潍坊帕金森病治疗PPT课件.ppt

帕金森病治疗指南 刘艺鸣2010年11月20日 解读 1 病例分析 女性 43岁 护士 患者05年8月发现右侧上肢静止性震颤 不影响工作 未作治疗 06年2月出现右上肢活动不灵 影响工作 在泰安某医院诊断为PD 服安坦效果可 半年后因口干改服美多巴 每天三次 每次一片 症状控制较好 07年2月 病人自觉症状有加重 波及同侧下肢 行走右腿拖曳 自行将美多巴改为每天4 5片 出现身体晃动 07年9月到某医院行细胞刀手术 手术后震颤消失 一周后震颤再次出现 07年10月病人来我院就诊 此时病人行走困难 左侧肢体亦有活动不灵活 抑郁状态 2 该病人的治疗方案是否合理 需如何处理 3 病例特点 1 年轻女性 以静止性震颤为首发症状2 多巴胺制剂添加的速度3 病程两年接受毁损手术治疗 4 帕金森病治疗指南 1 中华医学会神经病学分会原发性PD治疗的建议 1998年 中华神经科杂志 1999 32 237 2382 中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组帕金森病治疗指南中华神经科杂志 2006 39 409 4523 中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组中国帕金森病治疗指南 第二版 中华神经科杂志 2009 39 352 355 5 帕金森病的治疗 药物治疗手术治疗康复训练心理疏导与治疗护理 6 药物治疗 7 帕金森病药物治疗 治疗目标 有效改善症状 提高生活质量用药原则 剂量滴定最小剂量达到满意效果避免突然撤药尽量避免或减少药物的副作用和并发症个体化原则 8 一 保护性治疗 1 目的 延缓疾病的发展 改善患者的症状2 原则 PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3 药物 单胺氧化酶B型 MAO B 抑制剂多巴胺受体 DR 激动剂大剂量辅酶Q10神经保护作用需进一步证实 9 二 症状性治疗 一 早期PD治疗 Hoehn Yahr 级 何时开始用药 10 抗帕金森病的药物 一 抗胆碱能的药物 如安坦二 促进多巴胺分泌 金刚烷胺三 复方左旋多巴 美多巴 息宁控释片四 多巴胺受体激动剂 普拉克索 森福罗 吡贝地尔缓释剂 泰舒达 溴隐亭五 MAO B抑制剂 Rasagiline Selegiline司吉宁六 COMT抑制剂 entacapone珂丹 11 首选药物原则 65岁患者或有认知障碍 复方左旋多巴 复方左旋多巴 COMT抑制剂 65岁患者且无认知障碍 非麦角类DR激动剂 金刚烷胺和 或安坦 用于震颤为主的患者 DR激动剂或MAO BI 复方L dopa或加COMT抑制剂 手术治疗 MAO BI或加VitE 复方左旋多巴 早期PD治疗策略 复方左旋多巴 COMT抑制剂 12 NICE指南 早期帕金森氏病 对早期帕金森氏病的治疗目前并没有统一的首选药物药物的选择主要依据以下两点 患者的临床特点及生活习惯患者的意愿 LoE LackofevidenceNICE NationalInstituteforClinicalExcellence 2006 13 美多芭 苄丝肼左旋多巴50 200 标准片息宁 卡比多巴左旋多巴50 200 控释片初始62 5 125mg 2 3次 d 逐渐增加到适宜剂量后维持 餐前1h或餐后1 5h服用 活动性消化道溃疡慎用 狭角型青光眼 精神病患者禁用 复方左旋多巴制剂 14 DA受体激动剂 地位 DR激动剂为首选药物 尤其对于早期年轻患者 理由 长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生 脉冲 样刺激 从而预防或减少运动并发症的发生 应用原则 激动剂均应从小剂量开始 渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止 15 DA受体激动剂 副作用与复方左旋多巴相似症状波动与异动症发生率低体位性低血压与精神症状发生率高麦角类 心脏瓣膜病 肺胸膜纤维化 16 DA受体激动剂 麦角类溴隐亭 初始剂量0 625mg 1次 d 每隔5d增加0 625mg 分次服用 有效剂量3 75 15mg d 3次 d 17 DA受体激动剂 非麦角类 吡贝地尔缓释剂 piribedil 泰舒达 第一周50mg d或25mg每日2次 第二周50mg每日2次 有效剂量150mg d 分3次服用 最大剂量250mg d 18 DA受体激动剂 非麦角类普拉克索 pramipexole 森福罗 初始剂量0 125mg 3次 d 易产生副作用患者减少为1 2次 d 每周增加0 125mg 3次 d 有效剂量0 5 0 75mg 3次 d 最大剂量4 5mg d 19 非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较 与吡贝地尔相比 普拉克索除了特异性作用于多巴胺D2 D3受体外 对肾上腺素及5 HT几乎没有作用 减少了临床不良反应的发生 临床应用更安全有效 20 非麦角类多巴胺受体激动剂药代动力学比较 