依法执情况自查报告.doc

依法执业情况自查报告 根据市卫生局关于规范乡村医疗卫生机构执业行为专项检查的实施方案的要求，近期，我中心卫生监督协管科有关人员对本单位及辖区卫生所依法执情况进行自查，现将自查结果汇报如下:1、 规范执业，规范行医情况尚好严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度。我中心的医疗机构执业许可证在有效期内，中心按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。临床、医技人员33人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保了医疗安全;还加强工作人员个人防护措施，配备防护服衣等用品;并且对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。2010年，我中心由原专科医院转型后，部分执业医师的注册地点未变更。目前正在联系变更事宜。中心辖区内15个村卫生所医疗机构执业许可证在有效期内，34名取得乡村医生资格的医务人员，按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。但XX村卫生所执业地点与其注册地点不符，已要求其与市局医政股、农卫股联系变更事宜。2、 公共卫生服务资格基本齐全我中心和13个村的卫生所均取得预防接种门诊证书，相关人员取得预防接种人员资格证，我中心有完善的工作制度与工作流程、注意事项，并将公示内容上墙。疫苗储运全程冷链运转，冷链设备温度及有关记录符合要求。使用一次性自毁型注射器，做到一人一针，保证接种安全。根据上级部门检查，我中心缺冰箱内温度计，已联系购买。13个村的卫生所能按上级部门要求进行预防接种工作，但存在无专用冰箱、冰箱内温度计、工作制度与工作流程、注意事项、公示内容未上墙的缺陷。3、 夯实妇幼保健工作基础，突出抓好医院感染管理工作我中心医务人员能按照医院感染管理办法等法律法规及规章制度，执行无菌技术操作规范或流程，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具做到一人一针一管或一用一灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定；一次性使用医疗用品证件齐全、储存符合要求；一次性使用的医疗器械、器具不重复使用。化学消毒剂的使用方法正确，重复使用的诊疗器械、器具和物品要集中回收进行清洗、消毒、灭菌处理。医务人员能按照医务人员手卫生规范的要求洗手，配备并使用快速手消毒剂，根据需要配备个人防护用品，有锐器伤管理方案及报告制度。加强病房管理，杜绝交叉感染和儿童意外事件发生。加强妇女病普查普治工作管理。普查普治场所符合诊室设置标准，设备器械清洁无菌，严格执行普查普治各项操作规程，坚决执行一人一巾一器械。为加强医疗废物的管理和处置，认真落实市卫生局“关于进一步加强全市医疗废物管理和集中处置工作的通知”的各项要求，我中心已于去年与市医疗废物集中处置中心签订协议，按照医疗废物管理条例的规定规范执行。但存在登记内容欠进一步规范，医疗废物收集、存放分类不明确的缺陷，现职能科室已向市人民医院感染管理科取经学习，完善各项管理项目，后勤科已动工修建规范的医疗废物暂存处，很快将投入使用。各村卫生室医疗废物均采取自行收集与焚烧的粗放式管理，存在极大的安全隐患，希引起市局领导的关注，尽快出台办法解决。我中心转型社区卫生服务中心后，从未参加过上级组织的医院感染管理培训，对医院感染管理的知识缺乏，造成医院感染管理工作不力，恳请上级组织有关培训，强化我中心与村卫生所的医院感染管理意识和工作。大部分村卫生室能要按照山西省行政村卫生室改革方案中的科室设置要求将诊断防保、治疗、药房三室分开，开展静脉输液业务的增设留观室。XX村、XX村、XX社、XX村卫生所使用面积不够，三室不能分开，XX村、XX村、XX卫生所经实地考察指导，现已建议重新规划三室设置。各村卫生室不同程度存在消毒设施不完善、抢救物品配备不全、抢救流程不熟悉的情况。已要求其配齐相关设施、药品，掌握抢救流程，确保医疗安全。4、不良事件监测报告及双向转诊工作有待加强我中心能按照药品不良反应报告和监测管理办法、医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）的规定，进行报告。首诊负责制和双向转诊登记和转诊记录正在进一步完善。应急管理制度健全，能按时上报医疗安全群体事件。5、基本药物制度需进一步强化我中心用药目录严格按照国家基本药物目录及山西省补充药物目录进行网上集中采购、统一配送，村卫生室能按照国家基本药物目录向中心申请代购。由于部分药品不能及时配送到位，影响业务正常运行的情况，个别卫生所存在购入非基药的现象，已责令其下架处理。我中心在候诊大厅设置电子显示屏公示基本药物的名称、剂型、规格、价格等相关信息。村卫生室在醒目位置也对使用的基本药物进行公示，但存在公示项目不全的情况。我中心和村卫生室采取了必要的控温、防潮、避光、通风、防虫、防鼠、防污染等措施，药品的存放基本符合药品说明书标明的条件。我中心配备有执业药师负责处方的审核、药品调配和使用工作。 经过此次依法执业情况自查，我中心能遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业标准，进一步完善了医疗服务水平和管理