子宫动脉化疗栓塞术治疗子宫切口妊娠的临床效果分析.doc

子宫动脉化疗栓塞术治疗子宫切口妊娠的临床效果分析【摘要】目的：探讨子宫动脉化疗输注加栓塞术对剖宫产后子宫切口妊娠的应用价值。方法：对2005年6月2010年9月我院妇科确诊的子宫切口妊娠患者50例进行回顾性分析。其中行子宫动脉化疗栓塞35例(A组),2448 h内B超监测下行清宫术。予以MTX肌内注射+米非司酮口服治疗15例(B组)，彩超检查子宫局部血流明显减少、血-HCG100 U/L时行清宫术。结果：患者出血量、血- HCG下降到正常时间及住院时间A组与B组比较差异均有统计学意义(P均0.05);结论：子宫动脉化疗栓塞术治疗子宫切口妊娠安全，有效，不良反应小，值得临床推广应用。 【关键词】 子宫动脉化疗栓塞术;切口妊娠;甲氨喋呤;米非司酮;清宫术ABSTRACT Objective： To evaluate the influence of bilateral uterine artery chemoembolization on the outcomes of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods： Clinical data of 50 patients with CSP that were diagnosed during June 2005 and September 2010 were analyzed retrospectively， of which 35 cases underwent bilateral uterine artery chemoembolization， then within 24-48 hours curettage was performed under B-ultrasonic scanning. The other 15 cases were treated by Methotrexate (intramuscular injection) + Miferiston (oral medication)， curettage was performed when uterine regional flow reduced obviously under B-ultrasound and serum β-HCG was less than 100U/L. Results： The hemorrhage volume was less， length of hospital stay and time for serum β-HCG becoming normal were shorter in the 35 patients that underwent bilateral uterine artery chemoembolization than the other 15 cases ( P all 0.05)，具有可比性。见表1。表1两组患者年龄、孕龄、首次血β-HCG值及孕囊大小比较1.2方法(1)MTX肌内注射+米非司酮口服治疗：一次性肌注MTX 75 mg，同时口服米非司酮25 mg，每日2次，连服5 d。如7 d后血β-HCG 下降50%，可追加1 次MTX肌内注射，总量不超过200 mg。定期复查β-HCG 及B超，当子宫局部无血流或血流明显减少且血β-HCG 定量100 U/L时，在B超监测下行清宫术。(2)子宫动脉栓塞术：术前做碘过敏试验，备血，建立静脉通道，心电监护。常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，将5.0F Cobra导管鞘通过导管鞘引入4.0F导管，于双侧髂内动脉造影，寻找子宫动脉开口，超选择插管至子宫动脉，先分别于双侧子宫动脉内注入MTX各25 mg，再用明胶海绵颗粒(直径12 mm)栓塞子宫动脉主干，造影证实栓塞满意后拔管。术后穿刺点压迫15 min后加压包扎，该侧下肢制动12 h，术后24 h内注意观察双侧足背动脉搏动、皮肤温度、色泽变化。栓塞治疗后2448 h内在B超监测下行清宫术。术后继续复查血β-HCG、B超，至血β-HCG恢复正常且B超检查妊娠部位无残留为止。1.3统计学处理采用SPSS13.0软件处理，计量资料以均数标准差(x-s)表示，分析采用t检验;计数资料分析采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗效果比较A组患者出血量、血β- HCG下降到正常时间及住院时间与B组比较差异有统计学意义(t分别为2.699、3.966、5.816，P均0.05)，见表2。