DopaminereceptoragonistinthetherapyofParkinson sDiseaseJNeuralTransm 2004 111 1375 1446 ND Nodata 生物利用度最高 药物有效性高血浆蛋白结合率最低 减少与血浆蛋白结合 可增加游离血药浓度 药物活性高不经肝脏代谢 以原形从肾脏排泄 减少肝脏负担 减少与其他经肝脏代谢药物相互作用 安全性更高从药代动力学数据可以看出 普拉克索是最好的非麦角类多巴胺受体激动剂 90 肾 90 15 20 21 普拉克索 优越的药代动力学参数 口服吸收迅速完全 绝对生物利用度 90 血浆蛋白结合度很低减少与和血浆蛋白结合或影响结合的药物间相互作用肝脏代谢很有限 和CYP450系统没有相互作用与其他和CYP450有作用的药物间不存在相互作用 22 DA受体激动剂 常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较 23 MAO B抑制剂 胃溃疡者慎用禁与5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 合用 24 COMT抑制剂 恩托卡朋 entacapone 珂丹 每次100 200mg 与复方左旋多巴制剂同时服用 单用无效 可少于复方左旋多巴制剂服用次数托卡朋 tolcapone 每次100mg 3次 d 最大剂量600mg d 每天第1次与复方L dopa制剂同时服用 之后间隔6h服用 可单独服用 因肝脏的毒性作用已很少用了 25 COMT抑制剂 副作用 腹泻 头痛 多汗 口干 丙氨酸氨基转移酶升高 腹痛 尿色变黄等 托卡朋可能导致肝功能损害 用药前3月须严密监测肝功能 26 二 中期PD治疗 Hoehn Yahr 级 早期阶段首选DR激动剂 司来吉兰或金刚烷胺 抗胆碱能药治疗 加用复方左旋多巴早期阶段首选低剂量复方左旋多巴增加复方左旋多巴剂量或加用DR激动剂 司来吉兰 金刚烷胺 COMT抑制剂 27 三 晚期帕金森病 Hoehn Yahr 级 的治疗改善运动症状治疗运动并发症治疗非运动症状 28 PD晚期主要运动并发症 症状波动 剂末现象 开 关 现象异动症 运动障碍 剂峰异动症 双相异动症 肌张力障碍 29 运动并发症的发生机制 多巴胺受体非生理性 脉冲样 刺激过去关注最多的是多巴胺血浆浓度 脉冲样 波动中的剂峰近年发现运动并发症的发生与其反复出现的 谷底 trough 有关 30 应用L Dopa引起多巴胺受体的脉冲刺激 Activated Unactivated Normal Dopaminereceptorstate PD untreated ConventionalL dopa Deeptroughsinplasmalevodopalevelscanleadtopulsatilestimulationofthedopaminereceptors which inturn mayresultinwearing offanddyskinesia 31 2020 1 8 32 对策 Avoidingpulsatilestimulationofthedopaminereceptors持续的多巴胺能刺激 CDS 概念实用性强 效果佳的方法为选用多巴胺受体激动剂首选DR激动剂 尤其初期年轻患者 欧美治疗指南首选 中国推荐首选 33 推荐的一线治疗药物选择 与下列指南一致 TheAmericanAcademyofNeurologyClinical practiseguidelineTheMovementDisorderSocietyEvidencebasedrecommendationforPDtherapy Starttherapywithanon ergotdopamineagonistbecauseofthelowriskofmotorcomplicationsduringthefirst5treatmentyears 循证医学推荐 N N Neurology199343 1296 7 MiasakiJM Neurology200258 11 17GoetzCG MovementDisorder2002 17 Suppl4 S1 166 GoetzCG MovementDisorder200520 523 39 nopatientpreference 70yearsold cognitiveabilityintact NuttJG NEJM2005 333 10 1021 27 34 多巴胺受体激动剂与左旋多巴的联合治疗 帕金森病治疗的科学与临床基础2009 对于中晚期的帕金森病 多巴胺受体激动剂与左旋多巴的联合治疗显示了优异的疗效 OlanowetalNeurology72 suppl4 May262009 35 运动并发症治疗 剂末现象的处理 1 增加服药次数2 标准片改控释片 剂量增加20 30 延长L dopa作用3 加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂 舒达 普拉克索4 加用COMTI类药物恩他卡朋 托卡朋5 加用MAO B抑制剂雷沙吉兰 司来吉兰6 饭前1h或饭后1 5h服用L dopa制剂 吸收好7 DBS STN 