贵阳市劳动能力鉴定申请表.xls

贵贵阳阳市市劳劳动动能能力力鉴鉴定定申申请请表表 被被鉴鉴定定人人姓姓名名 联联 系系 电电 话话 申申 请请人人姓姓名名 联联 系系 电电 话话 单单 位位 申申请请鉴鉴定定项项目目 签签字字确确认认 请从以下项目中选择需要申请鉴定的项目进行填写 1 1 因因工工伤伤残残等等级级或或护护理理依依赖赖程程度度的的鉴鉴定定 2 2 停停工工留留薪薪期期确确认认的的鉴鉴定定 3 3 停停工工留留薪薪期期延延长长的的鉴鉴定定 4 4 辅辅助助器器具具配配置置的的鉴鉴定定 5 5 旧旧伤伤复复发发的的鉴鉴定定 6 6 因因病病丧丧失失劳劳动动能能力力程程度度的的鉴鉴定定 7 7 供供养养亲亲属属丧丧失失劳劳动动能能力力程程度度的的鉴鉴定定 8 8 其其他他需需要要委委托托进进行行的的鉴鉴定定 贵贵阳阳市市劳劳动动能能力力鉴鉴定定委委员员会会 制制 被鉴定人 姓 名 性 别 近期一寸相片 年 龄社 保 号 身份证号参加工作时间 是否在职工伤认定书编号 伤害部位或 疾病名称 事故时间 诊 断 时 间 单位地址 邮 编 联系电话 被鉴定人 家庭地址 邮 编 联系电话 申请鉴定主要原因及伤病情况简介 被鉴定人或直系亲属签名 年 月 日 用人单位 或社保经办机构 意见 签章 年 月 日 注注 1 1 应应由由申申请请单单位位或或申申请请人人填填写写的的项项目目不不得得空空项项 因因填填写写错错误误而而引引发发的的相相关关法法律律责责任任 由由填填报报单单位位或或个个人人负负责责 2 2 有有用用人人单单位位的的参参保保人人员员 只只需需盖盖单单位位公公章章及及签签署署意意见见 3 3 以以个个人人身身份份参参保保人人员员只只需需社社保保经经办办机机构构签签章章 以以下下由由贵贵阳阳市市劳劳动动能能力力鉴鉴定定委委员员会会组组织织填填写写 贵阳市 劳动能 力鉴定 委员会 专家鉴 定意见 伤情 稳 停工留薪期 满 级 项护理等级 项 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准 第 条 鉴定专家签名 年 月 日 劳动能 力鉴定 委员会 结 论 经办人 年 月 日 备 注 贵贵阳阳市市劳劳动动能能力力鉴鉴定定须须知知 贵阳市 劳动能 力鉴定 委员会 专家鉴 定意见 伤情 稳 停工留薪期 满 一 申请劳动能力鉴定的用人单位 个人或其近亲属填报此表时 需用蓝 色或黑色钢笔 水性笔填写 要求内容真实 字迹工整 清晰 二 申请鉴定时须提供有效身份证复印件一份 相关医疗资料等 因工申 请鉴定的还须提供工伤认定结论书原件 复印件或职业病防治机构出具的职业 病诊断证明书 诊断结论 以及按要求准备的其他有关资料 三 其他需要委托申请鉴定的需提供有效委托函原件一份 四 鉴定时提供的相关材料由鉴定委员会留存 以后不提供借阅及复印 请提前自备一份保存 五 因工致残或患职业病劳动功能障碍程度分为十个等级 最重的为一级 最轻为十级 六 因病或非因工致残的劳动功能障碍程度分为达到完全丧失劳动能力或 未达到完全丧失劳动能力 七 劳动能力鉴定应客观 公正 劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴 定的医学卫生专家与当事人有利害关系的 应当回避 八 因工并对鉴定结论不服的 可自收到正式结论之日起15天内向贵州省 劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定 省劳动能力鉴定委员会所作出的鉴定为最 终鉴定 九 自劳动能力鉴定结论作出