积聚临床路径与诊疗方案.doc

积聚（代偿期肝硬化）中医临床路径一、积聚（肝硬化代偿期）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD编码：BNG040）。西医诊断：肝硬化（ICD-10编码：K 74.601）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准；参照全国高等中医药院校教材中医内科学（第七版）进行诊断。（2）西医诊断标准：参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案及2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎防治指南中关于代偿期肝硬化的部分进行诊断。2病期诊断（1）代偿期（2）失代偿期3证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组积聚（代偿期肝硬化）诊疗方案”（见附件）。积聚（代偿期肝硬化）临床常见证候：湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚型（三）治疗方案的选择治疗方案参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组积聚病（代偿期肝硬化）诊疗方案（见附件）。1诊断明确，第一诊断为积聚病（肝硬化）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合积聚(TCD编码：BNG040)和肝硬化（ICD-10编码：K 74.601）的住院患者。2病期诊断属于代偿期；3患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4患者病情适合并接受中医临床治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质检查（3）凝血功能检查（4）甲胎蛋白（5）肝脾影像学检查（B超或CT）2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如病原学筛查（乙肝、丙肝、寄生虫等），自身免疫抗体，遗传学检查以及肝纤维化指标（血清HA、LN、IV-C、P-C、TGF-1、TIMP），电子胃镜、肝组织病理检查等。（八）治疗方法1辨证论治口服中药汤剂或中成药。（1）湿热内阻证 治法：清热利湿，通腑泄下（2）肝脾血瘀证 治法：活血祛瘀，通络软坚（3）肝郁脾虚证 治法：疏肝健脾，行气活血（4）脾虚湿盛证 治法：健脾益气，利湿行水（5）肝肾阴虚证 治法：滋养肝肾，养阴活血（6）脾肾阳虚型 治法：温脾暖肾，行气活血2辨证论治选择中药注射液静脉滴注。3中药外敷疗法：根据需要选择。4其他中医特色疗法：根据病情需要选择红外肝病治疗仪、磁热疗法，中药离子导入、脐火、结肠透析机辅助中药灌肠疗法等。5内科基础治疗：主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。6护理：辨证施护，饮食指导。7并发症的处理： 针对门脉高压症引起的脾功能亢进、血细胞减少等并发症，可对症处理。（九）出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）1病情好转，主要症状如疲乏、纳差、肝区不适、黄疸等明显改善。2肝功能显著好转。3没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等其他系统疾病者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。二、积聚病（代偿期肝硬化）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为积聚（肝硬化） 疾病分期为代偿期患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：14天 实际住院日： 天日期住院第1天住院第23天住院第47天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房 分析检查结果 明确西医诊断 明确中医诊断及证候 评估病情，明确合并症 明确下一步诊疗计划 完成入院检查 完成上级医师查房记录 上级医师查房 分析检查结果 评估中医证候变化情况 评估病情加重或缓解因素 调整诊疗计划 完善治疗方案 评估有无退出路径指征 完成查房记录重点医嘱长期医嘱： 确定护理级别 卧床休息/绝对卧床休息 饮食医嘱 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 护肝治疗 抗肝纤维化治疗 院内制剂 科室协定处方临时医嘱： 血常规、凝血四项 尿常规、大便常规 肝肾功能、血脂、血糖 乙肝两对半 HBV DNA定量（必要时） 肝纤维化指标 AFP HAV、HEV、HCV 自身免疫抗体 上腹部B超 心电图长期医嘱： 一级/二级护理 卧床休息/绝对卧床休息 饮食医嘱 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 护肝治疗 抗肝纤维化治疗 院内制剂 科室协定处方临时医嘱： 继续完善入院检查长期医嘱： 一级/二级护理 卧床休息/绝对卧床休息 饮食医嘱 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 护肝治疗 抗肝纤维化治疗 院内制剂 科室协定处方 中医特色疗法临时医嘱： 复查肝功能等异常检查主要护理工作 护理常规 完成护理记录 护理级别 病情监测 执行相关医嘱 静脉抽血 病情监测 日常生活和心理护理 进行药物宣教 执行相关医嘱 病情监测 日常生活和心理护理 进行疾病宣教 执行相关医嘱病情变异记录 无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12责任护士签名医师签名日期住院第811天住院第12-13天住院第14天主要诊疗工作 上级医师查房 分析检查结果 评估中医证候变化情况 评估加重因素、并发症缓解情况 完善治疗方案 完成查房记录 上级医师查房 完成查房记录 对患者出院评估 通知患者及家属明日出院 完成出院记录 制定随访计划 向患者及家属交代出院后注意事项。 