36 运动并发症治疗 异动症的处理 剂峰异动症 在左旋多巴剂峰效应期出现减少每次复方左旋多巴剂量减少左旋多巴剂量 单药治疗时 加用DR激动剂或COMT抑制剂加用金刚烷胺改复方左旋多巴控释片为标准片 避免控释片的累积作用 37 异动症的处理 双相异动症 在左旋多巴剂初和剂末出现改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂加用长半衰期DR激动剂 延长L dopa血浆清除半衰期COMT抑制剂微泵持续输注DR激动剂或L dopa甲酯 乙酯腺苷A2A受体拮抗剂 临床试验中 运动并发症治疗 38 运动并发症治疗 开 关 现象的处理 口服多巴胺受体激动剂微泵持续输注L dopa甲酯 乙酯或多巴胺受体激动剂 39 运动并发症治疗 肌张力不全 早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片 40 姿势步态障碍的治疗 变换体位 转身 起身 弯腰等 时易发生 PD摔脚最常见原因无有效治疗 可尝试 调整药物 偶尔有效 主动调整身体重心 踏步走 听口令 听音乐 打节拍 跨越物体 真实 假想 助行器 轮椅 41 非运动症状Nonmotorcomplications 一 感觉障碍 嗅觉障碍 疼痛二 睡眠障碍 入睡困难 维持困难 不宁腿综合征三 神经精神障碍抑郁 焦虑和淡漠认知功能障碍 MCI 痴呆幻觉及其他精神症状四 自主神经功能障碍交感神经受损的症状 直立性低血压 少汗副交感神经受损症状 便秘 尿潴留 阳痿 42 多巴胺能治疗有效的症状 精神神经症状 抑郁 焦虑 情感淡漠 快感缺失 关 期惊恐发作自主神经功能障碍 尿急 夜尿 性功能障碍 流涎 便秘 睡眠障碍 不宁腿综合症 REM睡眠期行为障碍感觉障碍 症状波动相关的疼痛 与PD相关的原发性疼痛疲劳非运动症状波动 43 精神神经症状 幻觉 妄想 冲动控制障碍自主神经功能障碍 直立行低血压 恶心睡眠障碍 日间过度嗜睡 睡眠呼吸暂停 睡眠发作 多巴胺能治疗加重的症状 44 ImpulseControlDisorders Impulsecontroldisorders ICDs characterizedbyafailuretoresisttoanimpulseortemptationtoperformanactthatmaybeharmfultothepersonortoothers Theyincludepathologicgambling kleptomania pyromania trichotillomania intermittentexplosivedisorder hypersexuality pounding compulsiveshoppingandcompulsiveeating ICDsarepresentinabout8 8 ofPDpatients PedroEmilioBermejo CristinaRuiz Huete Zonisamide 唑尼沙胺 inmanagingimpulsecontroldisordersinParkinson sdiseaseNeurol 2010 257 1682 1685 45 Barone P inprep HAM D17 1 05mg d 3 15mg d 50mg d 普拉克索与舍曲林治疗PD病人抑郁症状 普拉克索 舍曲林 46 ManagementofPsychosisinPD 1Eliminatemultiplemedications2ReduceantiparkinsondrugsStopdrugsassociatedwithahighriskofpsychosisandlessefficacyanticholinergics amantadine MAO Binhibitor droxidopaStopdopamineagonistsandthenL dopa3Mianserinhydrochloride4Antipsychotics5ModifiedelectroconvulsivetherapyKen ichiFujimotoManagementofnon motorcomplicationsinParkinson sdiseaseJNeurol 2009 256 Suppl3 S299 S305 47 自主神经功能障碍的治疗 最常见的自主神经功能障碍 便秘 泌尿障碍 直立性低血压 48 自主神经功能障碍的治疗 便秘 增加饮水量 高纤维食物 大部分PD有效 停用抗胆碱能药 药物 乳果糖 龙荟丸 大黄片 番泻叶 49 自主神经功能障碍的治疗 直立性低血压 增加盐 水摄入 睡眠时抬高头位 穿弹力袜 不要从卧位快速起来 受体激动剂 盐酸米多君 Midodrine 管通 避免食物 高温 用力等降血压因素 50 Orthostatichypotension Medication Midodrinehydrocholoride ameziniummetilsulfate anddroxydopaLeg holdingexercise 51 睡眠障碍的治疗 睡眠障碍主要包括 失眠 不宁腿综合征 RLS 普拉克索 周期性肢体运动病 PLMS 52