVO2 70 HCT 30 输入压积红 如HCT 30 SmVO2 70 加多巴酚丁胺 20ug kg min 如SmVO2仍 70 镇静剂 机械通气 PLT 5000 mm3时 无论出血与否输入血小板 预防应激性溃疡出血 H2R阻滞剂 质子泵抑制剂 七 脓毒症休克的五种治疗 1 早期目标治疗 2 重组活化蛋白C rhAPC 用于高死亡风险者 3 强化胰