将出院记录交给患者 建立随访关系重点医嘱长期医嘱： 一级/二级护理 卧床休息/绝对卧床休息 饮食医嘱 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 护肝治疗 抗肝纤维化治疗 院内制剂 科室协定处方 中医特色疗法长期医嘱：一级护理/二级护理卧床休息/绝对卧床休息饮食医嘱护肝治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗院内制剂科室协定处方临时医嘱：复查异常检查出院医嘱 出院带药 门诊随诊主要护理工作 病情监测 日常生活和心理护理 进行疾病宣教 执行相关医嘱 病情监测 日常生活和心理护理 进行出院前宣教 执行相关医嘱 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院随访宣教病情变异记录 无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12责任护士签名医师签名附件积聚（代偿期肝硬化）诊疗方案 积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。根据临床表现，积聚属于西医代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化出现腹水者则属于“臌胀”范畴，出现消化道出血者则属于“血证”范畴，出现肝性脑病者则属于“肝厥”范畴等。 一、诊断（一）西医诊断标准：肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。二者必须同时具备，才能诊断。参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案及2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎防治指南中关于代偿期肝硬化的部分进行诊断。1、临床诊断代偿期肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L，胆红素35umol/L，凝血酶原活动度多大于60。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，g-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。 肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。2、病原学诊断（1）乙肝肝硬化 有以下任何一项阳性者，可诊断为乙型血清HBsAg阳性；血清HBVDNA阳性；血清抗-HBcIgM阳性；肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。（2）丙肝肝硬化血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性。（3）其它肝硬化包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。3、组织病理学诊断（1）活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。（2）静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。（二）证候诊断（辨证分型）参照全国高等中医药院校教材中医内科学（第七版）和“国家中医药管理局十一五重点专科协作组积聚（代偿期肝硬化）诊疗方案”。1、湿热内阻证主症：皮目黄染，黄色鲜明；恶心或呕吐；口干苦或口臭；舌苔黄腻。次症：脘闷，或纳呆，或腹胀；小便黄赤；大便秘结或粘滞不畅；胁肋灼痛。脉弦滑或滑数。凡具备主症之，或其余主症中2项加次症1项，脉象基本符合，可定为本证。2、肝脾血瘀证主症：胁痛如刺，痛处不移；朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛细血管扩张；胁下积块；舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。次症：胁肋久痛；面色晦暗。凡具备主症中任1项或次症2项，可定为本证。3、肝郁脾虚证主症：胁肋胀痛或窜痛；急躁易怒，喜太息；口干口苦，或咽部有异物感。次症：纳差或食后胃脘胀满；便溏；腹胀；嗳气；乳房胀痛或结块。舌质淡红，苔薄白或薄黄。凡具备主症2项（其中第1项必备），加上次症2项，舌脉基本符合，可定为本证。4、脾虚湿盛证主症：纳差或食后胃脘胀满；便溏或粘滞不畅；腹胀；气短，乏力；舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。次症：恶心或呕吐；自汗；口淡不欲饮；面色萎黄。脉沉细或细弱。凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。5、肝肾阴虚证主症：腰痛或腰酸腿软；眼干涩；五心烦热或低烧；舌红少苔。次症：耳鸣、耳聋；头晕、眼花；大便干结；小便短赤；胁肋隐痛，劳累加重；口干咽燥。脉细或细数。凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。6、脾肾阳虚型主症：脾虚湿盛证部分证候或五更泻；肾虚部分证候（腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋等）；形寒肢冷。