表2两组患者出血量、血β-HCG正常时间及住院时间比较2.2两组患者不良反应发生情况A组发生不良反应7例(20.0%)，其中腹痛、发热各3例(8.6%)，转氨酶(ALT)异常1例(2.9%)，无白细胞下降。B组发生不良反应8例(53.3%)，ALT异常、白细胞下降各4例(26.7%)，无腹痛及发热。化疗栓塞组总不良反应发生率、ALT异常及WBC下降率低于MTX+米非司酮组，有统计学意义(P0.05)。3讨论CSP 是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，切口部位疤痕组织多为无收缩功能的纤维结缔组织，流产或清宫术中血窦难以自行收缩关闭，而导致大出血或子宫破裂，危及患者生命5。甲氨喋呤(MTX)是叶酸拮抗剂，与二氢叶酸还原酶竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，阻碍DNA 的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止. 米非司酮为受体水平抗孕激素药，因其强力的抗孕激素作用被广泛应用于终止妊娠5。它与孕激素受体的结合能力强，与孕酮竞争而占有滋养层和蜕膜上孕激素受体的结合位点，从而阻断了孕酮对子宫内膜蜕膜化的维持，导致蜕膜细胞、间质及腺上皮细胞凋亡。在子宫动脉栓塞术普及以前，MTX配合米非司酮被认为是CSP较理想的治疗方法，但疗程较长，患者难以配合，用药剂量大时有一定的不良反应。且治疗过程中仍有大出血的可能6。随着动脉栓塞技术的完善和普及，子宫动脉化疗栓塞术已逐渐用于治疗子宫切口妊娠并取得了很好的效果7。本组资料中35 例CSP患者采用双侧子宫动脉栓塞术后，疗效显著，并发症少;与MTX 保守治疗相比，血β-HCG 下降至正常时间及住院时间均短，且无发生大出血的危险，无一例患者切除子宫。子宫动脉内灌注MTX 可提高CSP 局部药物浓度，提高杀胚效果;能减少用药剂量从而使肝、肾功能受损，白细胞下降等不良反应发生率相应下降9。子宫动脉栓塞可延长CSP 局部药物作用时间，阻断子宫主要血供，从而导致胚胎缺血缺氧死亡。在栓塞血管尚未再通前行清宫术，术中出血明显减少，可以有效降低清宫术的难度和风险。清宫时机的选择多数学者认为以栓塞术后1周内为宜。值的注意的是，少数患者存在盆腔血管变异，故栓塞时要清楚显示双侧子宫动脉， 以免漏栓和误栓。术后少数患者出现低热、腹痛等不适， 一般不需特殊处理， 多于术后35 d后消失。有个别文献报道子宫动脉栓塞可出现的严重并发症，包括阴道膀胱瘘和内膜萎缩或绝经8，但是本研究未出现以上严重并发症。总之，子宫动脉化疗栓塞治疗子宫切口妊娠有疗效迅速可靠、并发症少、恢复快等优点，极大地减少了出血及切除子宫的风险，也是病情危重的出血患者的应急止血手段，在有条件的医院应提倡作为治疗子宫切口妊娠的首选治疗方法。【参考文献】 1Marium G，Jessica L，Bienstock.Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scarJ.Obstet Gynecol,2008,111(2 pt2)：541-545.2Seow KM， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy： issues in management J. Ultrasound Obst et Gyn,2004,23(3) ：247.3Shweta Bhatt，Hamad Ghazale，Vikram S Dogra.Son-ographic evaluation of ectopic pregnancyJ.Radiol Clin N Am,2007,45：549-560.4Qian Zhaoxia，Li Qunying，Xu Wenying.Uterine artery embolization in induced abortion patients with pregnancy on the uterine neck or incision areaJ.Chin Comput Med Imag,2006,12(3)：200-202.5杨华，杜玉娟，倪克樑，等.米非司酮配伍米索前列腺素抗早孕药物流产的研究现状J.中国计划生育杂志，2008,16(8)：505-507.6温百端， 刘晓. 药物治疗异位妊娠101 例疗效分析J.重庆医学， 2006， 35(11) ： 1022.7郭久，柏张琦.子宫动脉栓塞与甲氨蝶呤治疗子宫切口妊娠的比较研究J. 天津医药，2010,38(5)：429-430.8Cottier JP， Fignon A， Tranquart F， et al.Uterine necrosis after arterial emboliza