次症：小便清长或夜尿频数；舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。凡具备主症3项或主症、加次症1项，脉象基本符合，可定为本证。二、治疗方案（一）中医调养1、畅情志2、慎起居3、调饮食4、辩证施护（二）中医治疗1、辩证治疗湿热内阻证治法：清热利湿，通腑泄下方药：龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩10g，黄连5g，知母10g，厚朴15g，枳实15g，陈皮10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，茵陈蒿（后下）30g，栀子10g，大黄（后下）10g，甘草6g等。如肝胆实火较盛者，可去猪苓、泽泻、厚朴等伤阴之品，加强泄火之力；风火上炎症见头痛、目赤者，加菊花、桑叶等以清肝散风。肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，通络软坚方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡10g、当归10g、桃仁10g、五灵脂10g、炙山甲10g、地鳖虫10g，丹参20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白术15g等。气虚甚者，宜重用黄芪、白术益气活血，并酌加枳实、香附等行气活血；胁下硬块者，加牡蛎、鳖甲等柔肝软坚；脾大明显者加服鳖甲煎丸；胁肋疼痛者，加玄胡、蒲黄等活血止痛；有皮下出血者，加侧柏叶、旱莲草等养阴止血。肝郁脾虚证治法：疏肝健脾，行气活血方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g，枳实15g，白芍15g，香附10g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，党参20g等。 脾虚较甚，乏力、便溏明显者，可酌加生薏米、黄芪、党参健脾益气；用于食欲不振、胃脘胀闷者，尚可配用木香、砂仁等；胁肋胀痛者，加青皮、佛手行气舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加栀子、黄芩清泄肝火。脾虚湿盛证治法：健脾益气，利湿行水方药：胃苓汤加减。茯苓15g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g，桂枝10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g 甘草10g等。若气虚较重者，重用黄芪、白术各4060g；水湿壅盛出现肿胀者，加大腹皮、桑白皮以行气利水；夹杂表证者，可加苏叶以解表宣肺；并肾阳不足腰腿酸软者，桂枝易肉桂，或加附子温补肾阳；胃脘胀闷者，加川楝子、莱菔子、沉香末；纳差者，加内金、麦芽等健脾消食。肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，养阴活血方药：一贯煎加减。北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地黄15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。阴虚肝旺，头晕目眩者，加石决明、天麻等；虚烦眠差者，加酸枣仁、知母；大便干燥，加瓜蒌仁、麻仁；津伤渴甚者，加知母、天花粉；低热者选用知母、生地；精血不足双目干涩者选用枸杞子、熟地等养肝明目。脾肾阳虚型治法：温脾暖肾，行气活血方药：附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子（先煎）10g，干姜10g，党参15g，白术15g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，甘草5g等。纳呆腹胀，食后尤甚者可加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆健脾化湿；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿软，阳痿者可酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅等；小便清长，夜尿多者，加乌药、益智仁；五更泻者，可酌伍四神丸。2、中成药治疗 保肝降酶：五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂； 利胆退黄：茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液； 活血化瘀抗肝纤维化肝硬化：丹参制剂、大黄蛰虫丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等；3、中医外治法 中药穴位敷贴疗法：应用有活血止痛，化瘀消癥功效的中药制剂外敷肝经，适用于积聚胁痛明显的患者。 肝病治疗仪：应用生物信息反馈技术发出与人体心率同步的脉动红外线，在肝脏体表投影区，即右胁-足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所，进行施灸，激发脏腑经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。有效改善肝脏微循环，抗肝纤维化。 中药离子导入磁热疗法：采用丹参等具有疏肝理气、活血化瘀止痛作用中药浓缩煎剂通过低频脉冲信号在相关的穴位（肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等）导入，作用于脏腑深部。可改善肝脏血流变化和肝细胞功能，具有抗肝纤维化肝硬化作用。 结肠透析机辅助中药灌肠疗法：将具有通腑泄下、活血解毒作用的中